眩晕症的诊断与治疗

眩晕症的诊断与治疗 眩晕症（Vertigo），发作时的特征是常常会感到天旋地转的晕，甚至恶心、呕吐、冒冷汗等自律神经失调的症状。眩晕症通常反映出前庭部位的病变，它是一种症状，并不是一个疾病。主要分为两种即：真性眩晕和假性眩晕。 　造成前庭病变的疾病很多，一般来说，可以归纳出下面几个病因， 前庭病变（Vestibular disease）。前庭部位的病变在神经解剖上正好位于一个复杂的地带，这个小区域有来自大脑皮质脊髓神经束、小脑、桥脑、脑干、以及第八对脑神经的交通网路。因此，这个部位的病变，又可依据神经解剖上的关系，区分为周边神经与中枢神经。周边神经疾病的眩晕症发作起来，常伴随有耳鸣（tinnitus）、听力丧失（hearing loss）、眼球振颤（nystagmus）呈现特有的周边形式。中枢神经疾病的眩晕症，其眼球振颤呈现特定的脑干形式。 　　一、周边神经疾病 　　1．良性阵发性位置性眩晕（Benigh Positional Proxysmal Vertigo，BPPV）： 　　这种眩晕症十分常见，好发于老年人，常有特殊的诱发体位，若停止不动，眩晕症停止，但是若位置再度改变，则眩晕症又会发作，发作时间小于1分钟。不予任何治疗，六个月症状也会自行缓解。这种疾病的成因，是内耳掌管平衡的耳石退化脱落，形成游离状的小颗粒，当姿势改变时，就会影响内淋巴的流动，造成眩晕症。 　　2．梅尼尔氏症（Meniere’s disease）： 　　至今仍是一个充满迷样般的疾病，由解剖学的证据已知梅尼尔氏症的主要病变在于不明原因的内淋巴局部水肿，听神经及半规管细胞被破坏。病人会感到耳鸣、耳朵胀痛、听力丧失、眼球振颤。发作呈现阵发性，每次持续数分钟至数小时，而后逐渐缓解。尔后的数个月内不定时的发作，每发作一次，听力就丧失一些，最后可以完全耳聋。 　　3．急性迷路炎（Acute labyrinthitis）： 　　急性迷路炎常与病毒感染有关，这样的情形通常是先有上呼吸道感染的症状，再来就是缓慢出现的晕眩，大约过三天后出现最严重的晕眩，之后大约三到六周的时间会慢慢复原。 　　4．耳毒性物质或药物（Ototoxins）： 　　某些常见的抗生素药物，因病人体质关系，使用后就会造成暂时性听力丧失，眩晕症也是其中一个症状，通常停药后可以恢复。 　　5．听神经瘤（Acoustic neuroma）： 　　是第八对脑神经的良性肿瘤，脑部的肿瘤不管组织学上是良性或恶性，只要会压迫到重要的神经造成神经学症状就是不好的肿瘤。刚才提过，前庭部位的神经网路相当复杂而重要，因此，压迫听神经，就会造成听力丧失，压迫前庭，就会造成眩晕症，压迫小脑，就会有平衡感失调的症状，如果侵犯小脑与桥脑交界（cerebellopontile (C-P) angle），许多脑干的症状就会出现。一般来说，肿瘤性疾病所造成的症状会随着时间越来越严重，开刀的困难度也越高。因此，早期发现，早期治疗，所造成的后遗症越小。通常病人等到有症状的时候，肿瘤多半已经很大了。 　　二、中枢神经疾病 　　1．多发性硬化症（Multiple sclerosis，MS） 　　这是一种中枢神经系统渐进性去髓鞘疾病，若影响到前庭神经，就会造成眩晕症，此外，也会影响许多脑干部位神经的病变及相关症状，视神经的病变相当常见。起初疾病发作后会缓解，但是往后每发作一次，病人的状况就越差，缓解也不会回到原来的状况，病程呈现阶梯式下降的曲线。 　　2．椎底动脉循环障碍（Vertebrobasilar insufficiency，VBI） 　　这种类型的眩晕症是因为脑部血管循环障碍所造成，所以发作的时候，偶尔会伴随着类似中风的相关症状，例如语言障碍、视觉障碍、感觉神经麻痹、肢体无力或麻痹等等。若症状在24小时内缓解，称为短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attacks，TIA）。若症状轻微，数分钟缓解，一般只能下后循环缺血的诊断。 　　3．中枢神经药物（Central acting agents） 许多中枢神经抑制的药物，过量服用就会导致眩晕症。适当的药物浓度监测是必要的。 三 、鉴别诊断 昏厥、头晕、头痛等等症状在医学上都有很严格的定义，但一般人常常在就诊的时候，混用这些症状。 　　1．脑血管性眩晕：突然发生剧烈旋转性眩晕，可伴有恶心呕吐，10-20天后逐渐减轻，多伴有耳鸣、耳聋，而神志清晰。 　2．脑肿瘤性眩晕：早期常出现轻度眩晕，可呈摇摆感、不稳感，而旋转性眩晕少见，常有单侧耳鸣、耳聋等症状，随着病变发展可出现邻近脑神经受损的体征，如病侧面部麻木及感觉减退、周围性面瘫等。 　3．颈源性眩晕：现为多种形式的眩晕，伴头昏、晃动、站立不稳、沉浮感等多种感觉。眩晕反复发作，其发生与头部突然转动有明显关系，即多在颈部运动时发生，有时呈现坐起或躺卧时的变位性眩晕。一般发作时间短暂，数秒至数分钟不等，亦有持续时间较长者。晨起时可发生颈项或后枕部疼痛。部分患者可出现颈神经根压迫症状，即手臂发麻、无力，持物不自主坠落。半数以上可伴有耳鸣，62-84%患者有头痛，多局限在顶枕部，常呈发作性跳痛。 　4．眼源性眩晕：非运动错觉性眩晕，主要表现为不稳感，用眼过度时加重，闭眼休息后减轻。眩晕持续时间较短，睁眼看外界运动的物体时加重，闭眼后缓解或消失。常伴有视力模糊、视力减退或复视。视力、眼底、眼肌功能检查常有异常，神经系统无异常表现。 　5．心血管性眩晕：高血压病引起的眩晕通过血压测定可以明确诊断。颈动脉窦综合症可以导致发作性眩晕或晕厥。发病诱因大多是突然引起颈动脉受压的因素，如急剧转颈、低头、衣领过紧等。 　6．内分泌性眩晕：低血糖性眩晕常在饥饿或进食前发作，持续数十分钟至1小时，进食后症状缓解或消失，常伴有疲劳感，发作时检查血糖可发现有低血糖存在。甲状腺功能紊乱也可以导致眩晕，临床以平衡障碍为主，对甲状腺功能的相关检查可以确诊。 　7．血液病导致的眩晕：白血病、恶性贫血、血液高凝疾病等均可引起眩晕，通过血液系统检查可以确诊。 　8．神经官能性眩晕：病人症状表现为多样性，头晕多系假性眩晕，常伴有头痛、头胀、沉重感，或有失眠、心悸、耳鸣、焦虑、多梦、注意力不集中、记忆力减退等多种神经官能症表现，无外物旋转或自身旋转、晃动感。对于45岁以上的妇女，还应注意与更年期综合症鉴别。 四、眩晕的分类 真性眩晕 （周围性、前庭外周性）：呈阵发性的外物或本身的旋转、倾倒感、堕落感，症状重，多伴有明显的恶心、呕吐等植物神经症状，持续时间短，数十秒至数小时，很少超过数天或数周者。因多见于前庭外周性病变。 假性眩晕（中枢性、脑性）:为外物或自身的摇晃不稳感，或左右或前后晃动，注视活动物体或在嘈杂环境下加重。症状较轻，伴发植物神经症状不明显，持续时间较长，可达数月之久，多见于脑部和眼部等疾患 。 五、辅助检查 前庭功能检查： （1）诊室或床旁前庭功能检查：包括直立倾倒试验、原地踏步试验、扭颈试验等 。 （2）眼球震颤 （3）眼震电图 （4）平衡姿势图 　听功能检查： 　影像学检查：头颅CT、MRI等以明确有无头部占位、缺血性或出血性疾患。 　其他检查：包括血压、心电图、生化检查等。 六、治疗 治疗原则：病因治疗是根本。 （一）、急性期的治疗： 1、一般治疗： （1）、注意防止摔倒、跌伤； （2）、安静休息，选择最舒适的体位，避声光刺激； （3）、低盐低脂饮食； （4）、可低流量吸氧； （5）、适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿。 2、对症治疗： （1）、抗眩晕:可选服敏使朗（merislon）6mg、眩晕停25～50mg3/日，或西比灵5mg1/晚等抗晕药；重症者还可加用安定（10mg）或非那根（25～50mg）、鲁米那（0.1g）肌注等镇静剂，但要注意药物剂量和血压下降。 （2）、止呕吐：应用上述镇静剂后，病人多能立即入睡数小时，醒后症状多可缓解，但宜重复给药1～2次以巩固疗效。需要时尚可选用吗丁啉10mg3/日或胃复安10mg肌注或口服3/日。 （3）、其他：对有焦虑、抑郁症状者先行心理治疗，需要时可选用百忧解（20m）、左洛复（50mg）等抗焦虑抗抑郁药。进食少、呕吐重者注意防治水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。 （二）、间歇期治疗 1、防止复发：避免激动、精神刺激、暴饮暴食、水盐过量和忌烟酒，增强抗病能力以减免复发。 2、加强致病危险因素的管理：调控血压的稳定性，防止血压的过高和过低；避免头位的剧烈变动等。 3、病因查找和治疗：积极查找病因，病因明确者应积极根治，如听神经鞘瘤的手术切除、壶腹嵴顶结石病的手法复位和脑血管疾病的分型分期治疗。如病因虽明但一时尚不能去除者可予以药物治疗。 （三）、常用药物及其治疗机制 1、镇静剂 （1）、安定：系γ-氨基酸T受体抑制剂，可抑制前庭神经核的活性，并有抗焦虑及肌肉松弛作用。剂量：5～10mg口服1～2次／日，呕吐严重可改用10mg肌注或静滴。 （2）、利多卡因：能降低脑干及前庭终器的神经兴奋性。剂量：1～2mg／kg加入5％葡萄糖100～200ml静滴或缓推。具有减轻眩晕和耳鸣功效，但应注意心脏并发症。 2、抗胆碱能制剂：阻滞乙酰胆碱与胆碱能受体的结合，解除平滑肌痉挛，扩张血管，改善内耳微循环，抑制腺体分泌。适用于胃肠等自主神经反应严重者，但青光眼者禁用。 （1）、氢溴东莨菪碱：副交感神经阻滞剂，0.3～0.5mg口服、皮注或稀释于5％葡萄糖10ml缓慢静注。 （2）、东莨菪碱透皮治疗系统(TTS-S)：对梅尼尔病性眩晕的效果良好，对恶心、呕吐严重者尤为适用。 （3）、阿托品：0.5mg皮下注射或肌注。 （4）、山莨菪碱(654-2)：10mg肌注或静滴。 3、兼有镇静和抗胆碱能作用的制剂：如苯海拉明、非那根等。 4、改善血液循环和抗晕类： （1）、盐酸氟桂利嗪(西比灵，sibelium)：选择性Ca2+通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下Ca2+跨膜进入细胞内，造成细胞死亡；抑制血管收缩，降低血管阻力；降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内小动脉血流量，改善内耳微循环。剂量：10mg（65岁以下）、5mg（65岁以上）口服1/晚，症状控制后应及时停药，初次疗程常不超过2个月。慢性眩晕症1个月或突发性眩晕症2个月的疗效不佳者应停药。 （2）、敏使朗(merislon)：成份为甲磺酸倍他司汀，为组胺类药物，作用较组胺持久。机制：有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内耳微循环，增加脑内血流量。可调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液的分泌和吸收，消除内耳水肿。可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。对内耳性眩晕效果较好。剂量：6～12mg3/日；西其汀口服液10ml3/日，重症者可将西其汀针剂（含倍他司汀20mg）加入250ml葡萄糖盐水中静滴1/日，10～15次为一疗程。 （3）、碳酸氢钠(NaHC03)：中和病变区的酸性代谢产物，释放C02和提高局部C02分压，扩张毛细血管，改善微循环；解除中、小动脉痉挛；提高机体碱储备，促进营养过程正常化。剂量：3％NaHC03100～200ml静滴1/日，连续5次。 （4）、盐酸罂粟碱：机制：松弛血管平滑肌，降低脑血管阻力。剂量：30～60mg3/日皮下、肌肉及静脉注射，一日总剂量不宜超过300mg。 （5）、55％C02混合氧吸入：影响血管纹中的碳酸酐酶，将氢离子吸人蜗管，降低内淋巴pH值和改善内耳微循环。剂量：每次吸入15分钟，3/日。 （6）、低分子右旋糖酐：机制：降低血液粘稠度防止血管内凝血，吸附和改变红细胞及血小板表面电荷，促使红细胞相斥而不易凝聚；提高血浆胶体渗透压，增加血容量和稀释血液作用；在体内停留时间较短，易从尿中排出，有渗透性利尿作用，以改善内耳微循环。剂量：250～500m1静滴1/日，连续7～14次。 （7）、中药制剂：复方丹参、川芎嗪、血栓通、银杏叶制剂、葛根素等有扩血管作用。 5、利尿剂 （1）、乙酰唑胺(Diamox)：为碳酸酐酶抑制剂，使肾小球H+与Na+交换减慢，水分排泄增快，消除内耳水肿和降低外淋巴渗透压 剂量：250mg口服2～3/日，以早餐后服药疗效最高，药效可持续6～8小时，对急性发作时的疗效较好。长期服用者可同时口服氯化钾缓释片0.5g3/日。 （2）、双氢克尿噻(HCT)：直接作用于肾髓襻升支和远曲小管，抑制Na+的再吸收，促进水、钠排泄（利尿）、减轻内耳水肿和改善血循环。剂量：25～50mg口服2～3/日。口服后l小时显效，2小时达高峰，药效持续12小时。口服1周后应停药或减量，长期服药可引起低血钾故应注意补钾。 （3）、50％甘油溶液：增加外淋巴渗透压，减轻膜迷路积水。50～60ml口服2/日。 6、其他药物 （1）、三磷腺苷(ATP)：：可直接舒张血管平滑肌，降低血压；参与体内脂肪、蛋白、糖核苷酸代谢，为细胞供应能量。剂量：10～20mg肌注或加入低分子右旋糖酐静滴1/日，1～2周为1疗程。 （2）、胞二磷胆碱（CDP）：改善脑组织代谢。剂量：0.25肌注1～2/日或0.5～1.0静滴1/日。 （3）、类固醇：对与自身免疫或变态反应因素有关的梅尼尔病有益。剂量：地塞米松片0.75mg口服3/日，1周后递减；或地塞米松5～10mg静滴1/日,3～5天后递减。 （4）、维生素类：如维生素B族、C和烟酸等。 （四）、特殊治疗：具有个性的治疗方法。 1、中耳加压治疗：使前庭神经反应加快；使外淋巴压增高，使内淋巴流向内淋巴囊；使壶腹、囊斑心钠素分泌增加，通过抑制腺苷酸环化酶(cAMP)的活性而调节内淋巴的数量。此疗法对病史短和听力有波动的梅尼尔病的效果较好。 2、体位疗法：通过体位变换的机械力促使黏附在半规管壶腹嵴顶处的耳石微粒分散、溶解，以加快恢复。方法：病人闭目取坐位，向一侧侧卧至一侧枕部接触检查床面，保持该位置直至眩晕消失后再坐起，30秒后再向另一侧侧卧重复治疗一次，每3小时两侧交替进行1次，直至眩晕症状消失为止。症状多在1～2天减轻，7～14天内消失。此疗法对壶腹嵴顶结石病效果较好。 3、手法复位疗法： （1）、后半规管结石病：使后半规管内自由游动的微粒经总脚回到椭圆囊。方法：以改良的Epley方法为常用：①从坐位快速成仰卧位，患耳向下，头后仰45°，患者出现典型的眼震；②待眼震消失后保持该位置2～3分钟，颈部保持伸展位，头转向对侧90°；③继续将病人转向对侧肩部，头呈俯卧位(从原来位置转了180°，此时身体呈侧卧位)；④1～2分钟后恢复坐位，促使游动的微粒从后半规管沿总脚进入椭圆囊。注意事项：①整个操作保持平稳、连续的动作；②扶持病人头部操作时，注意观察向健侧转动时有无第2次眼震出现，并注意其方向。可以无第2次眼震出现，并有时无法确定其方向坐起后再观察有无眼震和眩晕。在治疗成功的病例回复坐位后将看不到眼震，而在治疗前常规检查通常可看到反向眼震；③病人回家后睡高枕2天，不向患侧卧；④1周后复查再行Hallpike变位眼震试验，如无眼震出现为痊愈；否则，可重复上述手法，再1周后复查。如超过3次仍不好，应进一步检查，包括MRI，以除外颅内病变。 （2）、水平半规管结石病：目的：使水平半规管内自由游动的微粒经水平半规管的非壶腹端进入椭圆囊。方法：以Epley方法和Lempert法为常用。 Epley方法：①平卧，头向患侧转90°；②转头90°至面向上；③头继续转90°；④头转90°，身体转180°呈仰卧位；⑤继续转头90°；⑥恢复直立。 Lempert方法：①病人仰卧；②头向健侧转动90°；③身体转动180°由仰卧变为俯卧而头位保持不变；④继续转头90°至面部向下；⑤继续转头90°至患耳向下；⑥恢复直立。每次头位变换须在半秒钟内完成，每一体位保持30～60秒，直至眼震消失，头部共转动270°。4、脑血管疾病性眩晕的治疗：迷路卒中、延髓背外侧综合征、小脑卒中(常有梗塞或出血)和椎－基动脉动脉供血不足等确诊后，可按一般脑血管病常规进行治疗，以缓和和改善脑循环。 5、癫痫性眩晕：可按癫痫常规治疗，同时可用脑电进行监控疗效。 （五）、手术治疗：保守治疗无效的致残性前庭眩晕疾病多数需手术治疗。据部位不同手术分为：外淋巴、内淋巴、前庭神经手术。 1、  外淋巴疾病 （1）、慢性中耳炎并发迷路瘘管。 （2）、创伤性外淋巴瘘。 （3）、特发性外淋巴瘘。 2．内淋巴与前庭神经手术：主要治疗半规管管结石病和梅尼尔病。经保守治疗1年以上无效，且严重影响病人的工作和生活者，应选择手术治疗。 3、其它手术治疗： （1）、微血管减压术：对因血管压迫第Ⅷ颅神经或椎-基底动脉系统受压所产生的眩晕或头晕者，可采取乙状窦后径路行血管神经减压术及病变处理。 （2）、小脑穿刺术：适用于小脑半球血肿和梗死液化病人。 （3）、肿瘤切除术：适用于枕骨大孔区、脑干、小脑桥脑角及小脑肿瘤等。 六、康复治疗 在药物治疗的同时和术后，应配合适当的康复治疗，如逐渐增多和加强头颈部的活动强度和行走功能方面的锻练，以利缩短其代偿期。 PAGE 1