食管癌诊断

ICs 11.020 C05 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准 Ws 337- 2ˉ011 食 管 癌 诊 ¤)iagnosis criteria For esophageaI cancer 2011-08-12∷ 犭之刁肓 中华人民共和国卫生部 发 布 2012-o2-o1 实施 Ws 337- 2ˉ011 前 言 本第 4幸、第 5幸、第 6△、笫 7幸、第 8幸为强制性 ,其余为淮荐桂。 本标准按照 GB/T1.1—⒛09给出的规则起草。 本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。 本标准由中华人民共和国卫生部批准。 本标准起草单位g中国医学科学院肿瘤医院、北京大学肿瘤医院、河北医科大学第四医院、河南省肿 瘤医院、山西省肿瘤医院、郑州大学肿瘤中心、上海市胸科医院、复旦大学中山医院、中山大学肿瘤防治 中心、天津市肿瘤医院、山东省肿瘤医院、四川省肿瘤医院、福建省肿瘤医院、第四军医大学唐都医院、新 狂维吾尔 自治区肿瘤医院。 本标准主要起草人 :赫捷、周纯武、王绿化、王贲齐、吕宁、牟巨伟、陈克能、平育敏、陈明溜、冯守山、 樊青9、方文涛、王群、戎铁华、于振涛、杨瑞森、韩泳涛、柳硕岩、程庆书、张国庆。 Ws 337- 2ˉ011 食 管 癌 诊 断 1 范围 本标准规定了食管癌的诊断流程、诊断依据、分段、分期和鉴别诊断。 本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对食管癌的诊断。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 食管疝 esophageaI cancer 从下咽到食管胃连接部之间食管上皮来源的癌。 2.1.1 食管鳞状细胞癌 squamous ceⅡⅡ carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.1.2 食管腺癌 adenocarciⅡoma of the esophagus 主要起源于食管下 1/3的 Barrett黏膜的腺管状细胞分化的恶性上皮性肿瘤 ,偶尔起源于中上段食 管的异位 胃黏膜 ,或黏膜或黏膜下腺体。 2.1.3 食管胃交界腺癌 esc,phagastnc juⅡcti。n adenc,carciⅡoma 解剖学上食管胃连接部远端和近端各 5cm范围内 ,食管和胃发生的腺癌。 2.2 早期食管癌 earⅡy stage esc,phageaⅡ cancer 局限于食管黏膜和黏膜下层的肿瘤 ,不伴淋巴结转移 ,包括原位癌、黏膜内癌和黏膜下癌。 2.3 Barrett食管 barrett esophagus 食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替的一类食管病变。 2.4 食管的癌前疾病和癌前病变 precaⅡcemus mseases and precamcemus ⅡesioⅡs of esophagus 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎 、食管 白斑症 、食管憩室、真菌性食管炎、食管失弛缓症、 食管管型、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生 ,包括轻度和中度不典型增生。 3 缩略语 下列缩略语适用于本文件。 UICC:国 际抗癌联盟 (internatonal u“on ag茁nst cancer) AJCC:美国癌症联合会(american joint∞mmittee on cancer) Ws 337- 2ˉ011 4 诊断流程 食管癌诊断的一般流程见图 1。 吞咽困难或为食眢癌高危人群 ﹂ ??甑形 丨匝 |活检 组织细胞学 (-) 组织细胞学 (o 非高危人群 高危人群 扦 除 严密晓诊 分朔治疗 图 1 食首癌的诊断流程 5 诊断依据 5.1 高危因素 食管癌高发区 ,年龄在 45岁 以上 ,有食管癌的癌前疾病或癌前病变及有食管癌家族史者是食管癌 的高危人群。参见附录 A。 5.2 症状 5.2.1 早期患者常无明显症状 ,吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛一般是相对早期食管癌的症 状 ,而出现明显的进行性吞咽因难一般提示食管病变为进展期。 5.2.2 临床诊断为食管癌的病人出现胸背痛、咳嗽、发热及饮水呛咳等 ,特别是伴有纵隔气肿或炎症 者 ,应考虑有食管穿孔的可能。 5.3 体征 5.3.1 多数食管癌病人无明显相关阳性体征。 5.3.2 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心、声音嘶哑或其他神经系统症状和体征 ,骨痛 ,肝 肿大 ,皮下结节等提示远处转移的可能。颈部淋巴结肿大提示区域淋巴结转移。 5.4 辅助检查 5.4.1 形像学检查 5.4.1.1 食管造影检查 :是可疑食管癌患者影像诊断的首选 ,进一步仍需细胞学或组织病理学确诊。 2 Ws 337- 2ˉ011 5.4.1.2 CT检 查 :胸部 CT检查 目前主要用于食管癌临床分期和术后随访。 5.4.1.3 B超或彩超检查 :主要用于发现腹部重要器官及腹腔淋巴结有无转移 ,有 时也用于颈深部淋 巴结的检查。 5.4.1.4 其他 :如 MRI和 PE孓CT,目 前均不作为常规应用。在术前分期方面 ,研究发现 :同胸部 CT 相比,MRI没有优势。有条件的三级医院 ,在适当情况下 ,开展下列相关检查项 目 : a) 同胸部 CT相 比,MRI和 PET-CT有 助于鉴别放化疗后肿瘤未控和瘢痕组织 ; b) PET-CT检查较胸部 CT能发现更多的远处转移。在常规检查阴性的患者中,PE⒎CT可 以 发现 15%~20%的患者存在远处转移。 5.4.2 拉网及内镜检查 5.4.2.1 食管拉网细胞学检查 :可作为高发区高危人群筛查食管癌的首选方法 ,对于阳性病例 ,仍需行 纤维食管镜检查进一步定性和定位。 5.4.2.2 纤维食管镜检查 :是食管癌诊断中最重要的手段之一 ,对于食管癌的定性定位诊断和手术方 案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项 目。 5.4.2.3 开展食管超声内镜 (end。§cop忆ultras°und,EUs),可利于治疗前分期和比较治疗效果。 5.4.2.4 色素内镜 :主要用于高发区高危人群食管癌的筛查 ,有碘染色法、亚甲蓝染色法。 5.4.2.5 支气管镜及检查 :对于癌变位于隆突附近及以上的食管癌拟手术病例 ,应 行支气管镜检查以 明确气管、支气管有无受侵。 5.4.3 血液生化检查 对于食管癌 ,目 前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的 可能 ,血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。 5.4.4 肿瘤标志物检查 用于食管癌辅助诊断的标志物包括组织多肽抗原 (tissue polypeptide antigen,TPA)、细胞角质素 片段 19(cytokeratin fragment,cyfra21-1)、癌胚抗原 (carcin°embryonic antigen,CEA)等。多用于食管 癌的辅助诊断、预后判断和放疗敏感性的预测。 6 食管癌的分段、分类和分期 6.1 食眢癌的分段 2009年 第 7版食管癌 TNM分 期见附录 B。 食管癌分段为 : ω 颈段食管。上 自下咽食管人 口,下达胸廓人 口即胸骨上切迹水平。周围毗邻气管、颈血管鞘和 脊椎 。内镜下测量距上切牙 15cm~⒛cm; b) 胸上段食管。上起胸廓人 口,下 至奇静脉弓下缘 (即 肺门水平之上 )。 其前面被气管、主动脉 弓的三个分支及头臂静脉包围 ,后面毗邻脊椎 。内镜下测量距上切牙 20cm~25cm; ω 胸中段食管。上起奇静脉弓下缘 ,下至下肺静脉下缘 (即肺门水平之间 )。 其前方夹在两肺门 之间 ,左侧与胸降主动脉为邻 ,后方毗邻脊椎及胸导管 ,右侧游离直接与胸膜相贴。内镜下测 量距上切牙 25cm~30cm; d) 胸下段食管。上起 自下肺静脉下缘 ,下 至食管 胃交乒 ·圬腹段食管 (即肺 门水平之下 )。 内 镜下测量距上切牙 30cm~40cm。 o 起源于食管胃连接部的肿瘤分类 :剡 肿瘤超过 50%糸及食管,分类为食管癌 ,反 之分类为 胃 癌 ;如果根据肿瘤大小进行分类有困难 ,则 根据病理类型进行分类。即病理类型为鳞状细胞 3 Ws 337- 2ˉ011 癌、小细胞癌和未分化癌 ,分类为食管癌 ;如病理类型为腺癌和印戒细胞癌 ,分类为胃癌。 6.2 食管癌的分类 6.2.1 食管癌的大体分型 : D 早期食管癌 :包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型 ; b) 中晚期食管癌 :包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。 6.2.2 WHo食管癌组织学分类按附录 C执行。 6.3 食筲癌的分期 6.3.1 治疗前临床分期 (cTNM):目前主要应用 CT和 EUs进行分期 ,具体见食管癌的影像检查。 6.3.2 诱导治疗后临床分期 (yTNM):诱导治疗后的食管癌分期仍然以 CT和 EUS进行分期 ,在条件 允许的情况下 ,建议行 PET-CT检 查 ,并与诱导治疗前的分期加以比较 ,诱导治疗后的分期记录格式为 yTNM。 6.3.3 术后病理分期 (pTNM):食管癌的分期按附录 B执行。 7 诊断 7.1 临床诊断(低级别诊断 ) 根据临床症状、体征及影像学检查 ,符合下列之一者可作为临床诊断 : a) 吞咽食物时有哽咽感 、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽因难 ,食管造影发现食管黏膜局 限性增粗、局部管壁僵硬 、充盈缺损或龛影等现 ; b) 吞咽食物时有哽咽感 、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽因难 ,胸部 CT检查发现食管管 壁的环形增厚或不规则增厚 。 临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。 7.2 确诊诊断(高级别诊断) | 根据临床症状、体征及影像学检查 ,经细胞学或组织病理学检查|符合下列之一者可确诊为食管癌 : a) 纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性 ; b) 临床诊断为食管癌 ,食管外病变 (锁骨上淋巴结、皮肤结节)经活检或细胞学检查明确诊断者。 8 鉴别诊断 8.1 食管良性狭窄 食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多 ,一 般有误服强酸或 强碱的历史 ,后者病变一般位于食管下段 ,常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及 活检。 8.2 贲门失弛缓症 主要症状为吞咽因难 ,病程长 ,间歇性发作 ,病人平均年龄较轻 ,食管造影有典型的改变 ,亦可行 胃 镜及食管测压检查加以鉴别。 8.3 食管憩室 食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状 ,而吞咽因难较少。食管憩室有发生癌变的机 4 Ws 337- 2ˉ011 会 ,因 此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。 8.4 食管结核 少见 ,可有吞咽困难 ,影像学表现为食管黏膜破坏 ,鉴别主要靠食管镜及活检。 8.5 食管其他肿溜 以平滑肌瘤 (间质瘤)常见 ,一般症状较轻 ,X线检查表现为“涂抹征”,进一步鉴别主要依靠食管镜 或食管超声检查 ,不建议行活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤 ,临床表现不易与食管癌鉴别 ,鉴别诊 断依靠 X线检查和食管镜检查。 8.6 其他 如功能性吞咽因难 ,重症肌无力 ,食管功能性痉挛以及食管外压迫 ,均须根据患者病史、症状、体征 以及 X线检查和食管镜检查来鉴别。 θ 随访 对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案 ,治疗后定期随访和进行相应检查。所有病 人应终生随诊。对于无症状的食管癌病人 ,第 1年内每 4个月 1次 ,第 2年至第 3年每 6个月 1次 ,此 后每年 1次 ;随诊内容包括病史和体检 ,根据临床情况决定是否行血液常规、血液生化、内镜和影像学检 查 ;对于接受内镜下黏膜切除(end。scop忆mucosd resection,EMR)的病人 ,第 1年内每 3个月 1次 ,此 后每年 1次 ;随诊内容包括病史、体检和内镜 ,其他根据情况决定是否行血液常规、血液生化和影像学 检查。 Ws 337- 2ˉ011 附 录 A (资料性附录) 食管癌基本情况 A。 1 食管癌发病有明显的地区差异 ,但病死率均较高。据报道 ,预计 2009年美国食管癌发病人数 16⒋ 70人 ,死 亡人数达 14530人 。在中国,近 年来食管癌的发病率有所下降,发 病人数从 2000年 2焖 854人下降至 zO05年234117人 ,死亡人数也从 zO00年192392人下降至 ⒛05年 185211人 。但 食管癌是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤。据中国部分市县 zO03年恶性肿瘤发病年度报告 ,食管癌 高发地区阳城县、扬中县和磁县的食管癌粗发病率高达 109.5/10万 、109.3/10万 和 lO3.5/10万,而在 大城市食管癌的粗发病率一般为 5。 0/10万 ~10。0/1o万。食管癌的死亡率排在全部恶性肿瘤的第 4 位 ,食管癌高发区的死亡率高达 59.6/10万 ~90.6/10万。因此 ,食管癌的诊断和治疗 ,使众多的 食管癌患者受益 ,是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。 A。 2 组织学类型上 ,我 国以鳞状细胞癌为主 ,占 80%以上 ,而美国和欧洲的腺癌已超过鳞状细胞癌 ,占 50%以上。吸烟和重度饮酒是引起食管鳞癌的重要因素。对于食管腺癌 ,主要的危险因素包括胃食管 反流和 Barrett食管。 A。 3 食管癌的高危人群 :食管癌高发区 ,年龄在 45岁 以上 ,有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管 癌的高危人群。陈志蜂等通过 16763例食管细胞学普查结果发现 ,随年龄增长 ,重 度增生及癌变患病 率逐渐升高。经过 3年前瞻性观察 ,发现未经治疗的癌前病变人群在 40岁 ,50岁 和 60岁 这 3组的自 然癌变率分别为 2.9%,6.6%和 10%,与 40岁 ~65岁正常人群比较 ,相对危险度 (RR)分别为 3.97, 8.93和 13.57,且均有统计学差异。根据患病率和癌变率 ,陈志峰等建议食管癌高危人群年龄的界 定选择 45岁 以上为宜。 A。 4 食管癌的预防 :避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒 ,防霉 ,去 除亚硝胺 ,改变不良饮食生活习惯 和改善营养卫生。高发区高危人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌 ,改善食管癌病人的生存。 Ws 337- 2ˉ011 附 录 B (规范性附录) 食曾疝的分期 B.1 食眢癌 卟FM分期中 T、 N、 M的定义 (UICC/AJCC zOOg) B。 1.1 原发肿泊(V TX 原发肿瘤不能评估 TO 没有原发肿瘤的证据 △s 原位癌/重度不典型增生 T1 肿瘤侵及黏膜层或黏膜下层 T1a 肿瘤侵及黏膜层 T1b 肿瘤侵及黏膜下层 T2 肿瘤侵及肌层 T3 肿瘤侵及食管纤维膜 T4 肿瘤侵及邻近结构 T4a 肿瘤侵透食管纤维膜 ,侵及胸膜 、心包、膈肌或邻近腹膜 T4b 肿瘤侵及邻近结构如主动脉、椎体或气管 B。 1.2 区域淋巴结(N) NX 区域淋巴结不能评估 NO 无区域淋巴结转移 N1 1个~2个区域淋巴结转移 N2 3个~6个区域淋巴结转移 N3 多于 6个区域淋巴结转移 B。 1.3 远处转移(M) MX 远处转移不能评估 MO 无远处转移 M1 有远处转移 B。 2 食管癌的 TNM分期(UICC/AJCC⒛ Og×见表 B。 D 表 B。 1 食 管癌 TNM分 期 (UICC⒛Og) 分 期 TNM Tis,NO,Mo IA IB ⅡA ⅡB T1,NO,Mo T2,NO,Mo T3,NO,Mo T1-2,N1,Mo 7 分 期 TNM ⅢA ⅢB ⅢC Ⅳ T4a,NO,Mo T3,N1,Mo T⒈2,N2,Mo T3,N2,Mo T4a,N1-2,Mo T4b,任何 NO,M0 任何 T,N3,Mo 任何 T,任何 N,M1 Ws 337- 2ˉ011 表 B。 1(续 ) 与 UICC分期不同,AJCC分期对食管鳞状细胞癌和食管 胃连接部癌 (es。phagogastric junction, EGJ)分别进行分期 ,并结合了组织学分级和(或 )部位。 B。 3 食皙鳞状细胞癌 TNM分期(见表 B。 2) 表 B。 2 食曹鳞状细胞癌 Ⅲ M分期(AJCC⒛ 09) B。 4 食管胃连接部腺癌 TNM分期(见表 B。 3) 表 B。 3 食管胃连接部腺癌 TNM分期(AJCC⒛ Og) 分 期 TNM 组织学分级 部 位 IA IB ⅡA ⅡB ⅢA ⅢB ⅢC Ⅳ T1,NO,Mo T1,NO,.Mo T2-3,NO,Mo T2-3,NO,Mo T2-3,NO,Mo T2-3,NO,Mo T⒈2,N1,Mo T4a,NO,Mo T3,N1,Mo T⒈2,N2,Mo T3,N2,Mo T4a,N1-2,Mo T4b,任何 NO,Mo 任何 T,3N,Mo 任何 T,任何 N,M1 高分化 中-低分化 高分化 高分化 中-低分化 中-低分化 任何分化 任何分化 任何分化 任何分化 任何分化 任何分化 任何分化 任何分化 任何分化 任何部位 任何部位 下段食管 上 、中段食管 下段食管 上、中段食管 任何部位 任何部位 任何部位 任何部位 任何部位 任何部位 任何部位 任何部位 任何部位 分 期 TNM 组织学分级 IA IB ⅡA T1,NO,Mo T1,NO,Mo T2,NO,Mo T2,NO,Mo 高-中 分化 低分化 高-中 分化 低分化 Ws 337- 2ˉ011 表 B。 3(续 ) 分 期 TNM 组织学分级 ⅡB ⅢA ⅢB ⅢC T3,NO,Mo Tl-2,N1,Mo T4a,NO,Mo T3,N1,Mo T⒈2,N2,Mo T3,N2,Mo T4a,N1-2,Mo T0b,任何 № ,Mo 任何 T,3N,Mo 任何 T,任何 N,M1 任何分化 任何分化 任何分化 任何分化 任何分化 任何分化 任何分化 任何分化 任何分化 任何分化 Ws 337- 2ˉ011 附 录 C (规范性附录 ) 食管癌的组织学分类(2000) C。 1 上皮性肿瘸 eⅡtheIial tumours C。 1.1 鳞状细胞乳头状瘤 sq呷mous ce11papilloma。 C。 1.2 上皮内瘤变 intraepithelial neoplash C。 1.2.1 鳞状上皮 squamous。 C。 1.2.2 腺上皮 (腺瘤) gIandular(adenoma)。 C。 1.3 癌 car。noma C。 1.3.1 鳞状细胞癌 squamous ceⅡ carcinoma。 C.1.3.2 疣状 (鳞状细胞)癌 verrucous(squamous)carconoma。 C。 1.3.3 基底鳞状细胞癌 basaloid squamous ceⅡ carcinoma。 C。 1.3.4 梭形细胞 (鳞状细胞)癌 sphdle ceⅡ(squamous)carconoma。 C。 1.3.5 腺癌 aden。carcinoma。 C。 1.3.6 腺鳞癌 adenosquamous carchoma。 C。 1.3.7 黏液表皮样癌 mucoepidermoⅡ carcinoma。 C。 1.3.8 腺样囊性癌 aden0d cyst忆carcinoma。 C。 1∶ 3.9 小细胞癌 smaⅡ ce11carcinoma。 C。 1.3.10 未分化癌 undifferentiated carcinoma。 C。 1.3.1l 其他 others。 C.1.4 类癌 carcinoⅡ tumo即 C。 2 非上皮佳肿瘤腺疝 no少epitheliaⅡ tumors C.2.1 平滑肌瘤 le0myoma。 C.2.2 脂肪瘤 lipoma。 C.2.3 颗粒细胞瘤 granular cell tumor。 C.2.4 胃肠间质瘤 gastrointestinal stromal tumo亻 C。 2.4.1 良性 benign。 C。 2.4.2 不确定 ,恶性倾向 uncertain malignant potential。 C。 2.4.3 恶性 ma吒nant。 C.2.5 平滑肌肉瘤 leiomyosarcoma。 c.2.6 横纹肌肉瘤 rhabdomyosarComa。 C。 2.7 Kaposi肉瘤 Kaposi sarcoma。 C。 2.8 恶性黑色素瘤 malignant melanoma。 C。 2.9 其他 others。 C。 3 继发性肿瘤 10 Ws 337- 2ˉ011 参 考 文 献 E1彐 陈克能。食管胃交界腺癌新分期的解读并呼唤综合治疗新模式。中华胃肠外科杂志,2010,13 (9):4-5 E2] 张大为。食管癌〃董志伟,谷铣之。临床肿瘤学.北京 :人 民卫生出版社.⒛02:73⒈ 802 E3] 陈志峰,丁镇伟 ,张俊会,等.食管癌高危人群年龄界定探讨-附 16763例 细胞学结果分析.河 南肿瘤学杂志,2003,16(2):88-s9 E4] 毛友生,张德超 ,赵哓航 ,等。食管癌患者血清 CEA、 SCC和 Cyfra21△含量及临床意义。 中华胂瘤杂志,2003,25:45⒎ 460 E5] Yi Y,Li B,Wang Z,et al。CYFRA2⒈1and CEA are useful markers for predcting the sen“~ tivity to chemoradiotherapy of esophageal squamous celI carcinoma。E;iomarkers,2oo9,14(7):480-485 E6] Korst RJ,Altorki NK.Ima臣ng for esophageal tumors.Th°rac Surg Clin,2oo4,14:6⒈69 E7] Roth MJ,Liu SF,Dawsey SM,et al。Cytologic detection of esophageal squamous cell carci~ noma and precursor lesions using balloon and sponge samplers in asymptomatic adults in Linxian,o0hi- ha∶Cancer,1997,80(11):2047-2059 E8] Pan QJ,Roth MJ,Guo HQ,et al。Cytologic detection of esophageal squamous cell carcinoma and its precursor lesions using balloon samplers and liquid~based cyt°logy in asymptomatic adults in Llinxian,China。Acta Cytol,2oo8,52(1):14-23 E9] 王贵齐 ,魏文强 ,吕 宁 ,等 。应 用 内镜 下 碘 染 色 在食 管 癌 高 发 区进 行 普 查 的意 义。癌症 ,2003, 22(2):175-177 E10] 郭 晓青 ,王 士 杰 ,张立 玮 ,等。无 吞 咽 症 状 者 食 管 黏 膜 碘 染 色 的 应 用 价 值 。中华 肿 瘤 杂 志 , 2005,2(4):238-240 E11] 陈龙奇。食管癌国际TNM分期解读与评价。中华肿瘤杂志,2010,32(3):23⒎ 240 E12] R忆e TW,Blackstone EH,Rusch VW。7th edition of the AJCc cancer sta茁ng manual: esophagus and esophagogastric junction.Ann Surg Oncol,2010,online first E13] Hermanek P。Pathologic classiⅡcation of the esophageal carcinoma∥Izbicki JR,Br°ering DC,Yekebas EF,et al(eds):Surgery of the Esophagus Textbook and Atlas of Surgical Practice。 Springer,2009:71-80 E14] NCCN。 Esophageal Cancer Chnical Practice Guidelines in Oncology v.l,2010' E15彐 Jemal A,Siegel R,Ward E,et al。Cancer staost忆s,2009。CA Cancer J Clin,2oo9,59: 225-249 E16彐 杨玲,李连第 ,陈育德,等。中国 2000年及⒛05年恶性肿瘤发病死亡的估计与预测。中国卫 生统计,zO05,22(4):21⒏221 E17] 张思维,陈万青 ,孔灵芝 ,等。中国部分市县zO03年恶性肿瘤发病年度报告。中国肿瘤,zO07, 16(7):494-506 E18彐 陈万青 ,张思维 ,孔灵芝 ,等。中国部分市县 2003年 恶性 肿瘤死 亡 年度报告 。中国肿瘤 ,zO07, 16(8):586-597