2012异地住院核对表

福建省各统筹区域城镇职工基本医疗保险 异地医疗参保人员住院核对表 姓名 性别 年龄 单位 就医医院名称 医院级别 入院日期 病区 床号 住院号 出院日期 医疗保险卡号或有效身份证 联系电话（手机） 1、 2、 入院诊断 出院诊断 身份证（或医保卡）复印件粘贴处 经核对，有效证件与住院患者一致。 经治医生（或科主任）签名： 20 年 月 日经治医院医保办（医务科）盖章（压左边证件复印件） 签名： 20 年 月 日 参保地（就医地）医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见： 部门负责人： 经办人： 20 年 月 日 20 年 月 日 说明 参保人员异地住院治疗的，应由经治医院及时填写本表，作为参保地医保经办机构或联网地区就医地医保经办机构结算住院医疗费用的依据。