2型糖尿病合并冠心病患者冠脉病变与糖化血红蛋白水平的关系

do:i 10�3969 / j� issn�1004�8812�2011�02�008 作者单位: 100029首都医科大学附属北京安贞医院心内科,陈 汉阳为福建省华安县中医院在首都医科大学附属北京安贞医院 进修生 通信作者:刘文娴, Em ai:l liuw enx ian@ m edm ail� com� cn �临床研究 � 2型糖尿病合并冠心病患者冠脉病变与 糖化血红蛋白水平的关系 陈汉阳 � 刘文娴 � 张丽洁 �摘要�� 目的 � 探讨 2型糖尿病 ( T2DM )合并冠心病 ( CAD )患者糖化血红蛋白 ( H bA1c)水平与 冠脉病变特点的关系。方法 � 289例 T2DM 合并 CAD患者, 按照 H bA1c水平分为两组, A组 103例 ( H bA1c< 7% ) , B组 186例 ( H bA1c� 7% ) ,对两组患者冠脉造影结果进行 Gensini积分并对比分析。 结果 � B组患糖尿病史、吸烟比例和微量白蛋白尿阳性率均高于 A组, 空腹血糖、总胆固醇、甘油三 酯、血尿酸水平也高于 A组; 从冠脉病变看, 三支病变、弥漫性病变、冠脉 C型病变, B组显著高于 A 组, 且 B组冠脉病变 Gensini积分较高 (P < 0�01), H bA lc水平与 Gensini积分呈正相关 (P < 0� 01)。 结论 � T2DM合并 CAD患者 H bA lc水平高, 其冠脉病变呈现复杂和严重的临床特点。因此, T2DM合 并 CAD患者应尽早积极有效地控制血糖水平, 对于冠心病的防治甚为重要。 �关键词�� 糖尿病, 2型; � 冠状动脉疾病; � 血红蛋白 A,糖基化 The re lation sh ip between HbA1c and angiograph ic characteristics of coronary ar tery d isease in patients w ith type 2 diabe tes � CHEN Han�yang, LIU W en�x ian, ZHANG L i�jie� Departm ent of Cardio logy, Anzhen H osp ital, Cap ital Univer sity of M ed ical S ciences, B eijing 100029, China Corresp onding author: LIU Wen�x ian, Email: liuw enx ian@ medmail�com�cn � Abstract� � Objective� To investigate the re lationship betw een H bA1c and the ang iog raph ic characteristics of coronary artery d isease ( CAD ) in patients w ith type 2 d iabetes�M ethods� A to tal of 289 patients w ith type 2 diabetes comb ined CAD w ere d iv ided into tw o groups according to the leve l of H bA1c� One hundred and three patients w ere in group A w ith H bA1c< 7% and 186 patients in group B w ith H bA1c � 7% � The ang iographic character istics o f co ronary a rtery am ong them w ere analyzed and the Gensin i sco re w ere com pared between the two groups� Resu lts� The ra tio of type 2 d iabe tes, positive m icroa lbum inur ia ( M alb) and sm oking w ere h igher in g roup B, and the level of g luco se, cho leste ro,l trig lyceride and ur ic acid w ere h igher in g roup B ( a llP < 0� 05) �The pa tients in group B had m ore three branches d isease and type C coronary arte ry disease (P < 0�05) � The ang iographic character istics w ere mo re extensive and the Gensin i sco res in group B w ere higher than those in group A ( 49� 42 � 34� 60 vs 39�14 � 27�83, P < 0�01) , and the level o f H bA1c was positively correlated to Gensini sco re in a ll the patients (P < 0�01 ) � Conc lu sion s� H bA1c is an independent risk factor in patients w ith type 2 diabetes comb ined co ronary arte ry d isease, and w ell contro l o f g luco se is cr itica l for the treatm ent o f CAD� �Keywords�� Diabetes m e llitus, type 2; � Coronary artery disease; � H emog lob in A, g lyco sy lated � � 糖尿病是以糖代谢紊乱为特征的代谢性疾病, 是冠心病 ( CAD )的危险因素, 可引起大血管、微血 管、神经病变等各种慢性并发症。糖尿病常并发冠 心病、心肌梗死, 而糖化血红蛋白 (HbA1c)作为评价 长期血糖控制情况的金标准已得到共识。为了探讨 长期血糖控制对冠脉病变的影响,研究 HbA1c水平 与 2型糖尿病 ( T2DM )合并冠心病患者冠脉病变特 点的关系,如下。 资料与方法 1�临床资料: 收集 2008年 3月至 2009年 12 月北京安贞医院住院经冠脉造影确诊为 CAD且 合并 T2DM的患者 289例, 所有患者入院前均行 降糖治疗, 根据 美国糖 尿病协会 ADA 建议 H bA 1c应 < 7% , 按照入院时 H bA1 c水平分为两 组。A组 H bA1 c< 7% , 共 103例, 其中男 71例 , 平均年龄 ( 59� 63 � 10�19 )岁; B组 H bA 1c� �88� 中国介入心脏病学杂志 2011年 4月第 19卷第 2期 � Ch in J In terven tC ard io,l Ap ril2011, Vol 19, No�2 7% , 共 186例, 其中男 140例, 年龄 ( 58�62 � 9� 87)岁。记录两组患者性别、年龄、体重指数 ( BM I)、空腹血糖 ( FBG )、总胆固醇 ( TC )、甘油 三酯 ( TG )、微量白蛋白尿阳性率、血尿酸 ( UA )、 血肌酐、吸烟史、糖尿病史、高血压病史及心肌梗 死、心绞痛、心功能不全、脑梗塞、周围血管病、糖 尿病足、糖尿病视网膜病变等并发症。 2�冠脉狭窄程度的评价: 所有患者均采用 Jud� k ins方法行左、右冠脉造影, 多角度、多体位照射。 全部造影结果以美国 GE公司生产的血管造影机 LC Plus计算测量系统进行 QCA分析, 以冠状动脉 及其主要分支内径狭窄� 50%为标准, 根据狭窄动 脉累及分支分为单支、双支和三支病变,左主干病变 归为双支病变。记录受累血管、血管病变数、冠脉闭 塞病变数目及冠脉弥漫病变数目。冠脉弥漫病变为 病变长度� 20 mm或 1支多处病变。根据 1984年 美国心脏病协会规定的冠状动脉血管图像分段评价 标准和 G ensini评分方法对每支血管病变程度进行 评分 ( 1) [ 1]。对比两组患者冠脉病变情况及 Gensini积分。同时根据 ACC /AHA冠脉病变分型 建议,将两组患者冠脉病变分为 A、B、C三型并比较 分析 [ 2]。 表 1� G ensin i评分的方法 狭窄程度 评分 病变部位 评分 1% ~ 25% 1 左主干 5�0 26% ~ 50% 2 左前降支或回旋支近段 2�5 51% ~ 75% 4 左前降支中段 1�5 76% ~ 90% 8 左前降支远段 1�0 91% ~ 99% 16 左回旋支中、远段 1�0 100% (全闭 ) 32 右冠状动脉 1�0 小分支 0�5 � � 注:每处病变的积分为狭窄程度评分乘以病变部位评分,每例患 者的积分为所有病变积分的总和 3�统计学方法:采用 SPSS 13�0统计软件进行 统计学分析,组间比较计量资料用 �x � s表示,两独 立样本采用 t检验, 计数资料用 �2检验,线性回归分 析评估 HbA1c与 Gensin i积分的关系, P < 0�05为 差异有统计学意义。 结 � � 果 1�两组临床资料比较: B组患者中有糖尿病史 或吸烟史者明显多于 A组 ( P < 0�05) , FBG、UA、 TC、TG水平均明显高于 A组 ( P < 0�05), 微量白蛋 白尿阳性率也明显高于 A 组 ( �2 = 4�274, P < 0�05)。但年龄、性别、BM I、血肌酐水平, 患高血压 比例和心肌梗死、心绞痛、心功能不全、脑梗塞、周围 血管病、糖尿病足、糖尿病视网膜病变等并发症差异 无统计学意义 (P > 0�05,表 2、表 3)。 表 2� 两组入院时临床基线资料比较 项目 A组 ( 103例 ) B组 ( 186例 ) t (�2 )值 P值 年龄 (岁 ) 59�63 � 10�19 58�62 � 9�87 0�826 0�410 男性 (% ) 71 ( 68�93 ) 140( 75�27 ) 1�782 0�182 BM I( kg/m2 ) 26�12 � 3�07 26�4 � 3�48 0�590 0�556 糖尿病史 (例, % ) 74 ( 71�84 ) 159( 85�48 ) 7�894 0�005 吸烟 (例, % ) 38 ( 36�89 ) 98( 52�69 ) 6�638 0�010 高血压 (例, % ) 69 ( 66�99 ) 117( 62�90 ) 0�483 0�487 心肌梗死 (例, % ) 36 ( 34�95 ) 80( 43�01 ) 1�792 0�181 心绞痛 (例, % ) 57 ( 55�34 ) 82( 44�09 ) 3�363 0�067 心功能不全 (例, % ) 4 ( 3�88 ) 9( 4�84 ) 0�006 0�937 脑梗塞 (例, % ) 12 ( 11�65 ) 18( 9�68 ) 0�277 0�598 周围血管病 (例, % ) 3 ( 2�91 ) 7( 3�76 ) 0�002 0�966 糖尿病足 (例, % ) 1 ( 0�97 ) 3( 1�61 ) 0�2 0�646 糖尿病视网膜病变 � (例, % ) 2 ( 1�94) � 5( 2�69 ) � 0�156 � 0�688 � H bA1c 6�34 � 0�46 8�50 � 1�21 17�377 < 0�001� 表 3� 两组入院时实验室检查比较 项目 A组 ( 103例 ) B组 ( 186例 ) t ( �2 )值 P值 空腹血糖 � (mmo l/L ) 6�53 � 1�32 � 8�73 � 2�73 � 7�693 � < 0�001 � � TC (mm ol/L) 4�32 � 1�16 4�71 � 1�70 2�095 0�037 � TG( mm ol /L) 1�99 � 1�62 2�70 � 2�92 2�245 0�026 C r( �m ol/L) 87�79 � 27�47 84�04 � 20�96 1�3 0�195 微量白蛋白尿 � 阳性 (例, % ) 5 ( 4�85) � 23( 12�37 ) � 4�274 � 0�039 � 血尿酸 (�m ol /L) 333�37 � 109�43373�69 � 118�02 2�917 0�004 2�两组冠脉病变情况比较: 结果显示 , B组 冠脉三支血管病变和冠脉 C型病变比例及弥漫 性冠脉病变血管数均明显高于 A组 (P < 0�05) , 但双支及闭塞性病变血管数差异无统计学意义 ( P 均 > 0�05 ) , 表明 T2DM 合 并 CAD 患者 H bA 1c较高者冠脉病变比较复杂; B组冠脉病变 积分为 ( 49�42 � 34� 60 )分, 而 A组仅 ( 39�14 � 27�83)分, 两组间差异有统计学意义 ( t= 2�588, P < 0�001 ) , 且相关分析显示 G ensin i积分与 H bA 1c呈显著正相关 (P < 0�01 ) , 表明 T2DM合 并 CAD患者 HbA 1c较高者冠脉病变程度较重 (表 4 ~ 6)。 �89�中国介入心脏病学杂志 2011年 4月第 19卷第 2期 � C hin J Interven t Card io,l Ap ril 2011, Vol 19, No�2 表 4� 两组冠脉单、双、三支病变情况比较 (例数, % ) 组别 例数 单支病变 双支病变 三支病变 A组 103 38( 36�89) 33( 32�04) 32 ( 31�07 ) B组 186 41( 22�04) 65( 34�95) 80 ( 43�01 ) � � 注:两组比较, �2 = 7�83, P = 0�02 表 5� 两组冠脉病变分型情况比较 (例数, % ) 组别 例数 单支病变 双支病变 三支病变 A组 103 45( 43�69) 38( 36�89) 20( 19�42 ) B组 186 59( 31�72) 71( 38�17) 56( 30�11 ) � � 注:两组比较, �2 = 5�53, P = 0�019 表 6� 两组冠脉弥漫、闭塞病变及 Gens ini积分 情况比较 (例数, % ) 项目 A组 ( 103例 ) B组 ( 186例 ) t( �2 )值 P值 弥漫性病变血管数 20( 19�42) 56 ( 30�11) 3�909 0�048 闭塞性病变血管数 22( 21�36) 50 ( 26�88) 1�081 0�299 Gen sin i积分 39�14 � 27�83 49�42 � 34�60 2�588 < 0�001 讨 � � 论 糖尿病是冠心病的危险因素, 又是冠心病的等 危症。T2DM促进动脉粥样硬化的进展, 糖尿病患 者冠心病的发病率是非糖尿病患者的 2 ~ 4倍, T2DM患者 80%死于心血管病,其中 75%死于冠心 病 [ 3]。空腹血糖和餐后 2 h血糖升高, 即使未达到 糖尿病的诊断标准, 发生心血管疾病的危险性也明 显增加 [ 4]。HbA1c与血糖浓度呈正相关, 可反映患 者过去 8 ~ 12周总的血糖水平, 这与本研究结果 HbA1c偏高组,其空腹血糖明显升高 ( P < 0�01)相 一致。因此, H bA 1c一直被视为评价长期血糖控制 情况的金标准。有研究发现尿微量白蛋白与半胱氨 酸蛋白酶抑制剂 ( C ysC )同时与 HbA1c呈正相 关 [ 5]。在糖尿病人群中, 尿微量白蛋白是预测心血 管事件及死亡率的独立危险因素 [ 6]。这与本研究 结果 HbA 1c高者, 尿微量白蛋白阳性率偏高 (P < 0�05) ,冠脉病变较重相一致 (P < 0�01)。 本研究发现 T2DM 合并 CAD患者, HbA1c水平 高组吸烟比例明显升高 (P < 0�05),这与刘浩等 [ 7]研 究发现,冠心病合并糖尿病患者吸烟组 HbA1c均值 较非吸烟组高相一致。此外, HbA1c水平高组, TC、 TG、血尿酸水平均较 HbA1c低组升高 (P均 < 0�05), 与祁梅和张连娟 [ 8 ]的研究结果, HbA lc与 TC、TG存 在平行升高相符合。Fram ingham研究发现 TC水平 与 CAD的发生呈正相关, CAD死亡率随血清 TC增 高而不断上升。据 PROCAM研究结果: TG增高至� 2�26mmo l/L, CAD发病率增高 1 /3~ 1倍。而血尿酸 升高是发生心血管事件的独立预测因子 [ 9]。 此外, 本研究发现 T2DM 合并 CAD 患者, HbA1c水平高组,冠脉病变更加复杂, 其 Gensini积 分也明显升高 ( P < 0�01)。这与王雅鹏和王晋 军 [ 10]的研究结论类似。据国外研究发现, HbA1c水 平与 Gensin i积分呈正相关, H bA 1c水平越高, Gensin i积分越高, 冠脉病变越重, 与本研究结果一 致 [ 11]。有研究发现 ST段抬高心肌梗死的糖尿病患 者,血糖水平是 PC I术后院内死亡的独立危险因素, 而 H bA 1c作为长期血糖控制情况的金标准与 24 h 平均血糖水平相关性较好 [ 12]。据此, HbA1c与冠脉 病变的严重程度与复杂程度明显相关。 T2DM合并 CAD患者如 HbA lc水平高,会伴随 空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、血尿酸水平,微量白 蛋白尿阳性率升高,其冠脉病变呈现复杂和严重的 临床特点。因此, T2DM合并 CAD患者应尽早积极 有效地控制血糖水平,对于冠心病的防治甚为重要。 参 � 考 � 文 � 献 [ 1 ] Gen sin iGG. 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