脑外科重点

脑外科重点 Chapter 1，颅内压增高 1，颅内压（ICP）：颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液）对颅腔壁所产生的压力，通常以侧卧位腰椎穿刺测得的脑脊液压力为代： 成人：80~180mmH2O 儿童：50~100mmH2O 2，颅内压增高：在病理情况下，当颅内压监护系统测得的压力或腰椎穿刺测得的脑脊液压力超过200mmHf时，即为颅内压增高 3，颅内压增高的病因： （一）颅腔内容物增加的因素 1）脑组织容积增加：如脑水肿，由创伤、炎症、缺氧、缺血、中毒引起。 2）脑脊液增多：如交通性、梗阻性脑积水，恶性颅高压。 3）脑血流量增加：如颅内血管瘤、动静脉畸形、高血压、各种原因引起的高碳酸血症。 4）颅内占位性病变：如肿瘤、脓肿、血肿、囊肿、寄生虫、肉芽肿等。 （二）颅腔内容积缩小 1）狭颅症2）颅骨纤维结构不良3）颅底陷入症4）平底颅5）内生性颅骨骨瘤 6）广泛性凹陷性骨折 4，Cushing反应/全身血管加压反应：升高动脉压并伴心率减慢，心搏出量增加，呼吸深慢 5，颅内压增高临床表现：颅内压增高三联征：头痛、呕吐、视乳头水肿 头痛特点：①新近发生（数周或数月）②阵发性，以晨醒、夜眠为甚③进行性加重，止痛剂无效④弥散性，无定位，常在额部或双颞部，也可位于枕下或眶部⑤用力、咳嗽、低头、大便时加重⑥深在，无搏动 头痛剧烈时，常伴有喷射样呕吐 颅内压增高长期不缓解，出现视盘水肿，表现为视盘充血，视力减退，甚至失明。 除此之外，还可出现不同程度的嗅觉丧失，意识障碍 6，颅内压增高治疗： 1）一般处理 密切观察神经系统体征和生命体征 2) 病因治疗 最根本和最有效的治疗方法，手术切除颅内占位性病变 3) 对症处理：降低颅内压 A脱水 a限制液体入量 b渗透性脱水（甘露醇） c利尿性脱水：利尿剂 B激素（减轻脑水肿） C 冬眠或亚低温 降低脑的新陈代谢率 D 白蛋白 4) 脑脊液外引流 缓解颅内高压 5) 辅助过度换气 降低PCO2,进而降低ICP 6) 抗生素 控制和预防颅内感染 Chapter 2 脑疝 1， 脑疝：颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度，可使一部分脑组织移位，通过一些空隙，被挤至压力较低的部位，即为脑疝 2， 根据发生部位和所疝出的组织不同，脑疝可分为小脑幕切迹疝（又名天幕疝、颞叶疝、海马钩回疝），枕骨大孔疝 （又名小脑扁桃体疝），大脑镰下疝（扣带回疝），蝶骨嵴疝，小脑幕切迹上疝（小脑蚓疝） 3， 小脑幕切迹疝：当幕上一侧占位病变不断增长引起颅内压增高时，脑干和患侧大脑半球向对侧移位。半球上部由于有大脑镰限制，移位较轻。而半球底部近中线结构如颞叶的钩回等则移位较明显，可疝入脚间池，形成小脑幕切迹疝，使患侧的动眼神经，脑干，后交通动脉及大脑后动脉受到挤压和牵拉。 4， 小脑幕切迹疝临床表现 ①颅高压症状 ：剧烈呕吐，为频繁喷射性呕吐 ②瞳孔改变：最初同侧瞳孔受刺激而缩小，对光反射迟钝，随病情发展，同侧动眼神经受压引起患侧瞳孔逐步散大，对光反射消失，并出现上睑下垂，眼球外斜；进一步恶化，对侧瞳孔亦散大。 ③锥体束征：对侧肢体力弱或偏瘫，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。 ④意识改变：随病情发展意识逐步下降，直至深昏迷 ⑤生命体征紊乱 5， 小脑幕切迹疝治疗： 对于颅内压增高的病人，应抓紧时间明确诊断，力争在脑疝未形成前或脑疝早期进行处理。 一旦出现脑疝征象，则应做如下处理： （1）维持呼吸道通畅（2）立即经静脉推注20%甘露醇溶液250-500ml（3）病变性质和部位明确后立即手术切除病变，尚不明确者，尽快检查确诊后手术，或做姑息性减压术（4）对有脑积水的病人，立即穿刺侧脑室做外引流，待病情缓解后再开颅切除病变或做脑室-腹腔分流术。 6， 枕骨大孔疝：颅内压增高时，小脑扁桃体经枕骨大孔疝出到颈椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。多发生于颅后窝占位病变，也可见于小脑幕切迹疝后期。 7， 枕骨大孔疝临床表现： ①枕下疼痛，项痛或强迫头位，生命体征紊乱出现较早，早期可突发呼吸骤停 ②颅内压增高，剧烈头痛，频繁呕吐 ③后组脑神经受累 ④生命体征改变 与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝特点： ①生命体征紊乱出现较早②瞳孔改变，意识障碍可出现较晚 8， 枕骨大孔疝治疗： 治疗原则与小脑幕切迹疝基本相同。凡诊断明确应尽早手术切除病变，症状明显伴脑积水者，应及时做脑室穿刺并给予脱水剂，然后手术处理病变。对呼吸骤停的病人，应立即做气管插管辅助呼吸，同时行脑室穿刺引流，静脉内推注脱水剂，并紧急开颅清除原发病变。 Chapter 3 颅脑损伤 1， 头皮血肿处理原则： 血肿较小者可加压包扎，待其自行吸收；血肿较大，则应在严格皮肤准备和消毒下穿刺抽吸，然后再加压包扎；经反复穿刺，加压包扎血肿仍不能缩小者，需注意是否有凝血功能障碍或其他原因；对已有感染的血肿，需切开引流。 2， 颅底骨折：临床表现常有：（1） 耳鼻出血或脑脊液漏（2） 脑神经损伤（3） 皮下或粘膜下瘀斑 A颅前窝骨折：骨折多累及额骨水平部（眶顶）和筛骨。骨折出血可经鼻流出，或进入框内在眼睑和球结膜下形成瘀斑，俗称熊猫眼或眼睛征。脑膜撕裂者，脑脊液可沿额窦或筛窦再经鼻流出形成脑脊液鼻漏。气体经额窦或筛窦进入颅内可引起颅内积气。常伴嗅神经、视神经损伤。 B 颅中窝骨折：骨折可累及蝶骨和颞骨。血液和脑脊液经蝶窦流入上鼻道再经鼻孔流出形成鼻漏。若骨折线累及颞骨岩部，血液和脑脊液可经中耳和破裂的鼓膜由外耳道流出，形成耳漏；若鼓膜未破，则可沿耳咽管入鼻腔形成鼻漏。颞骨岩部骨折常发生面神经和听神经损伤。若骨折线居内侧，亦可累及视神经，动眼神经，滑车神经，三叉神经和展神经。靠外侧的颅中窝骨折可引起颞部肿胀。 C 颅后窝骨折：骨折常累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下淤血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经，迷走神经，副神经和舌下神经受损。可伴脑干损伤。 3，脑震荡临床表现： ①立即出现短暂意识丧失，时间<30min ②意识恢复后，对受伤当时和尚前近期的情况不能记忆，即逆行性遗忘 ③面色苍白，瞳孔改变，出冷汗，血压下降，脉弱，呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现 ④头痛、头晕等症状，但短期内恢复 ⑤神经系统查体无阳性体征；如做腰椎穿刺，显示颅内压力正常，脑脊液正常无红细胞，CT检查无异常发现 4，颅内血肿按部位分为硬脑膜外血肿，硬脑膜下血肿，脑内血肿。 5，硬脑膜外血肿：主要来源于脑膜中动脉，颅内静脉窦（上矢状窦，横窦），脑膜中静脉，板障静脉。 临床表现： 1）意识改变：进行性意识障碍。 ①原发性脑损害轻，伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍（清醒—昏迷） ②原发性脑损伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或好转，但不久又陷入昏迷（昏迷—中间清醒好转—昏迷） ③原发脑损伤较重，伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。 2）颅内压增高：头痛，呕吐等表现，同时伴有血压升高，呼吸和脉搏缓慢等生命体征变化 3）神经系统体征 伤后出现原发性脑损害的局灶症状体征，血肿增大发展可导致对侧肢体偏瘫，病理征（+），腱反射亢进；脑疝发展，脑干受压严重时导致去脑强直 4）瞳孔变化 早期血肿侧缩小，进而增大，脑疝严重时，双侧散大 诊断：根据头部受伤史，伤后当时清醒然后昏迷，或出现有中间清醒好转期的意识障碍过程，结合X线显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟。 CT扫描可以直接显示硬脑膜外血肿，表现为颅骨内板和硬脑膜之间的梭型（双凸镜型或弓型）高密度影 治疗：1）手术治疗：急性硬脑膜外血肿一经发现应立即手术，开颅清除血肿，妥善止血。 2）非手术治疗：凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描所示血肿量<30ml，中线结构移位<1cm,可在密切观察病情时，采用非手术治疗 6，硬脑膜下血肿：出血来源于脑皮质血管或脑内血肿破入硬脑膜下腔 临床表现： 1）急性和亚急性硬膜下血肿 ①意识障碍进行性加深，持续性昏迷或昏迷进行性加重。亚急性或单纯性血肿多有中间清醒期。 ②颅内压增高及生命体征变化 ③瞳孔改变 复合型血肿病情进展迅速，容易引起脑疝出现瞳孔改变；单纯型或亚急性血肿变化出现晚 ④神经系统体征变化快且较严重 2）慢性硬脑膜下血肿 ①颅高压症状，缺乏定位症状 ②病灶神经功能缺损症状为主，如偏瘫、失语，局限性癫痫等 ③智力、精神障碍，表现为头昏，耳鸣，记忆力减退，精神迟钝或失常 诊断：根据头部外伤史，伤后即有意识障碍，并逐步加重，或出现中间清醒期，伴有颅内压增高症状，多表明有急性或亚急性硬脑膜下血肿。 CT扫描显示脑表面新月形高密度，混杂密度或等密度影，多伴有脑挫伤和脑受压。 治疗：与硬脑膜外血肿相似。硬脑膜外血肿常见于着力部位，硬脑膜下血肿既可见于着力部位，也可见于对冲部位。手术时着力部位，对冲部位均应钻孔探查，特别是额极，颞极及其底部，是硬脑膜下血肿常见部位。硬脑膜下血肿常伴脑挫裂伤，术后加强处理。 7，外伤性脑脊液漏的处理原则 1） 非手术治疗：清醒者取头高位，借颅内压降低或脑的重力压闭漏口以减少或阻止脑脊液外流，促进漏口处粘连和愈合。注意鼻腔和外耳道清洁，但不可堵塞和冲洗。避免擤鼻、用力咳嗽、屏气和打喷嚏。以防逆行感染或颅内积气。适当用乙酰唑胺以减少脑脊液分泌。一般不做腰椎穿刺，但必要时可施用，并置管引流脑脊液。应用抗生素。 2） 手术治疗：漏液持续4周以上不愈，迟发或复发脑脊液漏，并有鼻腔或鼻旁窦炎，有感染可能或已经有过颅内感染的脑脊液漏，应考虑施行修复术（脑脊液鼻漏修补，脑脊液耳漏修补） Chapter 4 颅内肿瘤 1， 颅内肿瘤治疗原则： 1） 手术治疗：主要方法，目的是降低颅内压和解除肿瘤对脑神经的压迫 2） 放射治疗 3） 化学药物治疗 4） 免疫，基因，光疗及中药 5） 内科治疗 2， 常见颅内肿瘤：神经上皮组织肿瘤（胶质瘤），听神经瘤，脑膜瘤，原发性中枢神经系统淋巴瘤，生殖细胞瘤，表皮样囊肿和皮样囊肿，蝶鞍区肿瘤（垂体腺瘤，颅咽管瘤），脊索瘤，脑转移瘤，血管网织细胞瘤 3， 垂体腺瘤分类：根据腺瘤内分泌功能： 1） 促肾上腺皮质激素腺瘤（ACTH瘤），可导致库欣病 2） 泌乳素腺瘤（PRL瘤），常出现闭经泌乳综合症，男性阳痿及无生育功能 3） 生长激素腺瘤（GH瘤），成人肢端肥大症，儿童或青春期巨人症 4） 促甲状素腺瘤（TSH瘤） 5） 黄体生成素/卵泡刺激素腺瘤（FSH/LH瘤） 6） 混合性激素分泌瘤 7） 无功能性腺瘤 4， 垂体腺瘤临床表现： 功能性（分泌性）垂体腺瘤常因垂体或靶腺功能亢进或减退导致相应的症状，如PRL瘤表现为女性闭经、泌乳、不育等，男性性欲减退，阳痿，体重增加，毛发减少等；GH瘤表现青春期前发病为巨人症，青春期后发病为肢端肥大症；ACTH瘤表现为皮质醇增多症：满月脸，水牛背，腹壁及大腿部皮肤紫纹，肥胖，高血压及性功能减退。 无功能性垂体腺瘤体积较大时压迫视神经，引起视力下降甚至失明，以双颞侧偏盲常见的视野缺损，以及眼底视盘原发萎缩等症状。 肿瘤内出血、坏死导致肿瘤卒中或垂体梗死时，病人突然头痛，视力急剧下降，剧烈单眼或双眼疼痛，呈SAH症状。严重时嗜睡甚至昏迷。 侵袭性垂体瘤会引起脑神经麻痹等海绵窦综合征。 5， 垂体腺瘤治疗原则：首选手术摘除肿瘤，术后应用放射治疗。药物治疗原则上，垂体靶腺功能低下时缺什么补什么，如泼尼松，甲状腺素，睾酮类，女性激素等。围手术期和放疗期均应根据病情调整相应激素用量。溴隐亭是目前治疗PRL瘤最有效的药物，使女性病人泌乳消失，恢复月经甚至正常生育。但一旦停药，肿瘤又会长大，需终生服药。 Chapter 5 SAH 1，SAH病因： 1）颅内动脉瘤及脑（脊髓）动静脉畸形破裂 2）高血压、动脉硬化引起的动脉破裂 3）血液病：白血病、恶性贫血、血友病等 4）颅内肿瘤 5）血管过敏性反应 6）脑与脑膜炎症 7）抗凝治疗并发症 8）脑血管闭塞性疾病 Moyamoya病 9）颅内静脉血栓形成 10）妊娠的并发症 11）脊髓病变 12）其他 中暑、维生素C缺乏等 2，临床表现： 1） 出血症状：发病急骤，无先兆症状，剧烈头痛，恶心呕吐，面色苍白，全身冷汗，半数病人出现精神症状，如烦躁不安，意识模糊，定向力障碍等。严重者可出现昏迷，脑疝甚至死亡。还可出现眩晕，项背痛，下肢疼痛以及脑积水，脑膜刺激征 2） 脑神经损害：以一侧动眼神经麻痹常见。伴有或不伴有失语的偏瘫，可由相关供血区的缺血或低灌注（常见于大脑中动脉瘤），也可由中脑内血栓形成。下肢单瘫或下肢轻瘫，或不伴有运动不能性缄默或意识丧失，提示前交通动脉瘤破裂。 3） 癫痫 4） 视力视野障碍：眼底镜下可见玻璃体膜下片块状出血，是诊断SAH的有力证据 5） 约1%动静脉畸形及颅内动脉瘤患者可出现颅内杂音 6） 脑血管痉挛：暂时性局灶性定位体征，进行性意识障碍，脑膜刺激征明显，脑血管造影显示脑血管痉挛变细 7） 心律失常：部分病人T波增宽倒置，ST段升高或降低，高大正u波与负u波，肢导或胸导可出现Q波 8） 部分病人可有低热。 3， SAH并发症：脑积水，再出血，脑血管痉挛，迟发性脑缺血发作，癫痫 4， SAH治疗： 1）①出血急性期绝对卧床，严密观察生命体征，头部抬高30度，有明显意识障碍的病人转入ICU病房，保持安静、避免光线刺激。头痛剧烈者给予止痛剂，镇静剂并避免坠床，保持大便通畅，防治便秘 ②收缩压维持在130~140mmHg，测量中心静脉压，维持电解质平衡，预防低钠血症 ③伴颅内压增高时，应用甘露醇脱水治疗，给予地塞米松，甲泼尼松龙减轻脑水肿。合并脑积水或脑室内出血，可行脑室穿刺外引流。 ④出血早期预防性应用抗惊厥药，预防癫痫 ⑤出血早期应用钙离子通道阻断剂尼莫地平抗血管痉挛。 ⑥应用抗纤溶酶药物可降低再出血率，但可引起局灶性脑缺血 ⑦病情允许时，早期行血管造影，以明确病因，针对病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭，动静脉畸形或脑肿瘤切除等。