原发性肝癌规范化治疗（2008上海）

null重视原发性肝癌的治疗重视原发性肝癌的规范治疗 复旦大学肝癌研究所 复旦大学附属中山医院 上海市肝脏肿瘤临床医学中心null原发性肝癌全球发病率原发性肝癌治疗难点原发性肝癌治疗难点大多合并严重肝硬化 易发生肝内播散和远处转移 术后复发率高 约20％患者可获手术治疗 肝癌规范治疗关键因素肝癌规范治疗关键因素肿瘤大小和数目 肿瘤累及部位和范围 门静脉癌栓与远处转移 肝功能代偿程度及全身状况国际肝细胞癌诊疗指南和共识国际肝细胞癌诊疗指南和共识NCCN指南 2008AASLD指南 2005BSG指南 2003ACS共识 2007注：NCCN美国国家综合癌症网；AASLD美国肝病研究协会；BSG英国胃肠病学会；ACS美国外科学院规范治疗的依据：循证医学规范治疗的依据：循证医学Level I 随机对照研究 Randomized controlled trials Level II-1 非随机对照研究 Controlled trials without randomization Level II-2 队列或病例对照分析研究 Cohort or case-control analytic studies Level II-3 不同时间多系列，结果明显的非对照经验 Multiple time series, dramatic uncontrolled experiments Level III 权威的意见，描述流行病学研究 Opinion of respected authorities, descriptive epidemiologynull肝细胞癌临床实践指南Hepatology 2005; 42(5): 1208-1236null肝细胞癌 PST 0, Child-Pugh A PST 0-2, Child-Pugh A-B PST＞2, Child-Pugh C 超早期(0) 早期(A) 中期(B) 进展期(C) 终末期(D) 单个<2cm 单个，或3个 多结节 门静脉浸润 <3cm PST 0 PST 0 N1,M1,PST 1-2 单个 3个结节≤3cm 门脉压/胆红素 增加 并发症 门脉浸润,N1,M1 正常 无 有 无 有 手术切除 肝移植 PEI/RF 化疗栓塞 新药 根治疗法 随机对照试验 对症治疗 治疗推荐: AASLD治疗推荐: AASLD肝切除术 满足下列条件患者可行肝切除术:单一病灶、无肝硬化或者有肝硬化但是肝功能良好(胆红素水平正常、肝静脉压力梯度<10 mmHg )(level II) 不推荐进行术前、术后辅助治疗 (level II)Jordi Bruix and Morris Sherman Hepatology 2005;42:1208-1236治疗推荐: AASLD治疗推荐: AASLD肝移植 根据Milan，肝移植是HCC患者有效的治疗方法 实体肿瘤<5 cm 或不超过3个结节 <3cm (level II) 如果有充足的等待时间，HCC患者可以考虑进行活体肝移植 (level II) 不推荐在Milan标准基础上进行扩展 (level III) 如果等待时间>6个月,可考虑给与术前治疗 (level II)Jordi Bruix and Morris Sherman Hepatology 2005;42:1208-1236治疗推荐: AASLD治疗推荐: AASLD经皮消融 对于不能进行手术的患者，或者作为移植前治疗，经皮消融术是安全有效的治疗方法 (level II) 酒精注射和射频(level I) 对于<2cm的肿瘤，二者疗效相同 对于各种大小的肿瘤，射频的坏死效应均更可预测 对于较大的肿瘤，射频疗效优于酒精注射 TACE 是下列患者非治愈性疗法的一线选择 肿瘤较大/多发肿瘤而无法进行手术，且无血管受累或肝外转移的患者 (level I)Jordi Bruix and Morris Sherman Hepatology 2005;42:1208-1236原发性肝癌切除治疗原发性肝癌切除治疗 合并肝硬化的小肝癌，以局部切除为主 肿瘤包膜完整者倾向于局部切除 左叶肿瘤尽可能规则性切除，右叶肿瘤一般作部分切除，切缘>1.5cm 亚临床复发和单个转移可再手术切除 非切除姑息外科优于明显残癌的姑息切除原发性肝癌肝移植治疗原发性肝癌肝移植治疗适应证：小肝癌合并严重肝硬化，60岁以下，无活动性肝病，无黄疸、腹水、远处或腹腔内广泛转移，无下腔静脉癌栓，无心、肺、肾严重疾患，无感染病灶或糖尿病 存在问：脑死亡供体，费用，疗效 并发症：胆道，感染，复发小肝癌的治疗: 肝切除或肝移植?小肝癌的治疗: 肝切除或肝移植?Wong综合近10年来11篇文献Wong LL. Current status of liver transplantation for hepatocellular cancer. Am J Surg, 2002, 183:309～316原发性肝癌肝移植 选择标准原发性肝癌肝移植 选择标准Milan标准：单个肿瘤，直径≤5cm，或瘤灶≤3个、每个直径≤3cm UCSF标准：单个肿瘤，直径≤6.5cm，或瘤灶≤3个、每个直径≤4.5cm、合计≤8cm Pittsburgh TNM分期标准 预后评分系统(Prognosis scoring system)原发性肝癌非手术治疗原发性肝癌非手术治疗局部治疗（肝动脉化疗栓塞、瘤内注射、射频、微波、激光、冷冻、高强度聚焦超声） 放射治疗 化学药物治疗 生物治疗 中医治疗索拉非尼治疗晚期HCC的随机双盲、安慰剂对照的全球Ⅲ期临床研究 索拉非尼治疗晚期HCC的随机双盲、安慰剂对照的全球Ⅲ期临床研究 (1:1) 随机分组比例索拉非尼安慰剂400 mg b.i.d. 连续给药主要终点： 总体生存期 (OS)(提高40%) 或 至症状进展的时间 (TTSP)(延长30%) 次级终点： 至疾病进展时间 (TTP) (延长67%) 总体疾病控制率 生活质量 (QoL) 资料安全监测委员会会议负责检查数据，并对的分析提出建议 602 晚期HCC患者 Child Pugh A级 ECOG 评分: 0,1,2欧美III期临床（SHARP）研究欧美III期临床（SHARP）研究索拉非尼对比安慰剂治疗晚期肝细胞癌的随机对照研究结果表明，索拉非尼组能明显延长肝细胞癌的生存期（中位生存期索拉非尼组10.7月vs安慰剂组7.9月，p＝0.0000583），确定了索拉非尼治疗肝细胞癌的疗效。 Oriental III 期临床试验Oriental III 期临床试验方案试验组（Sorafenib:安慰剂） 按 (2:1) 随机分组~222晚期肝癌患者 Child Pugh 分级 A ECOG PS 评分: 0,1,2索拉非尼安慰剂400mg b.i.d 连续服用疗效评价终点： 总生存（OS） 至症状进展时间（TTSP） 至疾病进展时间（TTP） 总体疾病控制率 总体应答率 总体应答持续时间 生活质量 安全性观察指标： 不良反应及严重不良反应 实验室检测亚太III期临床(ORIENTAL)研究亚太III期临床(ORIENTAL)研究在亚洲进行索拉非尼治疗晚期肝癌的随机对照研究，早期结果再次证实SHARP研究的结果。 特点：乙肝背景，肝硬化，转移 治疗推荐:NCCN治疗推荐:NCCN分子靶向治疗—Sorafenib(索拉非尼) 适用人群HCC无转移不可切除 或患者不愿手术肝功能不全 病变局限病变广泛不适合肝移植存在肿瘤相关症状无肿瘤相关症状因健康状况 或共患病无法手术存在肿瘤相关症状HCC发生转移Sorafenib(索拉非尼) (Child-Pugh A级或B级)NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™Hepatobiliary Cancers 2008原发性肝癌治疗原则原发性肝癌治疗原则早 期 综 合 微 创 靶 向 整 体原发性肝癌治疗方法的选择原发性肝癌治疗方法的选择 亚临床复发或转移 根治性切除 再切除 手术探查 姑息性切除 综合治疗 肝功能代偿 姑息外科 局部治疗 综合治疗 切除 小肝癌 非手术 栓塞化疗 放射治疗 局部治疗 肝功能失代偿 病灶局限 肝移植 ＋ 综合治疗 栓塞化疗 争取切除 肝功能代偿 单侧 姑息外科 大肝癌 多发 栓塞化疗 ＋ 综合治疗 肝功能失代偿 局限 局部治疗 晚期 中药 ＋ 生物治疗 ＋ 对症治疗多模式综合治疗多模式综合治疗肝切除术＋TACE 肝切除术＋生物治疗 TACE＋肝切除术 TACE + RFA/PEI RFA + PEI TACE + 放疗 TACE + 生物治疗规范治疗障碍规范治疗障碍肿瘤生物学知识缺乏 “一技之长”限制 过度治疗 片面追求经济效益 “学术水平标志”误区加强规范化治疗加强规范化治疗循证医学原则 多学科探讨交流共识 肿瘤生物学深入研究 专科医师正规培训 准入制度的完善null谢谢！