病证结合诊治原发性痛风36例

第 19 卷 　第 6 期 　　　　　　　　　　　安 　徽 　中 　医 　学 　院 　学 　报 　　　　　　　　　　　　　Vol 19 　No 6 　2000 年 12 月 　 　　　　　　　　　　JOURNAL OF ANHU I TCM COLL EGE　　　　　　　　　　　　　Dec 2000 　 ·临床研究· 病证结合诊治原发性痛风 36 例 张笑平 ,张 　剑 (安徽中医学院 ,安徽 合肥 　230038) 　　摘要 :目的 :对 36 例原发性痛风的诊治思路、方法和经验作回顾性总结。方法 :以病证并辨为 前提 ,紧扣基本病机组拟基本方 ,并随证及突出表现灵活加味。结果 :36 例经治疗 1～5 个疗程 ,治 愈 22 例 (占 61. 11 %) ,好转 12 例 (占 33. 33 %) ,无效 2 例 (占 5. 56 %) ,总有效率为 94. 44 %。结 论 :早期诊断和鉴别诊断 ,查明有无肾功能不全及其他合并疾病 ,抓住湿、热、痰、瘀、虚五端组方并 坚持治疗 ,避免各种诱发和加重因素 ,为提高本病诊治水平的关键。 　　关键词 :原发性痛风 ;痹证 ;嘌呤代谢 ;高尿酸血症 ;病证结合诊治 　　中图分类号 :R58. 92 ;R25. 52 　文献标识码 :A 　文章编号 :1000 - 2219 (2000) 06 - 0012 - 03 　　原发性痛风是一组并非缘由有关疾病和药物等 因素所致内源性嘌呤代谢紊乱性疾病 ,并以高尿酸 血症贯穿始终。鉴于其早期多无明显症状而易漏 诊 ,中期见症多端而易误诊 ,后期多致关节畸形与肾 功能不全而使之预后不良 ,加上迄今西医所用有效 治疗药物每多损及肝肾功能 ,中医辨证论治又往往 只能缓解病情 ,更何况其发病率已随着饮食营养的 改善而呈现出日渐上升的趋势 ,这就使得如何提高 其诊治水平的问备受临床医师的关注和重视。笔 者自 1996 年底至今 ,藉病证并辨所组基本方随证加 味治疗本病 36 例 ,收到了比较满意的效果 ,现回顾 性总结如下。 1 　临床资料 1. 1 　一般资料 　所有病例均为门诊患者 ,内含 7 例 为笔者 1998 年 4 —8 月于美国洛杉矶所诊治。除 1 例为 59 岁女性之外 ,余均为男性。年龄最小 16 岁 , 最大 74 岁 , 其余为 32～65 岁 , 其中 37～43 岁 19 作者简介 :张笑平 (1941 - ) ,男 ,教授 ,主任医师 ,硕士 研究生导师。 例 ,占男性总病例数的 54. 29 %。美籍意大利、日耳 曼、犹太人各 1 例 ,余均为华人 ,其中旅美华人 4 例 , 来自台湾 2 例 ,来自香港、深圳各 3 例 ,来自本省 21 例。商贸人员 11 例 ,公务员 8 例 ,退休人员 5 例 ,科 研人员 4 例 ,演艺人员 3 例 ,医生与教师各 2 例 ,学 生 1 例。新确诊但无明显症状而无法判定病程者 8 例 ,可索及 3d 至 4 年不等病程者 28 例 ,平均病程约 为 192d。可索及阳性家族史者 7 例。 1. 2 　病证诊断 　(1) 辨病及分类 :基于现有文 献仅述及痛风而未涉本病的诊断标准与分类方法 , 故所有病例辨病诊断均按以下进行。①诊断标准 : 根据《中医病证诊断疗效标准》[1 ]有关痛风的“诊断 依据”再加以归纳为 :凡突然出现拇趾或跗趾、踝、 膝、腕、肘等单个关节红肿热痛 ,昼轻夜重 ,并常因劳 累、饮酒、过进高嘌呤食物及外感风寒等因素所诱发 或加重者 ;凡成年男性或绝经后女性在其耳轮、前 臂、趾指间及关节周围触及“块瘰”(即痛风石) ,或反 复诉及肾区隐痛或夜尿增多、尿血、间歇性蛋白尿 者 ;凡属痛风好发人群 (即属上述年龄段之人 ,且营 养丰富 ,喜进高嘌呤食物 ,常饮酒 ,体态较胖 ,工作负 界联合会会长 ; ⑧临时救疫病院院长。 参考文献 : [ 1 ]周维海 . 安徽卫生志[ M ] . 合肥 :黄山书社 ,1993. 3. [2 ]蔡恩颐 . 民元前后之中国医药期刊考 [J ] . 中华医史 杂志 ,1953 ,3 :162. [3 ]汪自新. 医学世界社编辑名单 [J ] . 医学世界 ,1909 , (4) :1. [4 ]曹丽娟 . 人体解剖在近代中国的实施 [J ] . 中华医史 杂志 ,1994 ,24 (3) :154. [5 ]汪自新. 汪氏医学汇编书目 [J ] . 医学世界 , 1913 , (23) :附 1～10. [6 ]汪自新 . 中华全国医界联合会会员一览表 [J ] . 医学 世界 ,1913 , (23) :1～3. [7 ]张秉伦 . 安徽科学技术史稿 [ M ] . 合肥 :安徽科学技 术出版社 ,1990. 372～373. (收稿日期 :2000 - 09 - 22) 21 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 荷重 ,精神压力大 ,甚或兼有高血压、高血脂、高血 糖 ,特别是具有阳性家族史者) 而诉疲乏腿酸 ,口臭 多涎者。只要具有上述之一时 ,即应考虑为痛风 ,一 旦查出血液或尿液中尿酸升高 ,便可确诊。本病的 诊断标准主要参照《实用内科学》[2 ]所述有关内容。 对于业已确诊为痛风者 ,尚应逐一排除因肾脏病、骨 髓增生病、癌症及近期曾使用放疗、化疗、噻嗪类利 尿剂、速尿、乙胺丁醇等因素所致继发性痛风 ,始可 确诊为本病。②分期分类标准 :参照《实用内科学》 所论 ,当在综合所见症状、体征及相关实验室检查 (如血常规、血沉、尿素氮、肌酐等)的基础上 ,进一步 区分为早、中、后期及具体类型。所有病例除按上述 诊断标准而确诊外 ,并具体区分为属于早期的无症 状性高尿酸血症 8 例 :其中索及阳性家族史者 2 例 , 分别合并高血压、高血脂、高血糖者各 1 例 ,同时合 并高血脂、高血糖者 2 例 ;属于中期的急性痛风性关 节炎和肾结石 16 例 :其中处于关节炎急性发作期 11 例 (内含首次发作 3 例) ,间歇期 4 例 ,肾盂尿酸 性结石 1 例 ,索及阳性家族史者 3 例 ,合并高脂血症 3 例 ,合并 2 型糖尿病 2 例 ,合并高血压病、缺血性 心脏病各 1 例 ;属于后期的慢性痛风性关节炎 9 例 , 痛风性肾病 3 例 :其中分别索及阳性家庭史者各 1 例 ,分别合并肾功能不全者 3 例与 1 例 ,前者中合并 痛风石、关节畸形各 2 例。(2) 辨证标准及分型 :按 《中医病证诊断疗效标准》有关痛风的“证候分类”加 以补充而进行辨证分型。其中所辨脾虚湿浊型几乎 相当于从好发人群而查及的无症状性高尿酸血症 , 除前述相应表现外 ,并见舌体胖 ,多齿痕 ,舌红 ,苔白 腻 ,脉缓或濡 ,计 8 例 ;湿热蕴结型几乎相当于急性 痛风性关节炎发作期及肾盂尿酸性结石 ,主要见有 单个关节突然红肿热痛 ,昼轻夜重 ,拒按 ,喜冷敷 ,或 一侧腰膂隐痛 ,甚或剧痛 ,时尿血 ,舌红 ,苔黄腻 ,脉 滑兼数 ,计 12 例 ;痰瘀阻滞型几乎相当于急性痛风 性关节炎间歇期以及除却关节畸形与肾功能不全的 慢性痛风性关节炎、痛风性肾病 ,主要见有关节肿胀 刺痛乃至“块瘰”,肌肤麻木不仁 ,舌体胖 ,舌紫暗或 兼瘀点、瘀斑 ,苔白或微黄腻 ,脉沉而小滑 ,计 10 例 ; 湿毒弥漫型几乎相当于已见肾功能不全者 ,主要见 有神疲乏力 ,四肢困重 ,口臭多涎 ,甚或欲呕 ,少尿 , 舌体胖 ,多齿痕 ,舌淡红 ,苔腐厚 ,脉沉细或兼滑 ,计 4 例 ;肝肾阴虚型几乎相当于已见关节畸形者 ,主要 见有筋脉拘挛 ,关节畸形 ,口干少饮 ,头昏耳鸣 ,舌 红 ,少苔 ,脉弦细 ,计 2 例。 2 　治疗方法 所有病例均只用中药而停用专治本病的西药。 2. 1 　基本方药 　苍术、白术、赤茯苓、木瓜、泽泻、怀 牛膝、忍冬藤、蚤休、虎杖各 10～15g ,水煎取汁 ,2 次 分服 ,1～2 剂/ d ,30d 为 1 个疗程。有效者也可改制 为膏丸 ,可连治 2～5 个疗程。 2. 2 　加味法 　脾虚湿浊型加党参、黄芪、茵陈、厚朴 花等 ;湿热蕴结型加连翘、黄柏、半枝莲、六一散等 ; 痰瘀阻滞型加浙贝母、陈皮、当归尾、桃仁等 ;湿毒弥 漫型加淡竹叶、姜竹茹、葛根、大黄等 ;肝肾阴虚型加 生地黄、白芍、枸杞子、山茱萸等。此外 ,尿路结石者 加黄芪、防己、金钱草、冬葵子等 ;尿血者加茜草、白 茅根、旱莲草、琥珀末等 ;蛋白尿者加黄芪、莲须、芡 实、金樱子等 ;合并高血脂者加决明子、茵陈、山楂、 路路通等 ;合并高血压者加钩藤、沙苑子、石决明、丹 参等 ;合并糖尿病者加玄参、知母、石膏、山药等 ;合 并缺血性心脏病者加瓜蒌皮、丹参、川芎、檀香等。 2. 3 　注意事项 　注意休息 ,避免劳累 ,防止外感 ,戒 酒 ,饮食宜清淡 ,忌进肉、蛋、海鲜、豆制品等富含嘌 呤食物 ,并忌用豆科类中药。 3 　疗效观察 3. 1 　疗效标准 　宗《中医病证诊断疗效标准》有关 痛风的“疗效评定”,即症状消失 ,实验室检查正常者 为治愈 ;关节肿胀消减、疼痛缓解 ,实验室检查有改 善者为好转 ;症状及实验室检查无变化者为无效。 3. 2 　治疗结果 　所有病例服上述方药均无不适反 应 ,仅最初所治 1 例患者加赤小豆、皂荚化湿泄浊反 使血尿酸升高 ,去此两药即使血尿酸迅速降至正常。 36 例经治疗 1～5 个疗程 (平均 2. 86 个疗 程) , 结果治愈 22 例 (占 61. 11 %) ,好转 12 例 (占 33. 33 %) , 无效 2 例 (占 5. 56 %) , 总有效率 为 94. 44 %。 疗效与证型密切相关。证型疗效 :见表 1。经 校正χ2 检验 ,脾虚湿浊与湿热蕴结两型的治愈例数 间无显著差异 ( P > 0. 05) ;但脾虚湿浊型、湿热蕴 结型分别与痰瘀阻滞型、湿毒弥漫型、肝肾阴虚型比 较则具非常显著差异 ( P < 0. 01) 。 表 1 　证型疗效 (例数 ( %) ) 证 　型 n 治愈 　 好转 无效 有效率 脾虚湿浊 8 7 (87. 5) 3 3 1 (12. 5) 0 (100) 湿热蕴结 12 9 (75. 0) 3 3 3 (25. 0) 0 (100) 痰瘀阻滞 10 5 (50. 0) 　　 5 (50. 0) 0 (100) 湿毒弥漫 4 1 (25. 0) 　　 2 (25. 0) 1 (25. 0) (75. 0) 肝肾阴虚 2 0 (0) 　　 1 (50. 0) 1 (50. 0) (50. 0) 与痰瘀阻滞、湿毒弥漫、肝肾阴虚比较 , 3 3 P < 0. 01 4 　讨论 4. 1 　发病条件 　从本组资料表明 , 本病的发生主 31 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 要集中于 40 岁左右的男性 , 非但营养条件好 , 且 多具明显诱因 , 但索及阳性家族史者仅 7 例 , 占 19. 44 % ,与有关文献记录虽大致吻合 ,但发病年龄 已有所降低 ,并以商贸、公务人员为主 ,存在阳性家 族史 ,但非十分显著。 4. 2 　辨病要领 　既言西医病名 ,必先予以辨病 ,扼 其要领 ,主要有二 :一是应力争早期诊断 ,尽管具典 型症状的本病的辨病诊断并不困难 ,但由此所确诊 者都属中后期 ,即此前已经历了一个无症状性高尿 酸血症阶段 ,对处于此阶段的本病当从以他病就诊 的本病之好发对象中注意发现之。本组病例中的 8 例高尿酸血症几乎都循此确诊的 ,从而避免了漏诊 , 并使之得以早期治疗。二是应注意鉴别诊断 ,除对 已见急慢性关节炎的本病应剔除关节软骨钙化性假 性痛风、类风湿与创伤性关节炎乃至蜂窝组织炎等 病之外 ,并应认真地排除因骨髓增生病、癌症及使用 放疗、化疗及有关药物所致继发性痛风 ,关键则在于 如何判定已见肾脏病变究竟为其原因 (即属原发性) 或后果。即肾脏病变为原因者应侧重于治其肾脏病 变 ,为后果者则应侧重于治其痛风 ,其关系犹如高血 压病与肾脏损害一样 ,互为因果 ,首当弄清两者的孰 先孰后 ,先见者为原因 ,后见者为后果。次则可从已 见肾脏病变的性质与类型辨别之 ,即构成原因者多 为慢性肾小球肾炎与慢性肾盂肾炎 ,成为后果者多 为间质性肾炎以及因高血压病、动脉硬化、肾结石及 尿路感染等因素所致综合性肾病 ,后者实验室检查 主要为蛋白尿、血尿、高血脂乃至肾功能不全 ,即尿 检几乎乏管型、白细胞及脓细胞。本组病例中即有 3 例患者按有关肾病久治不愈而经人介绍来我处改 从原发性痛风经治 3～4 个疗程均获愈。 4. 3 　病机分析 　从本病中后期的有关见症来看 ,几 乎都可分别归属于“热痹”、“着痹”、“痰瘰”、“尿浊”、 “尿血”、“石淋”、“关格”等病证范畴 ,但却难以归咎 于某一共同的基本病机 ,然若抓住贯穿其病全过程 的高尿酸血症这一点 ,便可责其为内生“湿浊”、“痰 瘀”等病理产物作祟 ,结合其好发人群所具特定的病 理生理特征及其发病的诱因来看 ,当析其基本病机 为素体肝肾阴虚 ,筋脉失养 ,复加思虑伤脾 ,饮食伤 胃 ,运化失职 ,滋生湿浊 ,内蕴化热 ,煎津成痰 ,久则 入络为瘀 ,终成痰瘀相并为患 ,只不过因体质、病程、 兼病等因素而表现出不同的倾向而已 ,于是或因湿 浊滞于经脉 ,或因湿热积于关节或注于水道 ,伤及阴 络 ,结石内阻 ,或因痰瘀干于皮腠 ,交结于骨节 ,或因 湿毒弥漫于三焦 ,甚或反过来更伤肝肾阴血 ⋯⋯。 总其病因不出湿、热、痰、瘀、虚之五端 ;其病位虽广 涉皮腠、关节与脏腑 ,但又不离于经脉 ;其病性则不 越本虚标实 ,虚实夹杂之藩篱 ,并因人因时因证而各 有侧重。 4. 4 　组方思路 　把握了上述基本病机 ,无疑治当标 本兼顾 ,病证同治 ,并出治法为健脾化湿、通络泄热 , 由此而选用前述 8 味药物组成基本方 ,为了更扣临 证所见具体病情 ,于是分别从益气化浊、清热散结、 蠲痰活血、清胃通腑、柔肝补肾等角度予以灵活加 味 ,所标药名乃举例而言之。需指出的尚有两点 :一 是借鉴不少利尿西药多具抑制肾小管分泌尿酸而使 之排出减少之弊端[3 ] ,为慎重起见 ,故所用中药只 选淡渗化湿之品而不用偏重利水的木通、车前子、猪 苓等品 ;二是基于豆类食品富含嘌呤 ,故将赤小豆、 扁豆、大豆黄卷、皂荚等化湿蠲痰之品列为禁忌之 属。 4. 5 　疗效评估 　本组病例的疗效之所以卓著 ,盖因 下述 5 种情况所致 :一是脾虚湿浊、湿热蕴结两种分 隶本病早、中期的证型占据很大比例 ,前者 8 例 ,后 者 12 例 ,计占总病例数的 55. 56 % ,病轻者易愈本 为常理 ,以致此两型的总有效率均为 100 % ;二是紧 扣基本病机组拟基本方 ,不仅抓住辨证所得症结 ,而 且始终针对高尿酸血症这一根本性病理变化 ,可谓 有的放矢 ,击中要害 ;三是随证及突出表现灵活加 味 ,既着眼于病证并治 ,又充分发挥辨证论治的优 势 ;四是贵在坚持治疗 ,平均治疗 2. 86 个疗程 ;五是 注意避免有关诱发和加重因素 ,可以说疗效优者无 不严格做到了这一点 ,1 例无效者因进食高嘌呤食 物所造成。基此 ,笔者认为务需注意早期诊断和鉴 别诊断 ,及时查明有无肾功能不全及其他合并疾病 , 始终抓住湿、热、痰、瘀、虚五端灵活组方并坚持治 疗 ,尽可能避免各种诱发和加重因素 ,实为提高本病 诊治水平的关键。 另需指出的是 ,本文毕竟只是回顾性总结 ,不仅 病例均为门诊患者 ,难以排除有关不可测性因素 ,而 且未设任何对照组 ,加上所分各证型的病例数少 ,样 本小 ,因此欲对上述疗效作出客观评价 ,尚有待于藉 前瞻性科学 ,增设有关对照组增加新的指 标 ,积累更多的病例。 参考文献 : [1 ]国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准 [ S] . 南 京 :南京大学出版社 ,1994. 31～32. [2 ]戴自英 . 实用内科学[ M ] . 第 9 版 ,北京 :人民卫生出 版社 ,1994. 688～694. [3 ]孙传兴 . 临床疾病诊断依据治愈好转标准[ S] . 北京 : 人民军医出版社 ,1987. 216～217. (收稿日期 :2000 - 08 - 14) 41 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 第 19 卷 　第 6 期 　　　　　　　　　　　安 　徽 　中 　医 　学 　院 　学 　报 　　　　　　　　　　　　　Vol 19 　No 6 　2000 年 12 月 　 　　　　　　　　　　JOURNAL OF ANHU I TCM COLL EGE　　　　　　　　　　　　　Dec 2000 　 心脑血康胶囊治疗脑梗死 30 例临床观察 陈建宗 ,梁红娟 ,李 　刚 (中国人民解放军第四军医大学第一附属医院 ,陕西 西安 　710032) 　　摘要 :目的 :观察心脑血康胶囊对脑梗死的治疗作用。方法 :30 例脑梗死患者服用心脑血康胶 囊 ,每次 4 粒 ,每日 3 次 ,1 个月为 1 个疗程 ,根据病人治疗前后神经功能缺损积分判定疗效。结 果 :基本痊愈 6 例 ,显著进步 15 例 ,进步 4 例 ,无效 5 例 ,显效率 70 %。结论 :心脑血康胶囊治疗脑 梗死有较好疗效。 　　关键词 :脑梗死 ;心脑血康胶囊 　　中图分类号 :R743. 3 　文献标识码 :B 　文章编号 :1000 - 2219 (2000) 06 - 0015 - 02 　　我们用纯中药制剂心脑血康胶囊治疗脑梗死 30 例 ,取得满意疗效 ,如下。 1 　对象 30 例中 ,男 21 例 ,女 9 例 ,年龄 61～80 岁 ,平 均 70. 1 岁。根据中华医学会第 2 次脑血管病学术 会议制订的诊断及评分标准[1 ] ,30 例均系颅内动脉 系统梗死 ,CT 或 MRI 显示梗死部位 :基底核单侧梗 死 14 例 ,双侧梗死 10 例 ;脑叶梗死 6 例 (顶叶 3 例 , 额颞顶叶 2 例 ,额颞顶枕大面积梗死 1 例) 。病情程 度 :轻型 (4～15 分) 17 例 ,中型 (16～30 分) 10 例 ,重 作者简介 :陈建宗 (1958 - ) ,男 ,副主任医师 ,医学博士。 型 (31～41 分) 3 例。30 例均系发病 2 周后 ,病情基 本稳定。 2 　方法 心脑血康胶囊每次 4 粒 ,每日 3 次 ,1 个月为 1 个疗程。治疗期间 ,仅配合维生素及一般支持对症 治疗 ,如食欲差者可酌情输液 ,颅压高者可降颅压 等。 3 　结果 治疗前后按脑卒中临床神经功能缺损程度评分 标准评分。疗效评定依据神经功能改善率。 　神经功能改善率 = (疗前评分数 - 疗后评分数)疗前评分数 ×100 % 基本痊愈 :神经功能改善率 91 %～100 % ;显著 36 CASES OF PRIMAR Y GOU T TREA TED ACCORDIN G TO DISEASE AND SYNDROM E DIFFEREN TIA TION ZHA N G Xiao2ping , ZHA N G Jian ( A nhui College of TCM , A nhui Hef ei 　230038 , Chi na ) Abstract :Objective : To review the diagnostic method and treatment experiences of primary gout according to their clinic data. Method : Disease differentiation and syndrome differentiation were carried out at the same time. Basic recipe was prescribed just according to the fundamental pathogenesis ,and was modified flexibly with the change of syndrome and key symptoms. Result :After 1 to 5 courses of t reatment ,22 cases(61. 11 %) were cured ,12 cases (33. 33 %) apparently effective ,2 cases (5. 56 %) ineffective. The total effective ratio was 94. 44 %. Conclusion : The key point that promote the skill of diagnosis and treatment of this disease is to diagnose and distinguish primary gout at early stage ,find out whether there are renal insufficiency and other complica2 tions ,grasp five kinds of pathogenic factors which are dampness ,heat ,phelgm ,stasis ,deficiency ,avoid all kinds of factors that could exacerbate or induce this disease. Key words :Primary gout ;Arthralgia2syndrome ; Purine metablism ; Hyperuricemia ; Treatment and diagnosis according to syndrome and disease differentiation 51 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.