肺炎、胸膜炎

肺炎/胸膜炎护理常规 护理问/关键点 1.发热 2.咳嗽咳痰 3.胸痛 4.咯血 5.感染性休克 6.呼吸困难 7.教育需求 初始评估 1. 现病史 1.1 意识、生命体征、血糖、疼痛 1.2 病因：感染、理化因素、免疫损伤、过敏等。 1.3 病程与治疗经过：出现咳嗽，咳痰，胸痛的时间，是否有误吸，是否使用过抗生素、激素、免疫抑制剂等。 2. 专科情况：脉氧、咳嗽咳痰情况，痰的颜色、性状和量；有无咯血、胸痛，胸痛的程度，疼痛评分、持续时间和伴随症状等。 3. 食物、药物过敏史 4. 既往史：有无间质性肺炎、慢性肺炎等 5. 饮食、营养及排泄 6. 心理状况、家庭支持情况及睡眠情况 7. 活动能力与皮肤情况 8. 安全因素：是否存在意外跌倒及坠床；皮肤压疮的危险 9. 辅助检查：血常规、肾功能、电解质等 持续评估 1．意识、生命体征、血糖 2．饮食、营养及排泄 3．心理、患者对疾病的认知情况：有无紧张 焦虑等心理反应 4．专科病情及主要症状 4.1脉氧 4.2咳嗽咳痰：能否有效咳嗽咳痰，掌握方法，痰量是否减少，痰的颜色有无改变。 4.3呼吸困难的改善情况:有无情痛苦、鼻翼煽动、张开呼吸或点头呼吸；呼吸频率，深度和节律，有无“三凹征”。 4.4胸痛：胸痛的范围、有无牵涉痛，有无随呼吸或咳嗽加剧，使用止痛药的疗效，胸痛有无缓解，疼痛评分有无下降。 4.5发热：观察发热热型、伴随症状及皮肤的状况。 4.6 咯血：痰血量有无减少或增多。 5．并发症：感染性休克、脓胸、肺脓肿 6．辅助检查：血常规、血生化、血培养、痰培养、胸片、心电图、胸部CT，纤支镜等 7．用药情况：抗生素的用药效果及不良反应 干预措施 1．体位与活动：急性期卧床休息，胸痛明显时可取患侧卧位。恢复期可逐渐增加活动量。 2．营养、饮食：高热量、高蛋白质、高维生素的清淡易消化的食物，多饮水，1000ml-2000ml/天。 3．心理支持：使患者情绪稳定，配合治疗护理。 4．专科护理： 4.1发热护理：细菌性肺炎常有寒战、高热，体温常在数小时内上升至39-40度，呈稽留热。降温原则物理降温为首选措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱。（详见发热护理常规） 4.2呼吸道管理 4.2.1 有缺氧症状的患者予中等浓度氧疗3-5L/分，并观察脉氧及呼吸困难改善情况，做好吸氧护理，鼻腔粘膜观察。 4.2.2 定时开窗通风，戒烟，鼓励和协助患者有效咳嗽、排痰，评估患者是否掌握有效咳嗽排痰的方法，（见咳嗽咳痰症状护理常规）。痰液粘稠者给于雾化吸入，按医嘱予化痰药，如沐舒坦、维可莱等，加强翻身、扣肺。剧烈刺激性干咳者，可遵医嘱给予止咳药。 4.3．胸痛护理 4.3.1胸痛患者取患侧卧位以减轻疼痛。 4.3.2做好疼痛评分，根据患者胸痛的不同程度按医嘱给予不同止痛药，用药30分钟后观 察用药效果。 4.4．咯血的护理 见大咯血护理常规。 4.5．常规检查的护理 4.5.1正确留取痰液，包括痰培养、脱落细胞学检查及抗酸染色等（应留取晨起第一口痰，先漱口，再用力咳出气管深处痰液）。 4.5.2正确抽取血培养、协助做好胸片，胸部CT和肺功能的检查。 4.5.3协助医生胸穿，做好胸穿的护理：见胸腔穿刺护理常规。 4.5.4纤维支气管镜的护理：检查前禁食禁水4小时，有假牙取下，准备1块干毛巾和辅助检查片，如胸片、CT片及病历，需要药物一同带入内窥镜室，有高血压者服用降压药，检查后嘱患者减少说话，禁食禁水2小时，2小时后饮水无呛咳方可进食，术中做活检的患者观察有无气胸、活动性出血迹象，有无胸闷气促，咽喉疼痛等症状。 5.并发症的观察与护理： 5.1感染性休克的护理 5.1.1观察精神和意识状态、生命体征的监测、脉氧并做好。 5.1.2体位：患者取仰卧位，抬高头胸20度，抬高下肢30度。皮肤粘膜：有无紫绀，肢端湿冷，给予高流量吸氧。 5.1.3补充血容量：建立两条静脉通路，按医嘱补液。观察尿量及出入量。 5.1.4 实验室检查：血气分析、血常规、肾功能、血培养的情况等。 5.1.5 用药护理：血管活性药物如多巴胺等，防外溢，监测血压，根据血压进行的调节。抗生素的联合使用，观察药物疗效和副作用。 5.2肺脓肿 （见相关护理常规）。 5.3脓胸 （见相关护理常规）。 教育 1．活动 1.1平时多参加体育锻炼，注意劳逸结合，增强体质和免疫力。 1.2慢性病，长期卧床，年老体弱者，应经常翻身拍背，咳出痰液，及时就诊。 2．饮食 高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多进食。 3．心理护理 予心理支持，向患者解释疾病的过程。 4．避免受凉、吸烟、酗酒，淋雨，尤其是慢支、支气管扩张和免疫功能低下者。天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所 5．必要时注射流感疫苗或肺炎疫苗。 6．指导患者遵医嘱按时服药，药物的作用及副作用。 7．定期随访。