意识障碍

概述:什么是发作性睡病? 　　 　　本病是以不可抗拒的短期睡眠发作为特点的 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/yxx88p4jrtdrdsu5.gif" \* MERGEFORMATINET 种疾病多于儿童或青年期起病男女发病率相似部分病人可有脑炎或颅脑外伤史其发病机制尚未清楚可能与脑干网状结构上行激活系统功能降低或桥脑尾侧网状核功能亢进有关多数病人伴有猝倒症睡眠麻痹睡眠幻觉等其他症状合称为发作性睡病联症 病因:发作性睡病是由什么原因引起的? 　　 　　其发病机制尚未清楚可能与脑干网状结构上行激活系统功能降低或桥脑尾侧网状核功能亢进有关部分病人可有脑炎或颅脑外伤史 症状:发作性睡病有哪些临床现? 　　 　　 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/12v2uov15in4afec.gif" \* MERGEFORMATINET 睡眠发作病人经常处于觉醒水平低落状态下午尤为明显饭后或温暖环境中尤易发病每次发作持续数秒至数小时 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/yxx88p4jrtdrdsu5.gif" \* MERGEFORMATINET 般几分钟可唤醒 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/yxx88p4jrtdrdsu5.gif" \* MERGEFORMATINET 日可发作多次 　　 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/12v2uov15in4afec.gif" \* MERGEFORMATINET 猝倒症约 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/isk80gpnturcu3vj.gif" \* MERGEFORMATINET %病人可伴发尤易在情绪激动时发作如欢笑焦虑恐惧等均可诱发常突然发生短暂的全身性肌张力降低和运动抑制而跌倒或跪下轻者可仅有肢体的软弱无力 　　 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/12v2uov15in4afec.gif" \* MERGEFORMATINET 睡眠麻痹约 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/isk80gpnturcu3vj.gif" \* MERGEFORMATINET - INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/isk80gpnturcu3vj.gif" \* MERGEFORMATINET %的病人有睡眠麻痹发作常于睡醒后或入睡时发生病人意识虽然清醒但全身无力和不能活动 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/yxx88p4jrtdrdsu5.gif" \* MERGEFORMATINET 般历时数秒钟至数分钟而恢复 　　 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/12v2uov15in4afec.gif" \* MERGEFORMATINET 睡眠幻觉约 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/isk80gpnturcu3vj.gif" \* MERGEFORMATINET %病人有睡眠幻觉常于入睡时发生可有各种幻视幻听内容多数鲜明多属不愉快的日常经历也可和睡眠麻痹伴发夜间睡眠常多梦和易醒 检查:发作性睡病应该做哪些检查? 　　 　　根据短暂发作性不可抗拒的睡眠或伴有猝倒睡眠麻痹睡眠幻觉等典型症状 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/yxx88p4jrtdrdsu5.gif" \* MERGEFORMATINET 般诊断不难 　　辅助检查： 　　 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/12v2uov15in4afec.gif" \* MERGEFORMATINET 脑电图 　　 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/12v2uov15in4afec.gif" \* MERGEFORMATINET 脑脊液细胞检查 　　 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/12v2uov15in4afec.gif" \* MERGEFORMATINET CT和脑活检 并发症:发作性睡病可以并发哪些疾病? 　　 　　　　并发高血压、心率失常、脑血管疾病、糖尿病、肾病等 治疗:发作性睡病应该如何治疗? 　　 　　 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/12v2uov15in4afec.gif" \* MERGEFORMATINET 此类病人不宜从事高空水下驾驶和高压电器等危险工作以防发生意外 　　 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/12v2uov15in4afec.gif" \* MERGEFORMATINET 治疗可选用苯丙胺 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/isk80gpnturcu3vj.gif" \* MERGEFORMATINET ～ INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/isk80gpnturcu3vj.gif" \* MERGEFORMATINET mg利他林～ INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/isk80gpnturcu3vj.gif" \* MERGEFORMATINET mg哌苯甲醇mg苯甲酸钠咖啡因～g INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/tvxtq8bbja1fxjyj.gif" \* MERGEFORMATINET ～次/d猝倒者可选用丙咪嗪 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/isk80gpnturcu3vj.gif" \* MERGEFORMATINET ～ INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/isk80gpnturcu3vj.gif" \* MERGEFORMATINET mg氯酯醒.～.g INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/tvxtq8bbja1fxjyj.gif" \* MERGEFORMATINET ～/d治疗下午时后尽量不服上述药物以免影响夜间睡眠 　　 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/12v2uov15in4afec.gif" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/yxx88p4jrtdrdsu5.gif" \* MERGEFORMATINET 般预后尚好通常持续多年后可缓解疾病本身不直接引起严重后果但由于发作性嗜睡可影响学习和工作 鉴别诊断:发作性睡病容易与哪些疾病混淆? 　　 　　须与下列疾病鉴别 　　 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/12v2uov15in4afec.gif" \* MERGEFORMATINET 癫痫失神发作多见于儿童或少年以意识障碍为主要症状常突然意识丧失瞪目直视呆立不动并不跌倒；或突然终止正在进行的动作如持物落地不能继续原有动作历时数秒脑电图可有Hz的棘-慢综合波 　　 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/12v2uov15in4afec.gif" \* MERGEFORMATINET 昏倒由于脑血液循环障碍所致短暂的过性意识丧失多有头昏无力恶心眼前发黑等短暂先兆继之意识丧失而昏倒常伴有植物神经症状如面色苍白出冷汗脉快微弱血压降低多持续几分钟 　　 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/12v2uov15in4afec.gif" \* MERGEFORMATINET Kleine-Levin综合征又称周期性嗜睡与病理性饥饿综合症通常见于男性少年呈周期性发作（间隔数周或数月）每次持续～ INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2008/1/21/isk80gpnturcu3vj.gif" \* MERGEFORMATINET 天表现为嗜睡贪食和行为异常病因及发病机制尚不清楚可能为间脑特别是丘脑下部功能异常或局灶性脑炎所致 　　 其它: 　　 　　　　了避免发生意外事故在日常生活中采取系列防治减少发作是分必要的病人应有意识地把生活安排得丰富多彩多参加文体活动干些有兴趣的工作尽量避免从事单调的活动白天可适当饮点茶或咖啡以增加大脑兴奋性 　　保持乐观的情绪树立战胜疾病的信心避免忧郁悲伤但也不宜过于兴奋因为兴奋失度可诱发猝倒发作最好不要独自远行不要从事高空水下作业更不能从事驾驶车辆管理各种信号及其他责任重大的工作以免发生意外事故 一）对周围环境的意识障碍 　　1、以意识清晰度降低为主的意识障碍 　　（1）嗜睡：此时意识的清晰度水平降低较轻微，此时，吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。 　　（2）意识混浊：（反应迟钝状态）病人对外界刺激的阈限明显增高。因此，除强烈刺激外，很难引起反应，病人多处于半睡状态，此时，吞咽、角膜、对光反射均尚存在，但可出现一些原始动作如舔唇、伸舌、强握、吸吮等。这种状态可过渡到昏睡或昏迷状态。 　　（3）昏睡：在强烈疼痛刺激下，可引起防御反射，此时，可见深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。 　　（4）昏迷：此时意识完全丧失，病人无自发运动，对任何刺激都不产生反应。 　　2、以意识的范围改变为主的意识障碍 　　（1）朦胧状态：它的临床特点是缩小或狭窄，同时又伴有意识清晰度水平的降低。意识活动集中于较狭窄的而孤立的范围以内，但是对这一范围以外的事物的感知判断有困难，党政军可出现定向力障碍，片断的幻觉、错觉、妄想，并可在纪觉妄想支配下产生攻击或危害周围人的行为。意识朦胧状态一般是发作性的，发作后一般多陷入深度睡眠，意识恢复后常伴有完全性遗忘。 　　（2）漫游性（走动性）自动症：这是意识朦胧状态的一种特殊形式工。它以不具有幻觉妄想和情绪改变为临床特点。清醒后丧失回忆。 　　1）梦游症（睡行症）：病人多有入睡后1到2小时突然起床，此时仍未觉醒，但刻板地执行某些简单的、无目的的动作，发信时间可持续数分钟左右，发作后又上床安静入睡。次晨醒来，对前晚发生的情况茫无所知、完全遗忘。 　　2）神游症：多产生于白天或在晨起后突然发作，病人无目的的外出漫游或到外地旅行，一般持续数小时、一日或较长时间，常突然清醒，对发作中经历事件可有部分回忆。 　　3、以意识内容改变为主的意识障碍 　　（1）谵妄状态：其特点为意识障碍，此时意识清晰度水平降低，同时产生大量的错觉和幻觉，以幻视为多。幻觉内容多为生动而逼真的、形象性的人物或场面，病人多伴有紧张、恐惧的情绪反应和相应的兴奋不安、行为冲动、杂乱无章。思维方面则言语不连贯，对周围环境定向可丧失，但谵妄状态多在晚间增重。持续时间可数小时至数日不等，一般与病情变化有关。意识恢复后，病人对其病中经过可有部分回忆，也可完全遗忘。医学教育网 　　（2）精神错乱：它与谵妄状态相似，但较严重。病人言语、思维极不联贯，偶见幻觉和妄想观念。病人的运动性兴奋通常是限制在病床范围以内，多表现为无规则的伸展、抖动或翻转身体，动作单调。此种状态一般都持续时间较长，可延续若干周，甚至数月。 　　（3）梦样状态：这是伴有意识清晰度水平降低的一种梦境样的体验，病人似处于梦境之中，这种体验又常与幻觉和其他想象性的体验相结合。有时也可伴有妄想性质的幻想性体验。这种梦境的内容多反映现实生活的某些片断，并与富于情感色彩的幻想交织一起，常出现假性幻视和幻听。这种状态可持续至数周或数月之久。 　　（二）自我意识障碍 　　1、人格解体：是指自我和周围现实的一种不真实的感觉而言。 　　2、交替人格：同一病人有不同时间内可以表现为两种完全不同的个性特征和内心体验，即两种不同人格，在不同的时间内可交替出现。 　　3、双重人格：病人在同一时间内表现为完全不同两种人格。有的同一病人出现两种以上的人格，（多重人格） 　　4、人格转换：病人否认原来的自身，而自称是另一个人或称为某种动物，但未有相应的行为和言语的转变。 第二节　意识障碍的临床分类 文献资料 - 医学籍 - 急诊医学  第二节　意识障碍的临床分类 　　为了确定意识障碍的程度，国外制订了一些量表，1974年Teasdale和Jennett制订出Glasgow昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS），见表8-1。 表8-1Glasgow昏迷量表   最佳的睁眼反应 有目的地和自发性地 4  口头命令 3  疼痛刺激 2  无反应 1  最佳的口语反应  定向和对答 5  失定向 4  不恰当的词汇 3  含混的发音 2  无反应 1  最佳的运动反应  服从口头命令 6  对疼痛的局部反应 5  对疼痛的逃避反应 4  屈曲反应（去皮层强直） 3  伸展反应（去大脑强直） 2  无反应 1  　　量表最高分是15分，最低分是3分，分数越高，意识状态越好。这个量表简单易行，比较实用。但小孩，特别是3岁以下的孩子因不合作无法用；老年人反应迟钝常得低分；言语不通、聋哑人、精神病人等使用也受限制，特别是昏迷前的意识障碍无法用量表来判断。 　　根据我们的临床观察和体会，我们把意识障碍和昏迷根据意识障碍的程度，意识范围的大小，思维内容和脑干反射分成下述几类。 　　一、意识模糊（cloudiness） 　　往往突然发生，意识轻度不清晰，表现为迷罔、茫然，为时短暂。醒后定向力、注意力、思维内容均无变化。但情感反应强烈，如哭泣、躁动等。常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后。 　　二、啫睡状态(somnolent state) 　　意识较不清晰，整天睡，唤醒后定向力仍完整，意识范围不缩小，但注意力不集中，如不继续对答，又重新陷入睡眠状态。思维内容开始减少。常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。 　　三、朦胧状态(twilight state) 　　意识不清晰，主要表现为意识范围的缩小。也就是说，患者可以感知较大范围的事物，但对其中的细节感知模糊，好像在黄昏时看物体，只能看到一个大致的轮廓。定向力常有障碍，思维内容也有变化，可出现片断的错觉、幻觉。情感变化多，可高亢，可深沉，也可缄默不语。此状态往往突然中止，醒后仅保留部分记忆。常见于癔病发作时。 　　四、混浊状态(confusing state) 　　或称精神错乱状态(psycho-derangement)，意识严重不清晰。定向力和自知力均差。思维凌乱，出现幻觉和被害妄想。神情紧张、不安、恐惧，有时尖叫。症状波动较大，时轻时重，持续时间也较长。可恶化成浅昏迷状态，也可减轻成嗜睡状态。常见于中毒性或代谢性脑病。 　　五、谵妄状态(delirium state) 　　意识严重不清晰。定向力差，自知力有时相对较好。注意力涣散。思维内容变化多，常有丰富的错幻觉，而以错视为主，常形象逼真，因此恐惧、外逃或伤人。急性谵妄状态多见于高热或中毒，如阿托品类药物中毒。慢性谵妄状态多见于酒精中毒。 　　在美国，未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态，很少细分为混浊状态、精神错乱状态或谵妄状态等。 　　六、昏睡状态(sopor state) 　　或称浅昏迷状态(slight coma)，意识严重不清晰。对外界刺激无任何主动反应，仅在疼痛刺激时才有防御反应。有时会发出含混不清的、无目的的喊叫。无任何思维内容。整天闭目似睡眠状。反射无何变化，咳嗽、吞咽、喷嚏、角膜等脑干反射均存在。 　　七、昏迷状态(coma) 　　意识严重不清晰。对外界刺激无反应，疼痛刺激也不能引起防御反应。无思维内容。不喊叫。吞咽和咳嗽反射迟钝。腱反射减弱，往往出现病理反射。 　　八、深昏迷状态(deep coma)  　　最严重的意识障碍。一切反射包括腱反射和脑干反射均消失。肌张力低下。有时病理反射也消失。个别病人出现去大脑或去皮层发作。 　　九、木僵状态(stupor state) 　　指一种特殊的意识状态，患者意识不清楚，但整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激无反应。植物神经功能紊乱突出，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不规则、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。有时称为睁眼昏迷、去大脑状态或植物人。常见于弥散性脑病的后遗症。 　　除了上述几种意识障碍的类型外，还有些特殊的意识障碍，如动作不能性缄默(akinetic mutism)和闭锁综合征(locked-in syndrome)等。两者临床表现和木僵状态相似，但均保留部分意识或完全清醒，只是不能表达而已。 意识障碍（dysfunction of consciousness）是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，为临床常见症状之一，现就其是生理机制、病因、诊断及处理要点作一简要叙述。 　　一、意识障碍的概念 　　意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。 　　二、意识障碍的发生机制 　　意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统一脑干网状结构上行激活系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可造成意识障碍。 　　颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统，如大脑广泛急性炎症、幕上占位性病变造成钩回疝压迫脑干和脑干出血等，均可造成严重意识障碍。 　　颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。例如：颅外病变所引起的缺血缺氧，可致脑水肿、脑疝形成，或使兴奋性神经介质去甲肾上腺素合成减少或停止，均可间接影响脑干网状结构上行激活系统或大脑皮质；肝脏疾病时的肝功能不全，代谢过程中的苯乙胺和酷胺不能完全被解毒，形成假介质（去甲新福林、苯乙醇胺），取代了去甲肾上腺素（竞争性抑制），从而发生肝昏迷；各种酸中毒情况下，突触后膜敏感性极度降低，亦可致不同程度的意识障碍；低血糖时由于脑部能量供应降低及干扰了能量代谢，可致低血糖性昏迷等。 　　三、意识障碍的病因 　　（一）颅内疾病 　　1．局限性病变： 　　（1）脑血管病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等； 　　（2）颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等； 　　（3）颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。 　　2．脑弥漫性病变： 　　（1）颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等； 　　（2）弥漫性颅脑损伤； 　　（3）蛛网膜下腔出血； 　　（4）脑水肿； 　　（5）脑变性及脱髓鞘性病变。 　　3．癫痫发作。 　　（二）颅外疾病（全身性疾病） 　　1．急性感染性疾病 各种败血症、感染中毒性脑病等。 　　2．内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。 　　3．外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。 　　4．缺乏正常代谢物质： 　　（1）缺氧（脑血流正常） 血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等；血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。 　　（2）缺血（脑血流量降低）见于心输出量减少的各种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻力增加的高血压脑病、高粘血症；血压降低各种休克等。 　　（3）低血糖 如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛素注射过量及饥饿等。 　　5．水、电解质平衡紊乱 如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。 　　6．物理性损害 如日射病、热射病、电击伤、溺水等。 　　四、意识障碍的诊断 　　意识障碍的诊断较为复杂，临床上可按如下步骤进行。 　　（一）确定是否有意识障碍 　　通过详询病史及临床检查，意识障碍的判断多无困难。但在诊断中应注意与一些特殊的精神、意识状态相鉴别。 　　1．木僵 见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，可伴有蜡亲曲屈、违拗症，或言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应。缓解后多能清楚回忆发病过程。 　　2．癔病发作 有时易误为意识障碍。但起病多有精神因素，病人发病时仍有情感反应（如眼角噙泪）及主动抗拒动作（如扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双睑闭得更紧）。四肢肌张力多变或挣扎、乱动。神经系统无阳性体征。心理治疗可获迅速恢复。 　　3．闭锁综合征（locked-in syndrome）是由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球垂直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚，可以通过残存的眼硷及眼球运动回答“是”与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓鞘疾病等。 　　4．发作性睡病 是一种不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的场合下，如行走、骑车、工作、进食等情况下入睡，持续数分至数时，可被唤醒，多伴有睡眠瘫痪、入睡幻觉及猝倒发作。 　　(二)确定意识障碍的程度或类型 　　意识障碍程度的分类各家未完全统一，常用的方法有： 　　1．临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。按其深浅程度或特殊表现分为： 　　（1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 　　（2）昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 　　（3）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度： 　　浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 　　深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。 　　极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 　　（4）去大脑皮质状态 为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。 　　（5）谵妄 系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。 　　2．Glasgow昏迷量表评估法：本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。其检查内容及评估法如表1： 　　总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13～14分为较度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。 　　评估意识障碍程度的方法除Glasgow法外，还有许多方法，如日本太田倡用的3－3－9度（三类三级九度）法等。 　　（三）确定意识障碍的病因 　　意识障碍的病因繁多，诊断有时比较困难，但只要注意详询病史及仔细检查多可获得正确诊断。通常具有神经系统定位体征或（和）脑膜刺激征者多为颅内疾病引起,反之，多为颅外全身性疾病引起。 表1 Glasgow昏迷量表 检查项目 反应 评分 睁眼 自动睁眼 闻声睁眼 针刺后睁眼 针刺无反应 4 3 2 1 回答 切题 不切题 答非所问 难辨之声 毫无反应 4 3 2 1 动作 遵嘱动作 针刺时有推开动作 针刺时有躲避反应 针刺时有肢体屈曲 针刺时有肢体伸直 针刺时毫无反应 6 5 4 3 2 1 　　（四）意识障碍的诊断程序 　　主要按照实践论的实践、认识、再实践、再认识的方法进行。 　　1．迅速准确询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。 　　2．全面而有重点有查体：因病因繁多故需全面检查：因时间紧迫，故需有重点进行。 　　（1）掌握生命体征，以便尽速确定抢救措施。 　　（2）重点检查神经体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索范围。应根据提供的线索确定查体的重点。注意体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔、巩膜、面容、唇色、口腔及耳部情况、呼气的气味等。 　　3．必要的实验室检查：如血象、静脉血、尿液、肛指、胃内容、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查。 　　4．正确的分析与判断：主要以上述病史、查体及实验室检查结果为依据，确定：①是不是意识障碍（功能、器质）；②意识障碍的程度；③意识障碍的病因。 　　5．回到救治的实践中去检验诊断的正确性。 　　五、意识障碍的治疗原则： 　　（一）迅速查明病因，对因治疗。如脑肿瘤行手术切除、糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、中毒者行排毒解毒等。 　　（二）病因一时未明者应行病机或对症治疗。 　　1．保持呼吸道通畅，给氧、注射呼吸中枢兴奋剂，必要时行气管切开或插管辅以人工呼吸。 　　2．维持有效的循环功能，给予强心，升压药物，纠正休克。 　　3．有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。 　　4．抗菌药物防治感染。 　　5．控制过高血压和过高体温。 　　6．控制抽搐。 　　7．纠正水电解持平衡紊乱，补充营养。 　　8．给予脑代谢促进剂。苏醒剂等。前者如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等，后者如氯酯醒、醒脑静（即安宫牛黄注射液）等。 　　9．注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理。 PAGE 4