中医中风病诊疗方案

中风病诊疗 中风是以猝然昏倒，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病症。由于本病发病突然、起病急骤，“如失石之中的，若暴风之疾速。”临床见症不一，变化多端而速疾，有晕仆、抽搐，于自然界“风性善行而数变”的特征相似，故古代医家取类比象而名之为“中风”；又因其发病突然，亦称为“卒中”。 一、诊断与鉴别诊断： （一）诊断： 1、西医诊断：参照中华医学会神经病学分会脑血管病组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010》（2010年）。 （1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT和MRI排除脑出血和其他病变（5）脑CT和MRI有责任梗死病灶。 2、中医诊断：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定》（试行，1995年） （二）鉴别诊断： 1、中风与口僻 口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神智障碍等表现，多因为正气不足，或风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。 2、中风与厥证 厥证也有突然昏仆，不省人事之表现，一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼歪斜，语言不利等表现。 3、中风与痉证 痉症以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，须与中风痹症相鉴别。但痉证神昏多出现在抽搐之后。而中风患者多在起病时即有神魂，而后可出现抽搐，痉症抽搐时间长，中风抽搐时间短，痉症患者无半身不遂，口眼歪斜等症状。 二、中医治疗 （1） 病因病机： 要点：本病多是在内伤积损的基础上，复因劳逸失度、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等触发，引起脏腑阴阳失调，血随气逆，肝阳暴张，内风旋动，夹痰夹火，横窜经脉，蒙蔽神窍，从而发生猝然昏仆、半身不遂诸症。 1.内伤积损 “年四十而阴气自半，起居衰矣”。年老体弱，或久病气血亏损，脑脉失养。气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通；阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，携痰浊、瘀血止扰清窍，突发本病。正如《景岳全·非风》说：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然。” 　　 2．劳欲过度 劳倦内伤烦劳过度，伤耗阴精，阴虚而火旺，或阴不制阳易使阳气鸱张，引动风阳，内风旋动，则气火俱浮，或兼挟痰浊、瘀血上壅清窍脉络。 　　 3．饮食不节 脾失健运过食肥甘醇酒，致使脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍；或素体肝旺，气机郁结，克伐脾土，痰浊内生；或肝郁化火，烁津成痰，痰郁互结，携风阳之邪，窜扰经脉，发为本病。此即《丹溪心法·中风》所谓“湿土生痰，痰生热，热生风也”。饮食不节，脾失健运，气血生化无源，气血精微衰少，脑脉失养，再加之情志过极、劳倦过度等诱因，使气血逆乱，脑之神明不用，而发为中风。 　　 4．情志所伤 情志过极七情所伤，肝失条达，气机郁滞，血行不畅，瘀结脑脉；暴怒伤肝，则肝阳暴张，或心火暴盛，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑。凡此种种，均易引起气血逆乱，上扰脑窍而发为中风。尤以暴怒引发本病者最为多见。 5. 气虚邪中 气血不足，脉络空虚，尤其在气候突变之际，风邪乘虚入中，气血痹阻，或痰湿素盛，形盛气衰，外风引动内风，痰湿闭阻经络，而致唩僻不遂。 　　 综观本病，由于患者脏腑功能失调，气血素虚或痰浊、瘀血内生，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度、气候骤变等诱因，而致瘀血阻滞、痰热内蕴，或阳化风动、血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脉外，引起昏仆不遂，发为中风。其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。其病机有虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端，此六端多在一定条件下相互影响，相互作用。病性多为本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。而其基本病机为气血逆乱，上犯于脑，脑之神明失用。 （二） 恢复期的治疗 要点：中风恢复期的治疗为本科特色病种。中风病急性阶段经抢救治疗，若神智渐清，痰火渐平，饮食稍进，渐入恢复期，但后遗症有半身不遂、口歪，语言謇涩或失音等。此时仍须积极治疗并加强护理。 针灸与药物治疗并进，可以提高疗效。药物治疗根据病情可采用标本兼顾或先标后本等治法。治宜搜风化痰，通络行瘀；肝阳偏亢者，可采用平肝潜阳法。治本宜补益气血，滋养肝肾或阴阳并补。 1.风痰瘀阻证 　　主症：口眼歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。 　　治法：搜风化痰，行瘀通络。 　　代表方：解语丹加减。 　　常用药：天麻、陈胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、石菖蒲、豨莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花。 　　2.气虚络瘀证 　　主症：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。 　　治法：益气养血，化瘀通络。 　　代表方：补阳还五汤加减。 　　常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、当归尾、川芎、地龙、牛膝。 　　3.肝肾亏虚证 　　主症：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。 　　治法：滋养肝肾。 　　代表方：左归丸合地黄饮子加减。 　　常用药：干地黄、首乌、枸杞子、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤。 （三）护理： 1.1 按中医康复科一般护理常规进行。 1.2 卧床休息，取适宜体位，避免搬动。若呕吐、流涎较多者，可将其头偏向一侧，以防发生窒息；对烦躁不安者，应加床档保护。 1.3 注意患肢保暖防寒，保持肢体功能位置。 1.4 加强口腔、眼睛、皮肤及会阴的护理。用盐水或中药液清洗口腔；眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水湿纱布；保持床单位清洁，定时为患者翻身拍背；尿失禁者给予留置导尿，定期进行膀胱冲洗。 1.5 伴神昏者参照神昏护理。 1.6 病情观察，做好护理记录 1.6.1 密切观察患者意识、生命体征、神志、瞳孔、四肢活动等情况。 1.6.2 发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血时，应医师，及时处理。 2 临证（症）施护 2.1 高热者，头部给予冰袋冷敷。 2.2 元气衰败者，突然出现昏仆、不省人事、目合口开、手撒肢冷、脉微欲绝时，遵医嘱艾炙等救治。 2.3 尿潴留者，可按摩腹部，虚者加艾炙，必要时遵医嘱行留置导尿。 2.4 便秘者，遵医嘱给予通便中药内服。 3 饮食护理 3.1 饮食宜清淡、少油腻、易消化，以新鲜水果、蔬菜为主。 3.2 昏迷或吞咽困难者，可采用鼻饲，以保持营养。 5 给药护理 4.1 服中药后避免受风寒，汗出后用干毛巾擦干。 4.2 服药后观察患病者病情的逆顺变化。 4.3 及时记录服至宝丹、牛黄清醒丸、苏合香丸等心香开窍、急救醒脑之品的时间，神志清醒后立即报告医师。 4.4 服降压药，脱水药时应观察血压变化，防止头晕，注意安全。 5 情志护理 5.1 中风患者多为心火暴盛，应耐心做好情致护理。解除患者的恐惧、急躁等情绪，避免不良刺激 5.2 对神志清楚患者及家属进行精神安慰，消除紧张、恐惧、焦急等不良情绪，积极治疗。 6 健康指导 6.1 保持心情舒畅，避免急躁恼怒、情志过激而使疾病再度复发。 6.2 生活起居有常，避免过劳，适当休息。随天气变化增减衣被，注意保暖。 6.3 饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜，多吃新鲜水果、蔬菜、及豆制品，不宜过饱，忌食辛辣、刺激之品，戒烟酒。 6.4 保持大便畅通，避免用力过度，以免再发脑出血。经常食用含纤维素多的新鲜蔬菜、水果，以润肠通便。 6.5 积极治疗原发病，按时服药，注意血压的变化，定期到医院复查。 6.6 根据自身的情况，适当参加锻炼，加强肢体功能活动 三、疗效评估： （一）评价标准： 1.运动功能恢复评价：根据Brunnstrom运动功能恢复分期，简化Fugl-Meyer运动功能评分评价运动功能状况，改良Ashworth痉挛评定量表评价肌张力状况。 2.语言功能恢复评价：采用中国康复研究中心汉语标准失语症检查表或构音障碍检查表。 3.构音功能恢复评价：采用洼田饮水实验。 4.认知功能恢复评价：采用蒙特利尔认知评估或MMSE评价。 5.肩痛恢复评价：疼痛视觉模拟评分法。 6.日常生活能力评价:采用改良的Barthel指数量表。 （二）评价方法 可在患者不同的入院时间根据不同的功能障碍，选用不同的评价量表进行评价。 1.入院后1-2天:可选用Brunnstrom运动功能分期、简化Fugl-Meyer、改良Ashworth痉挛评定量表、改良Ashworth痉挛评定量表、汉语标准失语症检查表或构音障碍检查表、蒙特利尔认知评估、MMSE、疼痛视觉模拟评分法等进行评价。 2. 入院后26-28天：可选用Brunnstrom运动功能分期、简化Fugl-Meyer、改良Ashworth痉挛评定量表、改良Ashworth痉挛评定量表、汉语标准失语症检查表或构音障碍检查表、蒙特利尔认知评估、MMSE、疼痛视觉模拟评分法等进行评价。 四、中医治疗难点 1、正确使用通下之法。中腑因郁热内阻出现腑气不通和中脏阳闭证均可选用通下之法，危象可解。但正虚明显，元气欲脱者忌用。 2.出血性中风可配凉血化瘀法。脑出血或蛛网膜下腔出血，属瘀热搏结，络商学瘀者，可配合凉血化瘀法，以犀角地黄汤为基础方。但应注意活血而不破血、动血。 3.中风后遗症口眼歪斜的治法。中风后遗症口眼歪斜多由于风痰阻于络道所致、治宜祛风、除痰、通络，方用牵正散。方中白附子祛风、化痰、通络；僵蚕、全蝎息风、化痰、镇惊。散剂疗效甚佳。口眼瞤动加天麻、钩藤、石决明以平肝熄风；枸杞子、山萸肉补肾益精；麦冬、石斛养阴生津；当归、鸡血藤养血活络。 1