重症患者的营养支持

null重症患者的营养支持重症患者的营养支持吉林大学第一医院 肛肠外科 袁庆华null 营养状态的评估 1. 确定或预计发生营养不良病人; 2. 估计营养需求量； 3. 监测对营养治疗的反应； 4. 进行营养研究。 1. 确定或预计发生营养不良病人; 2. 估计营养需求量； 3. 监测对营养治疗的反应； 4. 进行营养研究。 病人营养状态评定目的：营养状态的评估营养状态的评估 一、主观指标二、客观指标三、营养不良的诊断人体测量实验室测定二、客观指标二、客观指标 （一）人体测量 1、体重测量 理想体重(kg) = 身高(cm) - 105 评定指标：实际体重∕理想体重×100 ﹪ 体重与营养状态的关系 2、上臂肌肉周徑（MAMC）和肱三头肌皮褶厚度（TST） null（二）实验室测定 1、血生化测定2、尿生化测定3、免疫功能测定白蛋白转铁蛋白尿3-甲基组氨酸肌酐∕身高指数氮平衡补体水平测定皮肤迟发超敏试验淋巴细胞计数VA结合蛋白和前蛋白 蛋白质入量 氮平衡 =————— – [尿素氮 + 4] 6.25三、营养不良Malnutrition的诊断三、营养不良Malnutrition的诊断 （一）蛋白质-能量营养不良 （消瘦） （二）蛋白质营养不良 （恶性营养不良） （三）混合性营养不良营养不良发生率营养不良发生率营养不良常见于急、慢性病； 10% 家庭慢性病人营养不良； 30-60% 住院病人营养不良: Elderly –50% Respiratory disease –45% Inflammatory bowel disease – 80% Malignant tumors –85%null国家 病人类型 发生率（％） 英国 普外科 24－40％ 美国 普内科 44％ 荷兰 肿瘤科 40％ 荷兰 普外科 50％ 丹麦 腹部外科 28％数据来源: Hill 1977, England. Bristrian, 1976, USA. Wesdrop, 1986, Netherland. Jensen, 1982, Denmark.临床营养不良的发生率在各国均较高营养不良主要原因营养不良主要原因 食欲下降； 消化、吸收功能受损； 分解代谢 创伤、手术、感染等； 合成代谢 蛋白质合成 危重症时机体分解代谢增强危重症时机体分解代谢增强1、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。 2001 ，341~6危重症时细胞因子产生增加 (IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用 肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速交感神经高度兴奋 (儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素>合成激素 (糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素)高分解代谢状态 (体温增加，分解代谢>合成代谢)创伤、感染(细菌、内毒素)糖原分解加速 糖异生增强 糖利用减少脂肪动员加速 游离脂肪酸氧化、 周转增加       分解代谢和能量摄入不足时：       分解代谢和能量摄入不足时： 1.  蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。 2. 糖代谢紊乱: 与内分泌变化有关。 3. 体重下降: 肌肉和脂肪组织消耗增加。 null 人体组成研究： 20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。 机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。 （Hill GL. JPEN 1992）营养不良后果nullnull 感染并发症增加 伤口愈合延迟 胃肠道吸收功能受损 住院时间延长 医疗费用增高 死亡率增加营养不良后果null营养不良病人的临床并发症明显增高REF: JPEN 1988; 12 (4): 371-6.术后严重并发症发生率的比较20人 6.1%67人 17.7%营养不良病人组(共379人) 普通病人组(共324人)p < 0.05营养不良明显增加医疗费用营养不良明显增加医疗费用每个病人的平均医疗费用(美元) 12,6837,3753,4692,968p < 0.05营养不良的病人普通病人无严重并发症 严重并发症4组病人平均医疗费用的比较REF: JPEN 1988; 12 (4): 371-6.null 减少应激状态下机体的自身消耗； 预防或纠正营养不良； 保证机体代谢正常运转。 (细胞、组织、器官)营养支持目的null肠外营养肠内营养临床营养营养支持途径营养支持途径  肠外营养支持(Parenteral Nutrition, PN) 肠内营养支持 (Enteral Nutrition, EN)临床营养概念的发展临床营养概念的发展1970 ~ 1974 人工胃肠(Artificialgut) -美国 Scribner 和 法国 Solassol提出。 1975 ~ 静脉高营养 胃肠外营养 1985 ~ 肠外、肠內营养支持 1998 ~ 免疫营养治疗：ESPEN提出。免 疫 营 养 治 疗免 疫 营 养 治 疗概 念：在危重病人营养补充中，添加具有免 疫增强作用的特殊营养素。 目 的： 保持或增强危重病人的免疫功能； 改善预后：增加组织灌注，促进愈合， 降低创伤后机体炎症反应； 缩短住院时间。免 疫 营 养 素 Immunonutrients 免 疫 营 养 素 Immunonutrients 氨基酸：精氨酸(L-Arginine ) 谷氨酰胺 (Glutamine) 脂肪酸 (ω-3 - Fatty Acid) 核苷酸 (Dietary Nucleotides) - 增强免疫、伤口愈合、抗炎症。肠内外营养时机及输液方式的选择：肠内外营养时机及输液方式的选择： 营养状态差 胃肠功能好 胃肠功能差 肠内营养 肠外营养 估计输液时间 ﹤15天 ﹥15天 外周静脉 中心静脉 null 肠 外 营 养 Parenteral Nutrition 肠外营养 (Parenteral Nutrition, PN)   肠外营养 (Parenteral Nutrition, PN)   从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电 解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。营养支持的进步营养支持的进步1、从单一能源供能——双能源供能 2、中心静脉输液 ——多种输液方式 3、高营养——低热卡 4、分瓶输入——AIO配液——卡文 5、重视代谢调理、免疫营养、机体保护 6、PN减少——EN增多，EN方法多样化null 肠外营养支持适应症和禁忌症 输注途径和方法 静脉營養液的組成 静脉營養液的配置 并发症及预防 胃肠外营养的护理  一、肠外营养支持的适应证  一、肠外营养支持的适应证   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1. 术后至少５天不能经口或鼻胃管进食者 2. 短肠综合征、消化道瘘、炎性肠道疾病和重症急性 胰腺炎等消化道疾病患者。 3. 多发性内脏损伤、严重创伤、烧伤和感染等患者。 4. 放疗和大剂量化疗。 5. 骨髓移植者 。 ６.妊剧呕或神经性厌食者、围手术期者。  肠外营养支持的禁忌证  肠外营养支持的禁忌证   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1. 患者的消化道功能正常，并可以充分利用。 2. 严重水、电解质酸碱平衡紊乱并发休克者。  二、输注途径和方法 二、输注途径和方法  （一）输注途径 1、中心静脉途径 2、周围静脉途径 不同静脉营养途径的比较 中心静脉 周围静脉 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　静脉途径的选择(vein selection)静脉途径的选择(vein selection) 中心静脉的选择(central vein selection) : 1. 经锁骨下静脉（Subclavian）: 2. 经颈外静脉（External jugular）: 3. 经颈内静脉（Internal jugular）: 4. 经股静脉(Femoral vein): 易感染, 少用。 外周静脉/外周静脉至中心静脉的选择: 1. 贵要静脉（Basilic vein）: 较宽。 2. 头静脉（Cephalic vein）。               nullnull nullnullPICC静脉选择PICC静脉选择主要有肘部静脉 贵要静脉----首选 肘正中----次选 头静脉----第三选择贵要静脉头静脉肘正中静脉导管尖端位于上腔的静脉通路导管尖端位于上腔的静脉通路 颈内静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺 PICC：最安全null（二）输注方法 1、持续输注法 2、循环输注方法  三、静脉营养液的组成   三、静脉营养液的组成 1.电解质和微量元素制剂 2.维生素制剂 3.糖制剂 4.氨基酸 5、脂肪制剂　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电解质：10％氯化钠、0.9％氯化钠、3％氯化钠、10％葡萄糖酸钙、25％硫酸镁 微量元素：成人-安达美 小儿-派达益  三、静脉营养液的组成   三、静脉营养液的组成 1.电解质和微量元素制剂 2.维生素制剂 3.糖制剂 4.氨基酸 5、脂肪制剂　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　过去:维生素C、维生素B6、维 生素K1 目前:水溶性维生素水乐维他、 脂溶性维生素维他利匹特  三、静脉营养液的组成   三、静脉营养液的组成 1.电解质和微量元素制剂 2.维生素制剂 3.糖制剂 4.氨基酸 5、脂肪制剂　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　40％-50％葡萄糖 一般每天所需热量：2000-4000kcal 高热或严重创伤患者：5000kcal 5葡萄糖1000ml提供200kcal热量  三、静脉营养液的组成   三、静脉营养液的组成 1.电解质和微量元素制剂 2.维生素制剂 3.糖制剂 4.氨基酸 5、脂肪制剂　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　提供蛋白质合成底物 氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day 氨复命14HBC、氨复命15HBC、 乐凡命等   三、静脉营养液的组成   三、静脉营养液的组成 1.电解质和微量元素制剂 2.维生素制剂 3.糖制剂 4.氨基酸 5、脂肪制剂　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　提供能量和必需脂肪酸 10％、20％、30 ％英脱利匹特、力能等四、静脉营养液的配制四、静脉营养液的配制 全合一肠外营养袋(All In One)： 全合一优于多瓶串输。 双腔、三腔隔膜袋(3-chamber bag): 更方便、安全、节省。 肠外营养液成品袋(聚乙烯/聚丙烯聚合物) 常温下保存24个月。 双腔、三腔隔膜袋(3-chamber bag):双腔、三腔隔膜袋(3-chamber bag):静脉营养液的配制静脉营养液的配制1.配制室要求：独立的配制室，物品应干净，定期清扫和消毒。有条件的可在空气净化台或层流空气罩内操作null静脉营养液的配制静脉营养液的配制2、静脉营养液混合顺序 电解质 电解质胰岛素氨基酸 葡萄糖 脂溶性 维生素水溶性 维生素微量元素 脂肪乳 磷酸盐 氨基酸  静脉营养液的配制   静脉营养液的配制 3.注意事项不要加入其他药物 避免电解质与脂肪乳直接接触 避免钙和磷直接接触应现配现用 营养液pH≥5.0，总量1.5L，葡萄糖浓度为10％-23％ 严格无菌操作，注意配伍禁忌五、并发症及其预防五、并发症及其预防1、导管并发症 2、感染并发症 3、代谢性并发症 4、消化系统并发症 气胸、空气栓塞、静脉血栓形成、动脉或静脉出血、静脉炎、其他并发症—皮下气肿及血管、淋巴管、神经损伤 五、并发症及其预防五、并发症及其预防1、导管并发症 2、感染并发症 3、代谢性并发症 4、消化系统并发症局部感染、全身感染 （1）感染源：插管部位的污染，导管污染。（2）临床特点：发热与寒颤呈持续间断性发作，拔管后8-12h逐渐消退 五、并发症及其预防五、并发症及其预防1、导管并发症 2、感染并发症 3、代谢性并发症 4、消化系统并发症糖代谢异常：高血糖、低血糖 必需脂肪酸缺乏症；氨基酸代谢异常；电解质紊乱：低钾血症、高钾血症、低磷血症、低钙血症五、并发症及其预防五、并发症及其预防1、导管并发症 2、感染并发症 3、代谢性并发症 4、消化系统并发症肝胆系统损害：临床现为肝脏酶谱异常、脂肪变性和胆汁淤积六、胃肠外营养的护理 六、胃肠外营养的护理 1、静脉置管操作的护理 （1）置管前的护理 （2）置管时护理 2、导管护理 3、输液时的护理 4、临床监测 5、并发症护理患者体位准备 置管时的配合心理护理、环境准备、 局部皮肤准备、物品准备六、胃肠外营养的护理 六、胃肠外营养的护理 1、静脉置管操作的护理 （1）置管前的护理 （2）置管时护理 2、导管护理 3、输液时的护理 4、临床监测 5、并发症护理1、严格无菌操作 2、透明贴膜每周更换两次 3、观察穿刺点周围皮肤 4、调整好导管位置 5、每天更换输液导管1次 6、防导管堵塞 7、及时拔出导管六、胃肠外营养的护理 六、胃肠外营养的护理 1、静脉置管操作的护理 （1）置管前的护理 （2）置管时护理 2、导管护理 3、输液时的护理 4、临床监测 5、并发症护理观察患者反应：有无口渴、多尿、昏迷；有无面色潮红、恶心、呕吐、氨基酸过敏、关节痛、头痛等。注意观察患者生命体征，不明原因的发热等。六、胃肠外营养的护理 六、胃肠外营养的护理 1、静脉置管操作的护理 （1）置管前的护理 （2）置管时护理 2、导管护理 3、输液时的护理 4、临床监测 5、并发症护理准确24h的出入量 定时监测血糖、电解质、 定时监测肝肾功能，评定营养状况 六、胃肠外营养的护理 六、胃肠外营养的护理 1、静脉置管操作的护理 （1）置管前的护理 （2）置管时护理 2、导管护理 3、输液时的护理 4、临床监测 5、并发症护理1、中心静脉插管常见的并发症： 气胸、血胸、血栓、颈部皮下气 肿。 2、中心静脉输液常见并发症： 败血症、血栓性静脉炎、代谢性 并发症及肝胆系统损害等。