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中国偏头痛诊断治疗指南

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中国偏头痛诊断治疗指南 do:i 10. 3969/ .j issn. 1006�9852. 2011. 02. 001 �专题论坛 � 中国偏头痛诊断治疗指南 中华医学会疼痛学分会 � 头面痛学组 � � � � � � (按姓氏汉语拼音顺序排列 ) � � � � � � 李舜伟 � 李焰生 � 刘若卓 � 乔向阳 � 万 � 琪 � � � � � � 杨晓苏 � 于生元 � 于挺敏 � 邹 � 静 目 录 � � 第一章 � 背景 第二章 � 偏头痛的临床表现 一、发作的临床表现 � (一 )前驱期 � (二 )先兆期 � (三 )...
中国偏头痛诊断治疗指南
do:i 10. 3969/ .j issn. 1006�9852. 2011. 02. 001 �专题论坛 � 中国偏头痛诊断治疗指南 中华医学会疼痛学分会 � 头面痛学组 � � � � � � (按姓氏汉语拼音顺序排列 ) � � � � � � 李舜伟 � 李焰生 � 刘若卓 � 乔向阳 � 万 � 琪 � � � � � � 杨晓苏 � 于生元 � 于挺敏 � 邹 � 静 目 录 � � 第一章 � 背景 第二章 � 偏头痛的临床表现 一、发作的临床表现 � (一 )前驱期 � (二 )先兆期 � (三 )头痛期 � (四 )恢复期 二、发作的诱发因素 第三章 � 偏头痛的分类和诊断 一、国际头痛及偏头痛的分类 二、偏头痛的诊断 � (一 )病史采集 � (二 )体格检查 � (三 )预警信号 � (四 )偏头痛的诊断标准 � � 1.无先兆偏头痛的诊断标准 � � 2.有先兆偏头痛的诊断标准 � (五 )辅助检查与鉴别继发性头痛 � � 1.血液检查 � � 2.脑电图 � � 3.经颅多普勒超声 � � 4.腰椎穿刺 � � 5. CT和 MR I检查 � (六 )与其它原发性头痛的鉴别诊断 � (七 ) 其它类型偏头痛的诊断 � � 1.儿童偏头痛 通讯作者: 解放军总医院神经内科, 北京 100853� Em a i:l yusy1963@ 126. com �65�中国疼痛医学杂志 Ch inese Journal ofPain M ed icine 2011, 17, ( 2) � � � � 2. 月经性偏头痛 � � 3. 慢性偏头痛 � � 4. 偏头痛持续状态 三、偏头痛的评估 � (一 )对头痛程度的评估 � (二 )偏头痛残疾程度评估问卷 � (三 )头痛影响测定 � (四 )偏头痛筛选问卷 第四章 � 偏头痛的急性期治疗和预防治疗 一、防治原则 � (一 )基本原则 � (二 )患者教育 � (三 )非药物预防 � (四 )头痛门诊 (中心 )的建立及转诊 二、急性期药物治疗 � (一 )急性期治疗目的 � (二 )急性期治疗有效性指标 � (三 )急性期治疗药物及评价 � � 1. 非特异性药物 � � � ( 1)非甾体抗炎药 � � � ( 2)其他药物 � � 2. 特异性药物 � � � ( 1)曲坦类药物 � � � ( 2)麦角胺类药物 � � � ( 3) Gepant类药物 � � 3. 复方制剂 � (四 )成人偏头痛急性期治疗药物推荐 � (五 )急性期治疗药物的选择和使用原则 � (六 )部分特殊情况的急性期药物治疗 � � 1. 严重偏头痛发作或偏头痛持续状态 � � 2. 偏头痛缓解后再发 � � 3. 儿童偏头痛 � � 4. 妊娠、哺乳期偏头痛 三、预防性药物治疗 � (一 )预防性治疗目的 � (二 )预防性治疗有效性指标 � (三 )预防性药物治疗指征 � (四 )预防性治疗药物及评价 � � 1. �受体阻滞剂 � � 2. 离子通道阻滞剂 � � 3. 抗癫痫药 � � 4. 抗抑郁药 � � 5. NSA IDs � � 6. 其他药物 � (五 )预防性治疗药物推荐 � (六 )预防性治疗药物选择和使用原则 � (七 )部分特殊情况的偏头痛预防治疗 � � 1. 儿童偏头痛 � � � ( 1)非药物治疗 � � � ( 2)药物治疗 � � 2. 月经期及月经相关性偏头痛 � � 3. 妊娠及哺乳期偏头痛 � � 4. 慢性偏头痛 四、其他 (替代 )治疗 � (一 )中医治疗 (中药、针灸、推拿 ) � (二 )心理治疗和物理治疗 � (三 )外科治疗 附录 参考文献 (略 ) �66� 中国疼痛医学杂志 Ch inese Journa l of Pa inM ed icin e 2011, 17, ( 2 ) 第一章 � 背 � 景 偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾 患,各国报道的年患病率, 女性为 3. 3% ~ 32. 6% , 男性为 0. 7% ~ 16. 1%。偏头痛可发生于任何年 龄,首次发病多于青春期。青春期前的儿童患病率 约为 4%, 男女相差不大。青春期后, 女性患病率增 高远较男性为著,约 40岁前后达到高峰。偏头痛对 生活质量的影响很大, 超过 1 /2的患者的头痛会影 响工作或学习, 近 1 /3的患者可因头痛而缺工或缺 课。世界卫生组织 (WHO)发布的 2001年世界卫生 报告将常见疾病按健康寿命损失年 ( Y ears L ived w ith D isab ility, YLD )进行排列, 偏头痛位列前 20 位,并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于 痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。 偏头痛除疾病本身可造成损害外,还可以进一 步导致其他损害。迄今为止已有多项基于大宗人群 的关于偏头痛与脑卒中相互关系的研究, 研究结果 提示偏头痛是脑卒中的一项独立危险因素。偏头痛 者发生缺血性卒中、不稳定心绞痛和短暂性脑缺血 发作 ( transient ischem ic attack, T IA )均高于无偏头痛 者。尤其是有先兆偏头痛者发生卒中的风险更高, 还与冠心病的高风险有关。此外, 偏头痛还可以导 致亚临床的脑白质病变, 偏头痛者后循环无症状性 脑梗死的发病率升高,偏头痛者头颅 MR I出现脑白 质病变的风险比无偏头痛者升高, 即使没有脑血管 危险因素的年轻偏头痛者, 该风险也升高。偏头痛 的反复发作还可导致认知功能下降, 主要为言语能 力的下降。偏头痛还可与多种疾病共患, 如癫痫、抑 郁症及情感性精神障碍。女性有先兆偏头痛患者出 现抑郁以及抑郁伴发焦虑的比例较无先兆偏头痛者 高。 长期以来, 我国广大医务人员针对偏头痛开展 了不少的基础和临床研究,为减轻疾病痛苦、减少疾 病负担做出了很大的努力。2006年 !偏头痛诊治专 家共识 ∀的发表后, 我国广大医生积极参加对偏头 痛的防治工作,对偏头痛的认识和诊治水平有了显 著提高,主要表现在:偏头痛的概念更加普及; 偏头 痛对健康的影响更受关注; 专业研究和学术交流更 多;加入了国际头痛协会 ( Internat iona lH eadache So� ciety, IHS) ;首次准确地调查了全国各地的偏头痛 患病情况;成立了中国国际头痛临床中心和 30家全 国头痛中心。 尽管如此,依然存在许多不足: ( 1)偏头痛理论 与相关临床知识并没有得到广泛普及;许多医务工 作者依然习惯于用旧的知识去处理偏头痛患者, 甚 至许多医生在概念上仍然模糊不清; ( 2)还不能及 时更新和正确使用循证医学的依据去指导临床工 作; ( 3)还不能用正确的理论和方法指导临床和正 确临床资料,致许多发表的论文谬误甚多; ( 4) 许多新版教科书和专著中没有及时更新, 使落 后的方法和治疗依然盛行。 为进一步指导和我国广大医生对偏头痛的 诊断和治疗,中华医学会疼痛学分会、国际头痛协会 中国分会组织部分从事偏头痛诊疗的专家制定本指 南。鉴于偏头痛的病理生理过程尚未明了, 有关的 研究证据并不丰富,故在临床决策中,不仅应参照本 指南 , 还要结合具体情况及患者的个体特点。本 指南适用于神经科、全科、普通内科及疼痛科 医师。 本指南的制定遵循循证医学原则。鉴于 IHS的 分类诊断标准为 1988年颁布, 1990年前后在我国 推广,故确定检索 1988年后英文发表的国外文献和 1990年后发表的国内文献。通过对设计合理、较具 价值的研究文献进行总结分析,按照 !评估、制定与 评价推荐的分级 ∀ ( The G rading of R ecommendations Assessmen,t Deve lopment and Evaluation, GRADE ) 的将证据质量分为 4级: #级证据 (高质量证 据 ) :未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果 的可信度; ∃级证据 (中等质量证据 ) : 未来研究可 能对现有疗效评估有重要影响; %级证据 (低质量 证据 ) :未来研究很有可能对现有疗效评估有重要 影响,改变评估结果可信度的可能性较大; &级证据 (极低质量证据 ):任何疗效的评估都很不确定。在 此基础上经专家讨论给出 2级推荐意见: A级推荐 (强推荐 ) : 明确显示干预措施利大于弊或弊大于 利。多数患者适用于推荐,仅少数患者不适合; 对于临床医生,大多数应该采取该推荐方案。 B级 推荐 (弱推荐 ) :利弊不确定或无论质量高低的证据 均显示利弊相当。部分患者会选择使用推荐方案, 但还有很多人不会;对于临床医生,需认识到不同患 者可能适用不同的方法, 应该与患者就证据以及他 们的意愿进行讨论, 帮助他们做出决定。由于我国 缺乏高质量的研究证据, 故本指南较多地借鉴了国 外高质量的临床证据。今后, 随着国内外研究的逐 渐深入,本指南将定期进行更新。 �67�中国疼痛医学杂志 Ch inese Journal ofPain M ed icine 2011, 17, ( 2) 第二章 � 偏头痛的临床表现 一、发作的临床表现 偏头痛发作可分为前驱期、先兆期、头痛期和恢 复期, 但并非所有患者或所有发作均具有上述四期。 同一患者可有不同类型的偏头痛发作。 (一 )前驱期 � 头痛发作前, 患者可有激惹、疲 乏、活动少、食欲改变、反复哈欠及颈部发硬等不适 症状, 但常被患者忽略,应仔细询问。 (二 )先兆期 � 先兆指头痛发作之前出现的可 逆的局灶性脑功能异常症状,可为视觉性、感觉性或 语言性。视觉先兆最常见, 典型的表现为闪光性暗 点,如注视点附近出现 !之 ∀字形闪光, 并逐渐向周 边扩展,随后出现 !锯齿形 ∀暗点。有些患者可能仅 有暗点,而无闪光。其次是感觉先兆,表现为以面部 和上肢为主的针刺感、麻木感或蚁行感。先兆也可 表现为言语障碍,但不常发生。先兆通常持续 5~ 30分钟,不超过 60分钟。 (三 )头痛期 � 约 60%的头痛发作以单侧为主, 可左右交替发生,约 40%为双侧头痛。头痛多位于 颞部, 也可位于前额、枕部或枕下部。偏头痛的头痛 有一定的特征,程度多为中至重度,性质多样但以搏 动性最具特点。头痛常影响患者的生活和工作,行 走、登楼、咳嗽或打喷嚏等简单活动均可加重头痛, 故患者多喜卧床休息。偏头痛发作时, 常伴有食欲 下降, 约 2 /3的患者伴有恶心,重者呕吐。 头痛发作时尚可伴有感知觉增强,表现为对光 线、声音和气味敏感, 喜欢黑暗、安静的环境。其他 较为少见的表现有头晕、直立性低血压、易怒、言语 表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。部分患者 在发作期会出现由正常的非致痛性刺激所产生的疼 痛 ( allodynia)。 (四 )恢复期 � 头痛在持续 4~ 72小时的发作 后可自行缓解,但患者还可有疲乏、筋疲力尽、易怒、 不安、注意力不集中、头皮触痛、欣快、抑郁或其他不 适。 二、发作的诱发因素 偏头痛发作的常见诱发因素 (见表 1)。 第三章 � 偏头痛的分类和诊断 一、国际头痛及偏头痛的分类 2004年, IHS推出了第二版 !头痛疾患的国际 分类∀ ( ICHD�∃ ) ,将头痛疾患分成:原发性头痛,继 发性头痛,脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头 痛。偏头痛属原发性头痛,分 6个亚型,亦可再行细 分 (见表 2)。最常见的为无先兆偏头痛 (以前称为 普通型偏头痛 )和有先兆偏头痛 (以前称为典型偏 头痛 )。 表 1� 偏头痛常见的诱发因素 内分泌因素 月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗 饮食因素 酒精、富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、干酪、饮食不规律 心理因素 紧张、应激释放 (周末或假期 )、焦虑、烦恼、抑郁 自然 /环境因素 强光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高海拔 睡眠相关因素 睡眠不足、睡眠过多 药物作用 硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁等 其他因素 头部创伤、强体力活动、疲劳等 表 2� ICHD�II偏头痛分型 1. 1无先兆偏头痛 1. 2有先兆偏头痛 � 1. 2. 1伴典型先兆的偏头痛性头痛 � 1. 2. 2伴典型先兆的非偏头痛性头痛 � 1. 2. 3典型先兆不伴头痛 � 1. 2. 4家族性偏瘫性偏头痛 � 1. 2. 5散发性偏瘫性偏头痛 � 1. 2. 6基底型偏头痛 1. 3常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 � 1. 3. 1周期性呕吐 � 1. 3. 2腹型偏头痛 � 1. 3. 3儿童良性发作性眩晕 1. 4视网膜性偏头痛 1. 5偏头痛并发症 � 1. 5. 1慢性偏头痛 � 1. 5. 2偏头痛持续状态 � 1. 5. 3无梗死的持续先兆 � 1. 5. 4偏头痛性脑梗死 � 1. 5. 5偏头痛诱发的痫样发作 1. 6很可能的偏头痛 � 1. 6. 1很可能的无先兆偏头痛 � 1. 6. 2很可能的有先兆偏头痛 � 1. 6. 3很可能的慢性偏头痛 �68� 中国疼痛医学杂志 Ch inese Journa l of Pa inM ed icin e 2011, 17, ( 2 ) 二、偏头痛的诊断 作为一种常见疾患, 偏头痛的诊断正确率并不 乐观。根据新近的美国流行病学研究资料, 只有 65. 2%的患者偏头痛患者得到正确诊断。其实, ICHD�II的诊断标准具有较强的可操作性, 只要熟 悉相应的诊断标准、掌握一定的诊断流程,偏头痛的 诊断一般并不困难。临床上,对偏头痛的诊断可参 照下列诊断流程 (见图 1)。 图 1� 偏头痛诊断流程 (一 )病史采集 � 详细可靠的病史对诊断至关 重要。多数患者并不会对症状做出主动细致的描 述,故医生应注意与患者保持良好的沟通,对患者进 行耐心的引导,要求患者着重描述最受困扰的、未经 治疗的典型头痛的发作情况,同时兼顾其他的头痛 症状。必要时可使用问卷或要求患者记录头痛日记 (参见附录 1)以获取准确病史。应要求患者着重描 述典型的、未接受止痛治疗的发作情况,同时兼顾其 他的症状。 首先,应询问头痛的疼痛特征, 包括头痛的部 位、性质、严重程度、持续时间、诱发因素、伴随症状, 对工作、学习及日常活动的影响。头痛的伴随症状 对头痛的诊断十分重要。是否伴有恶心、呕吐、畏 光、畏声及其他自主神经症状是鉴别原发性头痛的 关键, 发热、抽搐、偏瘫、意识障碍等症状常提示继发 性头痛的可能。头晕、睡眠、精神状况等亦需关注。 要注意探寻头痛的诱因、前驱症状、加重或缓解 因素。帮助患者回忆头痛是否与月经、劳累、紧张、 饮食、气候等因素有关;头痛前有无疲乏、情绪波动、 身体不适、视觉模糊、感觉运动异常等症状; 头痛是 否会因用力、咳嗽、打喷嚏、头部转动、行走、爬楼等 日常体力活动而加重, 头痛时患者是否会不愿进行 这些日常活动。 此外, 要留意患者的家族史、既往病史、外伤 (尤其颅脑外伤 )史、药物治疗史, 要了解患者的工 作、家庭生活、心理压力等情况。 (二 )体格检查 � 体格检查应全面而有重点。 除体温、血压等生命体征外, 着重检查头面部、颈部 和神经系统。注意查看有无皮疹,有无颅周、颈部、 副鼻窦压痛以及颞动脉、颞颌关节异常。对每个患 者, 特别是初诊患者,均应进行眼底检查明确有无视 盘水肿并检查脑膜刺激征。通过意识、言语、脑神 经、运动、感觉和反射检查, 明确是否存在神经系统 受损的体征。注意评价患者有无抑郁、焦虑等情况。 虽然偏头痛患者的体格检查往往没有异常发 现, 但医生认真的体检会给患者以宽慰,这对头痛患 者尤为重要。 (三 )预警信号 � 有些患者的病程短或临床表 现不典型,应在询问病史和体格检查时,特别注意一 些 !预警信号 ∀即由某些特殊病因所引起的特别症 状和体征,包括: ( 1)伴有视盘水肿、神经系统局灶 症状和体征 (除典型的视觉、感觉先兆外 )或认知障 碍; ( 2)突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛 (霹 雳样头痛 ) ; ( 3)伴有发热; ( 4 )成年人尤其是 50岁 后的新发头痛; ( 5)有高凝风险的患者出现的头痛; ( 6)有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛; ( 7)与体 位改变相关的头痛。一旦出现,应引起警惕,及时进 行相应的辅助检查。 (四 )偏头痛的诊断标准 无先兆和有先兆偏头痛诊断标准 1.无先兆偏头痛的诊断标准 (见表 3)。 表 3� 无先兆偏头痛的诊断标准 A.符合 B�D项特征的至少 5次发作 B.头痛发作 (未经治疗或治疗无效 )持续 4~ 72小时 C.至少有下列中的 2项头痛特征 � 1.单侧性 � 2.搏动性 � 3.中或重度疼痛 � 4.日常活动 (如走路或爬楼梯 )会加重头痛或头痛时避免此 类活动 D.头痛过程中至少伴随下列 1项 � 1.恶心和 (或 )呕吐 � 2.畏光和畏声 E.不能归因于其它疾病 2.有先兆偏头痛的诊断标准:有先兆偏头痛的 诊断主要根据先兆特征 , 需要有 2次以上的先兆 �69�中国疼痛医学杂志 Ch inese Journal ofPain M ed icine 2011, 17, ( 2) 发作并排除继发性头痛的可能。符合表 4中 B�D 特征的先兆为典型先兆, 如果典型先兆后 1小时内 出现偏头痛性头痛发作, 即可诊断为伴典型先兆的 偏头痛性头痛 (见表 4)。如果典型先兆后的头痛不 符合偏头痛性头痛的特点, 则诊断为伴典型先兆的 非偏头痛性头痛 (见表 5)。典型先兆后也可以没有 头痛发作,此时诊断为典型先兆不伴头痛 (见表 6)。 一旦先兆期出现肢体无力表现,须考虑偏瘫性偏头 痛,若患者的一、二级亲属中有类似发作, 则诊断为 家族性偏瘫性偏头痛 (见表 7) ,否则诊断为散发性 偏瘫性偏头痛 (见表 8)。如果先兆明显地表现出起 源于脑干和 (或 )双侧大脑半球同时受累的症状,且 不伴肢体无力时,诊断为基底型偏头痛 (见表 9) ,确 诊需要下列 2项以上的症状:构音障碍、眩晕、耳鸣、 听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视 觉症状、共济失调、意识改变、双侧感觉异常等。偏 瘫性偏头痛和基底型偏头痛在先兆症状同时或在先 兆出现的 60分钟内有偏头痛性头痛发作。 表 4� 伴典型先兆的偏头痛性头痛的诊断标准 A.符合 B�D特征的至少 2次发作 B.先兆至少有下列的 1种表现,没有运动无力症状: � 1.完全可逆的视觉症状,包括阳性表现 (如闪光、亮点、亮线 )和 (或 )阴性表现 (如视野缺损 ) � 2.完全可逆的感觉异常, 包括阳性表现 (如针刺感 )和 (或 ) 阴性表现 (如麻木 ) � 3.完全可逆的言语功能障碍 C.至少满足下列的 2项 � 1.同向视觉症状和 (或 )单侧感觉症状 � 2.至少 1个先兆症状逐渐发展的过程∋ 5分钟,和 (或 )不同 先兆症状接连发生,过程∋ 5分钟 � 3.每个症状持续 5~ 60分钟 D.在先兆症状同时或在先兆发生后 60分钟内出现头痛, 头痛 符合无先兆偏头痛诊断标准 B�D项 E.不能归因于其它疾病 表 5� 伴典型先兆的非偏头痛性头痛的诊断标准 A.至少 2次发作符合标准 B~ D B.先兆包括至少以下一条,但是没有运动障碍: � 1.完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状 (如闪烁的光、斑点 或线 )和 /或阴性症状 (如视野缺损 ) � 2.完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状 (如针刺感 )和 /或阴性症状 (如麻木 ) � 3.完全可恢复的言语障碍 C. 至少符合以下 2条: � 1.双侧视觉症状和 /或单侧感觉症状 � 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间 ∋ 5分钟和 /或不同的先 兆症状接连出现∋ 5分钟 � 3.每个症状∋ 5分钟并且 ( 60分钟 D.在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内出现不符合无先兆偏 头痛的 B�D标准的头痛 E.不归因于其他疾患 表 6� 典型先兆不伴头痛的诊断标准 A.至少 2次发作符合标准 B~ D B.先兆包括至少以下一条,伴或不伴语言障碍,但是没有运动 障碍: � 1.完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状 (如闪烁的光、斑点 或线 )和 /或阴性症状 (如视野缺损 ) � 2.完全可恢复的感觉症状, 包括阳性症状 (如针刺感 )和 /或 阴性症状 (如麻木 ) C. 至少符合以下 2条: � 1.双侧视觉症状和 /或单侧感觉症状 � 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间 ∋ 5分钟和 /或不同的先兆症状接连出现∋ 5分钟 � 3.每个症状∋ 5分钟并且 ( 60分钟 D.在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内不出现头痛 E.不归因于其他疾患 D.在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内出现不符合无先兆偏 头痛的 B�D标准的头痛 E.不归因于其他疾患 表 7� 家族性偏瘫性偏头痛的诊断标准 A.至少 2次发作符合标准 B~ D B.先兆包括至少以下一条,但是没有运动障碍: � 1.完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状 (如闪烁的光、斑点 或线 )和 /或阴性症状 (如视野缺损 ) � 2.完全可恢复的感觉症状, 包括阳性症状 (如针刺感 )和 /或阴性症状 (如麻木 ) � 3.完全可恢复的言语障碍 C. 至少符合以下 2条: � 1.双侧视觉症状和 /或单侧感觉症状 � 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间 ∋ 5分钟和 /或不同的先 兆症状接连出现∋ 5分钟 � 3.每个症状∋ 5分钟并且 ( 60分钟 D.在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内出现不符合无先兆偏 头痛的 B�D标准的头痛 E.不归因于其他疾患 表 8� 散发性偏瘫性偏头痛的诊断标准 A.至少 2次发作符合标准 B~ C B.先兆包括完全可恢复的活动力弱,至少以下一条: �70� 中国疼痛医学杂志 Ch inese Journa l of Pa inM ed icin e 2011, 17, ( 2 ) � 1.完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状 (如闪烁的光、斑点 或线 )和 /或阴性症状 (如视野缺损 ) � 2.完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状 (如针刺感 )和 /或 阴性症状 (如麻木 ) � 3.完全可恢复的言语障碍 C. 至少符合以下 2条: � 1.至少一个先兆症状逐渐发展时间∋ 5分钟和 /或不同的先兆症状接连出现∋ 5分钟 � 2.每个症状∋ 5分钟并且 ( 24小时 � 3.在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内出现符合 1. 1无先 兆偏头痛的 B�D标准的头痛 D. 符合标准 A�E的发作没有一度或二度的相关性 E.不归因于其他疾患 表 9� 基底型偏头痛的诊断标准 A.至少 2次发作符合标准 B~ D B.先兆包括以下完全可恢复的症状中至少 2条,但是没有活动 力弱: � 1.构音障碍 � 2.眩晕 � 3.耳鸣 � 4.听觉迟钝 � 5.复视 � 6.同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状 � 7.共济失调 � 8.意识水平的下降 � 9.同时双侧感觉异常 C. 至少符合以下 1条: � 1.至少一个先兆症状逐渐发展时间∋ 5分钟和 /或不同的先 兆症状接连出现∋ 5分钟 � 2.每个症状∋ 5分钟并且 ( 60分钟 D.在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内出现符合 1. 1无先兆 偏头痛的 B�D标准的头痛 E.不归因于其他疾患 比对诊断标准如果只差一项, 且又不符合其他 头痛的诊断标准,可诊断为很可能的偏头痛。 (五 )辅助检查与鉴别继发性头痛 � 目前尚缺 乏偏头痛特异性诊断手段, 辅助检查的目的是为了 排除继发性头痛或了解偏头痛患者合并的其他疾 病。 1. 血液检查:血液检查主要用于排除颅内或系 统性感染、结缔组织疾病、内环境紊乱、遗传代谢性 疾病等引起的头痛,如对 50岁后新发头痛, 需排除 巨细胞动脉炎,则应进行红细胞沉降率和 C�反应蛋 白的检查。 2. 脑电图:偏头痛患者发作间期脑电图可有轻 度异常。 15%的患者可有局灶性慢波, 0. 2% ~ 9% 的患者可见棘波活动,但明确的异常脑电活动发生 率不高,与正常人相当。 推荐:脑电图无助于头痛的日常评估,但是可用 于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的 情况。 3.经颅多普勒超声: 经颅多普勒超声在偏头痛 发作时可以观察到血流速度增快或减慢、血流速度 不稳定、血流速度两侧不对称等种种表现。各个研 究的报道结果相当不一致。 推荐: 经颅多普勒超声检查不能帮助偏头痛的 诊断。 4.腰椎穿刺: 腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下 腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头 痛。突然发生的严重头痛, 如果 CT正常, 仍应进一 步行腰椎穿刺以排除蛛网膜下腔出血的可能。 5. CT和 MR I检查: CT和 MR I检查是了解头痛 是否源于颅内器质性病变的主要手段。对 1876例 连续到神经科就诊的病程超过 4周的非急性患者进 行 CT或 MR I检查,结果仅 1. 2%患者的存在 !有意 义∀的影像学发现, 神经系统检查正常者的 "有意 义 "的影像学异常率为 0. 9% , 而临床符合偏头痛表 现的患者仅为 0. 4%。系统分析 11项研究发现, 偏 头痛或神经系统检查正常的非急性患者的 !有意 义∀的影像学异常仅占 0. 2%。我国一项研究回顾 性调查 338例无神经功能异常、病程超过 3月的患 者, MRI发现重要异常仅 7例 ( 2. 1% ) ,而在偏头痛 及合并紧张型头痛的患者中未发现重要异常。一些 研究表明,偏头痛患者 MR I上出现白质异常信号的 风险高,但其临床意义有待进一步研究。 许多情况下, MR I较 CT有更高的敏感性, 然而 尚无证据表明 MRI较 CT能检测到更多的有意义的 影像学发现。如再考虑经济因素, CT和 MR I在头 痛诊断中孰优孰劣更无定论。临床中可以根据具体 情况加以选择: CT在急性颅内出血、脑外伤、颅骨病 变方面有优势, MR I则在后颅窝及颅颈交界病变、垂 体病变、白质病变、缺血性病变、静脉窦血栓形成、动 静脉畸形、硬膜外及硬膜下血肿、肿瘤、脑膜病变 (包括低颅压引起的弥漫性脑膜增强 )、小脑炎症、 脑脓肿等方面更胜一筹。疑有静脉窦血栓时还应行 DSA检查或磁共振静脉血管造影检查。 凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本 相似且神经系统体检正常的患者, 不推荐常规进行 CT或 MR I检查。 �71�中国疼痛医学杂志 Ch inese Journal ofPain M ed icine 2011, 17, ( 2) (六 )与其他原发性头痛的鉴别诊断 � 如果病 史典型,多数患者在首次就诊时就能得到确诊。但 仅根据 1、2次的发作则难以与紧张型头痛或丛集性 头痛相鉴别,但多次发作则易于诊断 (见表 10)。临 床上,患者同时具有偏头痛与紧张型头痛的情况不 少见,可以同时诊断。 表 10� 常见原发性头痛的鉴别 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛 家族史 多有 可有 多无 性别 女性远多于男性 女性多于男性 男性远多于女性 多无 多无 多有 周期性 部分女性与月经有关 有丛集发作期,期间发作,频率为隔天 1次到每日 8次 持续时间 头痛持续 4~ 72小时 不定 头痛持续 15~ 180分钟 头痛部位 多单侧 多双侧 固定单侧眶部、眶上、颞部 头痛性质 搏动性 压迫、紧缩、钝痛 锐痛、钻痛、难以言表 头痛程度 中重度 轻中度 重度或极重度 活动加重头痛 多有 多无 多无 常躁动不安 伴随症状 多有恶心、呕吐、畏光、畏声 多无,可伴食欲不振,对光线、声音可觉轻度不适 同侧结膜充血和 /或流泪、鼻塞和 /或流涕、眼睑水 肿、额面部出汗、瞳孔缩小及 /或眼睑下垂 � � (七 ) 其它类型偏头痛的诊断 � 临床上还存在 一些偏头痛类型,如儿童偏头痛、月经性偏头痛等, 只被纳入 ICHD�II的附录中。 1. 儿童偏头痛:儿童偏头痛具有一些特点: 多为 无先兆偏头痛发作类型;头痛的持续时间短,可仅数 十分钟;头痛位于双侧较单侧常见;畏光或畏声情况 多于成人;约 20%的患儿在头痛之前或头痛时, 逐 渐出现视觉先兆, 表现为双眼经常可见到光点、色 彩、亮点或光线, 偶尔也可发生在单眼。通常视觉症 状持续不超过 30分钟。 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征包括: ( 1)周期性呕吐: 呈反复发作性的刻板性症状, 恶心和剧烈呕吐,发作时伴有面色苍白和嗜睡,发作 间期症状完全缓解。此综合征的临床特点与偏头痛 头痛的伴随症状相似。 ( 2)腹型偏头痛: 反复发作性腹部中线处疼痛, 发作持续 1~ 72小时,发作间期正常。腹痛程度为 中 �重度,常伴恶心和呕吐。腹痛具有以下特征: 位 于中线、脐周或难以定位; 性质为钝痛或 !就是痛∀; 程度为中 �重度。腹痛期间, 至少伴随 2项其他症 状,如食欲减退、恶心、呕吐或面色苍白。诊断须排 除其它疾病。 ( 3)儿童期良性发作性眩晕: 反复短暂性眩晕 发作, 眩晕可突然发生和迅速缓解。神经系统检查、 听力检查和前庭功能检查均正常。眩晕持续时间短 暂, 可伴有眼震或呕吐, 有些患儿可伴单侧博动性头 痛。 2.月经性偏头痛:多为无先兆偏头痛,发作通常 持续时间较长,可达 4~ 5天, 与月经持续时间相当。 可分为单纯性月经性无先兆偏头痛和月经相关性无 先兆偏头痛。 ( 1)单纯性月经性无先兆偏头痛: 偏头痛发作 发生于月经期女性,符合无先兆偏头痛的诊断标准。 头痛发作应该在 3个月经周期中至少有 2个周期头 痛发作,而且, 仅仅发生在月经第 1 ) 2天,即月经期 的 - 2到 + 3天,而在月经周期的其它时间不发生。 ( 2)月经相关性无先兆偏头痛: 发生于月经期 女性,头痛发作在月经第 1 ) 2天, 即月经期的 - 2 到 + 3天,并且这种情况在 3个月经周期中至少有 2 个周期发生,在月经周期的其他时间亦有发作。也 就是说,这些患者既有围月经期偏头痛,又有月经周 期其他时间的偏头痛。 3.慢性偏头痛:根据 ICHD�∃的定义, 慢性偏头 痛是指在没有药物过度使用的情况下,至少 3个月 偏头痛发作每月达到或超过 15天。 由于对慢性偏头痛的界定存在较大争议, 2006 年国际头痛分类委员会对慢性偏头痛的诊断标准进 行了修改 (见表 11) ,并将其放入 ICHD�∃的附录以 备进一步的研究完善。 �72� 中国疼痛医学杂志 Ch inese Journa l of Pa inM ed icin e 2011, 17, ( 2 ) 表 11� 慢性偏头痛的诊断标准 A.至少 3个月头痛 (紧张型头痛和 /或偏头痛 )每月∋ 15天 B.至少有 5次发作符合无先兆偏头痛的诊断标准 C.至少 3个月每月有∋ 8天头痛符合下列 C1和 /或 C2项,即 符合无先兆偏头痛的疼痛及伴随症状标准 � 1.至少符合 a�d中的两项 � � ( a)单侧性 � � ( b)搏动性 � � ( c)中或重度疼痛 � � ( d)日常活动 (如走路或爬楼梯 )会加重头痛或头痛时避免此类活动 � 且符合 a或 b中的至少一项 � � ( a)恶心和 (或 )呕吐 � � ( b)畏光和畏声 � 2.在觉得要发生符合以上 C1项头痛前使用了曲普坦类或麦 角胺类药物,头痛缓解 D.没有药物过度使用,且不能归因于其他疾病 4. 偏头痛持续状态: 偏头痛持续状态是指一次 使人心力交瘁的偏头痛发作持续 72小时以上, 具体 诊断标准 (见表 12)。 表 12� 偏头痛持续状态的诊断标准 A.除了持续时间,无先兆偏头痛患者的此次发作与既往的典型 发作相似 B.头痛符合以下全部特征 � 1.持续不间断超过 72小时 � 2.重度疼痛 C.不能归因于其它疾病 三、偏头痛的评估 偏头痛常对患者的日常生活带来严重影响。在 作出偏头痛诊断后,进一步评估其严重程度,不仅有 助于医患双方全面了解疾病对患者生理、心理和社 会生活等方面的影响,更有助于选择治疗方式,随访 判断疗效。 偏头痛对患者日常生活的影响是多方面的,因 此对其严重程度进行评估也有很多方法。临床上具 体采用何种评估工具取决于医疗及科研的具体需 要。目前常用的偏头痛评估工具包括: 视觉模拟评 分法 ( V isual Analogue Sca le, VAS )、数字评分法 (N um eric Rat ing Scale)、偏头痛残疾程度评估问卷 ( M ig raine D isab ility Assessment Questionna ire , M I� DAS)和头痛影响测评量表 (H eadache Impact Tes,t H IT)、头痛影响测评量表 �6 ( H IT�6 )、ID M ig raine 等。 (一 )对头痛程度的评估 � 视觉模拟评分法 ( VAS)是一种简单、有效的表达疼痛的方法,可以迅 速获得疼痛程度的数量值。通常采用 10cm长的直 线, 两端分别标有 !无疼痛∀ ( 0)和 !最严重的疼痛 ∀ ( 10) (或类似的描述性词语 ) (见图 2 )。患者根据 自己的感受,在直线上的某一点作一记号,以表达疼 痛的相对强度。从起点至记号处的距离长度也就是 疼痛强度的分值。 图 2� 视觉模拟评分法 更为简便的方法是数字评分法, 可让患者直接 用某一具体数字来表达疼痛的强度, 根据需要可采 用 11点或 101点数字评分法。 0表示不痛, 10或 100表示最严重的痛。 (二 )偏头痛残疾程度评估问卷 � M IDAS是一 种简单的、定量 3个月期间偏头痛相关残疾的自助 式问卷 (参见附录 2)。该问卷包括 5个问题, 分别 了解因为头痛而造成工作或上学、家务劳动、家庭及 社会活动三类活动的时间损失。将因头痛而导致的 三类活动效率下降一半以上的天数累计起来计算分 值, 并根据分值高低将头痛的严重程度分为 4级。 该问卷对偏头痛的病情变化较为敏感,可用作观察 疗效的工具。 (三 )头痛影响测定 � H IT和 H IT�6都是根据基 于过去四周患者体验的回顾性问卷。 H IT是一种基于因特网的动态问卷, 患者需到 指定的网站进行测试。第一个问题是固定的, 以后 电脑会根据不同的回答给出不同的问题,直到获得 评分。多数患者一般在 5个问题内便能获得评分。 H IT的问题库来自多个常用的头痛问卷, 覆盖面较 广, 开发者使用数学模型对这些问题进行逻辑分析、 分值处理,从而使得通过回答不同问题得到的评分 能较好地反映头痛对日常生活的影响程度。H IT�6 是 H IT的纸质版 (参见附录 3 ) , 6个问题分别覆盖 �73�中国疼痛医学杂志 Ch inese Journal ofPain M ed icine 2011, 17, ( 2) 疼痛、社会角色功能、认知功能、心理异常及活力等 方面。虽然 6个问题并不完全取自 H IT的问题库, 但是通过校正, 其评分与 H IT 较为一致。H IT和 H IT�6可较好地评价各种头痛相关的生命质量, 也 可以用作观察疗效的工具。 (四 )偏头痛筛选问卷 � ID M igra ine(参见附录 4)是国际上推荐的一种简易筛查量表, 适用于门诊 或非专科医师对偏头痛的筛查。 第四章 � 偏头痛的急性期治疗和预防治疗 一、防治原则 � � (一 )基本原则 � ( 1 )积极开展患者教育 ; ( 2)充分利用各种非药物干预手段, 包括按摩、理 疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等; ( 3)药 物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治 疗,注意循证地使用。 (二 )患者教育 � 偏头痛是目前无法根治但可 以有效控制的疾患, 应该积极地开展各种形式的患 者教育,以帮助其确立科学和理性的防治观念与目 标;应教育患者保持健康的生活方式,学会寻找并注 意避免各种头痛诱发因素; 应教育并鼓励患者记头 痛日记,对帮助诊断和评估预防治疗效果有重要意 义。 (三 )非药物预防 � 识别和避免偏头痛诱发因 素很重要。逐步放松训练、生物反馈、音乐疗法及应 对应激的认知行为治疗对患者均有益。 (四 )头痛门诊 (中心 )的建立及转诊 � 国际已 有的成熟经验及我国初步的经验均提示建立头痛门 诊 (中心 )能显著地提高对偏头痛的诊治水平, 有益 于开展大规模的临床研究, 也有益于建立头痛专业 队伍。将诊治不够理想的患者及时转诊到头痛门诊 (中心 ) ,可极大地减少偏头痛的危害、减少医疗资 源的浪费。 二、急性期药物治疗 (一 )急性期治疗目的 � 对患者头痛发作时的 急性治疗目的是:快速止痛; 持续止痛, 减少本次头 痛再发;恢复患者的功能; 减少医疗资源浪费。 (二 )急性期治疗有效性指标 � 多数大型随机、 双盲、对照试验采用的急性期治疗有效性标准包括 以下方面: 2小时后无痛; 2小时后疼痛改善,由中 重度转为轻度或无痛 (或 VAS评分下降 50% 以 上 ) ;疗效具有可重复性, 3次发作中有 2次以上有 效;在治疗成功后的 24小时内无头痛再发或无须再 次服药。 对多次发作的疗效评估包括头痛对患者功能损 害的评估,如 M IDAS和 H IT�6。 (三 )急性期治疗药物及评价 � 偏头痛急性期 的治疗药物分为非特异性药物和特异性药物两类。 1.非特异性药物:非特异性药物包括: ∗ 非甾体 抗炎药 (NSA IDs,解热镇痛药 ), 包括对乙酰氨基酚、 阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其复方制剂; + 巴比 妥类镇静药; , 可待因、吗啡等阿片类镇痛药及曲马 多。 ( 1) 非甾体抗炎药:大量研究表明,解热镇痛药 及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有 效, 故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的 重度偏头痛发作, 可作为一线药物首选。这些药物 应在偏头痛发作时尽早使用。 可单选阿司匹林 ( ASA ) 300~ 1000 mg, 或布洛 芬 200~ 800 mg,或萘普生 250~ 1000 mg, 或双氯芬 酸 50~ 100 mg, 或安替比林 1000 mg, 或托芬那酸 200 mg。对乙酰氨基酚口服、静脉注射或皮下注射 均有效,但不推荐单独使用 ( B级 )。上述药物与其 他药合用, 如 ASA与甲氧氯普胺合用、对乙酰氨基 酚与利扎曲坦合用、对乙酰氨基酚与曲马多合用等, 效果优于单用。另有研究发现, 伐地昔布 20 ~ 40 mg和罗非昔布 25~ 50 mg治疗偏头痛急性发作有 效。常用非甾体抗炎药的效果及副反应 (见表 13)。 阿司匹林 ( acety lsalicy lic ac id, ASA ) : 剂型有口 服剂、肛门栓剂及注射制剂。口服: 1次 300 ~ 1000mg。呕吐的患者可使用栓剂, 直肠给药, 1次 300~ 600mg。口服本药 1000mg 2小时后头痛有效 缓解率为 52% ( I级证据 ) ,疗效与口服 50 mg舒马 曲坦相当。泡腾片是近年来开发应用的一种新型片 剂, 每片 0. 3、0. 5g, 服用时放入温水 150~ 250m l中 溶化后饮下,特别适用于儿童、老年人以及吞服药丸 困难的患者。阿司匹林赖氨酸盐 (赖安匹林 ), 可用 于静脉或肌肉注射,剂量有 0. 9g (相当于阿司匹林 0. 5g)及 0. 5g(相当于阿司匹林 0. 28g) ,肌内注射或 静脉滴注每次 0. 9~ 1. 8g。静脉注射赖安匹林 2小 时后,头痛消除率为 43. 7%, 疗效低于皮下注射舒 马曲坦 6mg,但二者用药 24小时后, 头痛复发率无 差异,而赖安匹林耐受性更好。阿司匹林的常见不 良反应有胃肠道症状,过敏反应, 耳鸣、听力下降,肝 肾功能损害及出血危险等,损害多是可逆性的;与食 物同服可减少对胃肠道的刺激, 这样尽管会降低药 物吸收的速率,但不影响吸收量。对本药或同类药 �74� 中国疼痛医学杂志 Ch inese Journa l of Pa inM ed icin e 2011, 17, ( 2 ) 过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、 出血体质者,孕妇及哺乳期妇女禁用。本品使布洛 芬等非甾体抗炎药血浓度明显降低, 二者不宜合用。 布洛芬 ( ibupro fen) : 治疗偏头痛以口服为主 ( I 级证据 )。口服: 1次 200~ 800mg。对于轻中度头 痛患者,口服 200mg或 400 mg, 用药 2小时后头痛 有效缓解率无差异, 但对于重度头痛患者, 口服 400mg更有效,且能有效缓解畏光、畏声等症状。用 药 2小时后头痛有效缓解率与口服舒马曲坦 50 mg 基本相当。与安慰剂相比,本药能有效缓解头痛,缩 短头痛持续时间,但 24小时持续消除头痛方面并不 优于安慰剂。常见的不良反应及禁忌证同 ASA。 萘普生 ( naproxen) : 有口服剂、肛门栓剂及注射液。 口服: 250~ 1000mg或直肠 1次给药 250 mg或静脉 给药 275 mg, 均可缓解头痛及其伴随症状 ( I级证 据 ) ,疗效与口服舒马曲坦 50mg类似。若头痛无缓 解,可与舒马曲坦 50mg合用,二者合用不增加不良 反应。本药常见的禁忌证及不良反应同 ASA, 但不 良反应的发生率及严重程度均较低, 较适用于不能 耐受 ASA、吲哚美辛等解热镇痛药的患者。 双氯芬酸 ( d iclofenac) : 有口服剂、肛门栓剂及 注射液。口服吸收迅速且完全,起效较快,最好于饭 前吞服。服用胶囊起效更快,且胶囊疗效优于片剂 ( I级证据 )。本品疗效与口服舒马曲坦 100 mg类 似, 且改善恶心等偏头痛伴随症状优于后者,而发生 不良反应更少。直肠 1次给药 50 mg或肌内注射, 10分钟后起效, 30分钟后头痛消除率达 88% , 2小 时后头痛缓解率与肌肉注射曲马多 100 mg类似。 本药引起的胃肠道不良反应少于 ASA、吲哚美辛等 药物。但应注意肝损伤及粒细胞减少等不良反应。 对乙酰氨基酚 ( paracetamo l): 有口服剂、肛门栓 剂及注射液。 1000mg或 15mg /kg口服或静脉注射 或皮下注射治疗偏头痛发作有效 ( I级证据 ), 但镇 痛作用弱于 ASA,不推荐单独使用,可与利扎曲坦、 曲马多等合用。本药可用于对 ASA过敏、不耐受或 不适于应用者。 上述药物可与其他药联用,后者明显优于单用, 包括 ASA与甲氧氯普胺合用、对乙酰氨基酚与利扎 曲坦合用、对乙酰氨基酚与曲马多合用等。为了防 止药物过度应用性头痛 ( m edication overuse head� ache, MOH ),服用单一的解热镇痛药时, 应该限制 在每月不超过 15天,服用联合镇痛药应该限制在每 月不超过 10天。 布洛芬可用于 6月大以上的儿童。双氯芬酸可 用于体重大于 16Kg的儿童。萘普生可用于 6岁以 上或体重 25Kg以上的儿童。 10岁以上的儿童可单 用 ASA或对乙酰氨基酚或两者与甲氧氯普胺合用, 也可单用麦角胺。 表 13� 非甾体抗炎药治疗偏头痛发作的效果及不良反应 解热镇痛药 剂量 (m g) 证据级别 推荐强度 不良反应及禁忌症 阿司匹林 300~ 1000 I A 不良反应:主要有胃肠道的副反应及出血危险 禁忌症:对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者,孕妇及哺乳期妇女 布洛芬 200~ 800 I A 同 ASA 萘普生 250~ 1000 I A 同 ASA。 2岁以下儿童禁用 双氯芬酸 50~ 100 II A 不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞减少等 对乙酰氨基酚 1000 II A 警惕肝肾功能衰竭 阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因复合剂 250 200~ 250 50 I A 同 ASA和对乙酰氨基酚 � � ( 2)其他药物: 甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和 促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状, 还有利于其 他药物的吸收和头痛的治疗, 单用也可缓解头痛 (见表 14)。 苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入 睡,促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性,故仅适用于 其他药物治疗无效的严重患者。 阿片类药物有成瘾性, 可导致 MOH并诱发对 其他药物的耐药性, 故不予常规推荐。仅对仅适用 于其他药物治疗无效的严重头痛者, 在权衡利弊后 使用。肠外阿片类药物,如布托啡诺,可作为偏头痛 发作的应急药物,即刻止痛效果好 ( III级证据 )。 �75�中国疼痛医学杂志 Ch inese Journal ofPain M ed icine 2011, 17, ( 2) 表 14� 止吐和促胃动力药治疗偏头痛发作的效果及不良反应 药物 证据级别 剂量 ( m g) 不良反应 禁忌症 甲氧氯普胺 I 10~ 20口服 20直肠 锥体外系症状 < 10岁儿童,肌张力障碍 II 10肌注或静脉注射 癫痫,妊娠,哺乳期 多潘立酮 I 20~ 30口服 同甲氧氯普胺 < 10岁儿童 � � 2. 特异性药物 ( 1)曲坦 ( triptan)类药物:曲坦类药物为 5�羟色 胺 1B /1D受体激动剂, 能特异地控制偏头痛的头 痛。目前国内有舒马曲坦、佐米曲坦和利扎曲坦,那 拉曲坦、阿莫曲坦、依来曲坦和夫罗曲坦国内尚未上 市。曲坦类的疗效和安全性均经大样本、随机安慰 剂对照试验证实。药物在头痛期的任何时间应用均 有效, 但越早应用效果越好。出于安全考虑,不主张 在先兆期使用。与麦角类药物相比,曲坦类治疗 24 小时内头痛复发率高 ( 15% ~ 40% ),但如果首次应 用有效,复发后再用仍有效, 如首次无效, 则改变剂 型或剂量可能有效。患者对一种曲坦类无效, 仍可 能对另一种有效。 舒马曲坦:有口服剂 (片剂、速释剂 )、皮下注射 剂、鼻喷剂及肛门栓剂,其中 100mg片剂是所有曲 坦类的疗效参照标准。皮下注射舒马曲坦 6mg, 10 分钟起效, 2小时头痛缓解率达 80%。疗效明显优 于 ASA1000mg皮下注射,但不良反应亦多。鼻喷剂 20mg较片剂起效快, 有效率与口服 50mg或 100mg 相当,鼻喷剂疗效可能存在种族差异。在伴有呕吐 的患者中应使用栓剂,其效果与口服 50mg或 100mg 相当。应用 25或 50mg无效者中, 超过半数可对 100mg速释剂有效。口服舒马曲坦 50mg与 ASA泡 腾片 1000mg 疗效相当, 口服 100mg 则与口服 ASA900mg加甲氧氯普胺 10mg合剂疗效相似。 佐米曲坦: 有 2. 5mg和 5mg的口服和鼻喷剂。 药物亲脂性,可透过血脑屏障, 生物利用度高。口服 40~ 60分钟后起效,鼻喷剂比口服剂起效快, 35mg 起效更快并可维持 6小时。口服 2. 5mg与口服 ASA900mg加甲氧氯普胺 10mg合剂疗效相似或稍 优。偏头痛发作早期,鼻喷 5mg, 1小时内可明显减 轻头痛。口服 2. 5mg后, 2小时的头痛消失率与阿 莫曲坦 12. 5mg、依来曲坦 40mg、舒马曲坦 50mg相 当,优于那拉曲坦 2. 5mg; 2小时的疼痛减轻和消失 率与利扎曲坦 10mg相当。口服 5mg后, 2小时的疼 痛消失率与舒马曲坦 50mg或 100mg相当。 利扎曲坦: 有 5mg和 10mg的普通和糯米纸囊 口服剂型。推荐 10 mg为起始剂量, 若头痛持续, 2 小时后可重复一次。口服作用快速, 头痛消失与疗 效维持在所有曲坦类药物中最显著, 头痛复发率较 舒马曲坦、佐米曲坦和那拉曲坦低。 10mg疗效略优 于舒马曲坦 100mg, 但副作用随剂量增大而增加。 其他:那拉曲坦和夫罗曲坦均为 2. 5mg的口服 剂。在所有曲坦类
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