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肺动脉扩张剂治疗肺高压的进展

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肺动脉扩张剂治疗肺高压的进展 / · 1226· 笙 鲎实送盎蠢 e Journal of Practice Medicine 2006年第5卷 第11 6 Mckay R.Stem cells in the central nervous system.Science+1997, 276:66—71. 7 Galli R,Gritti A,Bonfanti L,et a1. Neural stem cells:an over- view.Circulation Research,2oo3,4(4):598—608. 8 Veseo...
肺动脉扩张剂治疗肺高压的进展
/ · 1226· 笙 鲎实送盎蠢 e Journal of Practice Medicine 2006年第5卷 第11 6 Mckay R.Stem cells in the central nervous system.Science+1997, 276:66—71. 7 Galli R,Gritti A,Bonfanti L,et a1. Neural stem cells:an over- view.Circulation Research,2oo3,4(4):598—608. 8 Veseovi AL,Synder EY. Establishment and properties of neural stem cell clones:plasticity in vitro and in vivo.Brain Pathology. 1999,9(3):569—598. 9 Amar AP。Zlokovic BV,Apuzzo MLJ. 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Establishment and properties of neurM stem cell clones:plasticity in vitro and in ViVO.Brain Pathology, 1999,9(3):569—598, (编辑:罗 彬) 肺动脉扩张剂治疗肺高压的进展 李 红’,颜 青 (综述),蒋锦琪 (审校) 【中图分类号】 R563 【文献标识码】 A 【文章编号】 1684—2030(2006)11—1226-03 肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)在临 床并非罕见,此疾病是由于不明原因的肺动脉压力持续升 高并进行性发展导致的慢性疾病。PAH的筛选、早期识别 和诊断极为重要。心脏科临床上最常见的肺高压(pulmo. nary hypertension,PH)是肺静脉高压,PH常常与左心压力 提高联系在一起,目前临床发现原发性肺动脉高压也日趋 增多。呼吸科最常见的 PAH常和呼吸系统疾病联系在一 起,慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (chronic obstructive pulmonary 作者单位:1 200030上海,上海市胸科医院急诊科 2上海,上海市第一人民医院 disease,COPD),缺氧可能是促成 PAH的促进冈素,在临床 PAH的治疗非常棘手。 肺动脉扩张剂廊用的理论基础是肺动脉高压时存在明 显的肺动脉收缩,血管扩张治疗,可改善其症状、mI流动力 学和生存率 但在肺静脉高压患者,由于下游存在梗阻,全 身应片J血管扩张剂可以引起肺动脉扩张导致肺血流量增加 和肺水肿。南慢性肺部疾病或间质性肺部疾病引起的低氧 性肺高压患者,禁用血管扩张剂 , 为血管扩张剂治疗可以 引起通气血流比值失涮而加重低氧血症⋯。 W 群 ^囊 薪 #豁 《 l ^ 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华医学实践杂志 Chinese Journal of Practice Medicine 2006年第5卷 第11期 .1227. 1 钙通道阻滞剂 有研究显示,对钙通道阻滞剂有反应的肺动脉高压患 者,长期应用大剂量钙通道阻滞剂,可以延长其生存期。如 氨氯地平,可对 l0%的肺动脉高压病例治疗有效。肺动脉 高压患者在进行右心导管检查时,应用一些短效的lJ缸管扩 张药物(静脉注射前列环素或腺苷,或吸入一氧化氮),根 据其反应可以判断长期应用钙通道阻滞剂对其是否有益 但对【血管扩张剂的短期反应并不提示长期应用钙通道阻滞 剂可以取得满意的疗效 一)。 2 前列环素及其类似药物 静脉注射前列环索:前列环素由吡管内皮产生。上世 纪80年代早期,静脉注射前列环索(epoprostenol,依前列 醇)首次被应用于肺动脉高压的治疗。对静脉注射依前列 醇缺乏急性反应,并不代其对肺动脉高压无长期疗效。 自从上世纪90年代中期开始,在北美和一些欧洲国家已经 批准依前列醇可以应用于肺动脉高压的治疗 】..虽然依 前列醇可以改善一些肺动脉高压患者的临床症状,但鉴于 它的并发症、应用时患者的不适及昂贵的价格,静脉注射依 前列醇并不是理想的肺动脉高压治疗方法。常见副作用包 括颌痛、头痛、腹泻、面红、腿痛和恶心 一l。 皮下注射treprostinil:近来应用稳定的俯列环素的类似 物treprostinil进行持续皮下注射。多中心随机安慰剂对照 的临床试验显示,treprostinil可明显改善患者的临床症状和 血流动力学参数,其副作用主要是注射局部的疼痛。2002 年开始,美国已经批准 lreprostinil可以应用于肺动脉高压 的治疗 。McLaughin 2005年的一项报 告指 出:接受 treprostinil静脉输注的病人提高6MWD(6min步行距离)、 心脏指数改善,mPAP和外周血管阻力降低。 吸入伊洛前列素:伊洛前列素(iloprost)是一种化学稳 定的前列环素类似物,它可以通过吸人用于肺动脉高压的 治疗,但作用短暂,因此每日需吸入6—12次。欧洲已经批 准伊洛前列素应用于原发性肺高压的治疗。Higenbottam_9] 等发现:吸人伊洛前列素治疗后,肺动脉压力下降和动脉氧 饱和度上升要比静脉输注PGI2更明显,而且心率和肺动脉 压力波动不明显。另外,吸入伊洛前列素在降低肺循环阻 力同时,也使平均肺动脉压降低,其选择性扩张肺血管的作 用较强。但其』舡浆半衰期仍然较短,一次吸入治疗后,flⅡ流 动力学效应几乎在 】h内消失,因而在两次吸入治疗之间以 及夜间停止吸入会导致肺动脉高压反跳,这已经引起人们 广泛关注。 口服贝前列素: 前列素钠(beraprost sodium)是第一 个生物学稳定并具口服活性的前列环素类似物。口服后快 速吸收,30rain达高峰,半衰期为35—40min 。主要副作 用是用药初期可以弓l起体循环m管扩张 l。为期12个月 的随机双盲安慰剂对照的临床试验 示,贝前列素在3个 月和6个月时可以改善肺动脉高压患者的运动能力,但在 9个月和 12个月时则无效” J。日本已经批准贝前列素应 用于肺动脉高压的治疗 3 内皮素受体拮抗剂 目前可以用于临床的内皮素(ET)受体拮抗剂是波生 坦(bosentan),其他内皮索受体捕抗剂仍在研发之巾。临 床试验显示,波生坦可以明显改善肺动脉高压患者的运动 能力和血液动力学参数,改善心脏指数、有心室收缩功能、 左心室舒张早期充盈。用药期间需每月监测肝功能。北美 (2001年)和欧洲(2002年)已经批准波生坦用于肺动脉高 压的治疗,但其长期作用有待进一步。 4 磷酸二酯酶抑制剂 用于治疗勃起障碍的伟哥摇身一变成为治疗 PAH的 有效药物西地那非。西地那非是一种选择性血管扩张剂, 通过选择性抑制 cGMP特异性的 PDE一5同工酶增加 cGMP的作用时间而发挥作用。西地那非能够降低患者的 肺动脉压力,它较伊洛前列素的作用时间更长,只是对平均 肺动脉压的影响较小。 5 其他 一 氧化氮(NO):白发现一氧化氮(NO)能选择性松弛 肺血管平滑肌作用后,人们就开始了吸入低浓度 NO气体 治疗肺动脉高压的临床研究。动物实验和临床研究均证实 吸入低浓度NO气体对成人呼吸窘迫综合征和其他以肺动 脉高压和低氧m症为主的肺部疾患有明显疗效。然而,当 NO吸人撤离后,可Ⅲ现肺动脉压急剧升高的反跳现象,称 为反跳性肺高压。近年来的研究 ¨ 认为反跳性肺高压 可能是在内皮素的参与下.外源性的NO抑制了内源性一 氧化氮合酶的活性或环鸟苷酸特异性的磷酸酶增多了,导 致体内的m管收缩因子超过了舒张因子,使肺血管阻力增 高。逐步降低 NO的吸入浓度再撤离或者联合应用潘生丁 治疗可能会减轻反跳性肺高压的程度。 腺苷:腺苷对肺血管的高度选择性不仅对原发性肺高 压治疗有重要意义,而且还可为此类患者治疗前确切评估 肺血管可逆性程度提供依据 ¨。 6 联合用药 联合应用作用机制不同的药物,可以增强肺动脉高压 的治疗效果,如在口服、吸入或静脉注射前列环素类似物的 同时,给予sildenafil或波生坦可以产生更好的疗效。但也 有报道,已经接受血管扩张剂(钙通道阻滞剂、epoprostenol 或波生坦)治疗的肺动脉高压患者.长期加用 sildenafil作 用甚微。 PAH是一种发病机制复杂、预后差的疾病,PAH的筛 选、早期识别和诊断极为重要。治疗主要针对所有影响 PAH疾病进展的因素,即神经内分泌失衡。即使使用单一 药物后症状有所改善,也应该联合用药尽可能干预所有神 经内分泌机制,合理治疗对改善预后尤为重要。近几年在 肺动脉高压病理生理学和分子生物学方面取得的进展促进 了药物治疗的发展给肺动脉高压病人带来新的希望,目前 国外有动物实验表明特异性5~HT2B受体拮抗剂 PRX一 08066以及可溶性鸟苷酸环化酶可能是 PAH的一种有效 治疗手段。对这一疾病的不断认识将会取得新的治疗进 展,有望改善PAH患者的预后。 【参考文献】 I British cardiac society guidelines anti medical practice committee. 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(编辑:齐 永) 颈椎病与内科心脑血管病的关系 吕洪芹,张希堂,李永生 【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2006)11—1228-03 颈椎病是中年以屙的一种世界性常见病、多发病 人 们对颈椎病的认识是一个小断深入、发展的过程。虽然对 颈椎病的认识已有一个多世纪的历史,但我闰却对其研究 起步较晚(2O世纪7O年代以 ),就整个医学界而占,仍然 对颈椎病认识不足是主流,一提起颈椎病总是想剑脖子疼, 有不少人把是否颈肩臂疼作为确诊或否定颈椎病的主要依 据,而将重型及特殊类型的颈椎病误诊为其他疾病是当前 的主要倾向。近年来,国内国外对颈椎病的研究更加广泛 和深入,认为颈椎病足涉及多学科的常见病,并证实是伞身 数十种慢性病的原因之一,是多病之源, 奉文就颈椎病与 内科心脑缸管病的关系概述如下。 1 与心血管疾病的关系 1.1 与冠心病的关系 早在 1929年就有报道,颈椎病引 起心前区疼痛,呈现类似心绞痛样症状。以后,闻内外不少 学者提出颈椎病可弓l起伪心绞痛,或称为颈椎病性类冠心 病综合征(又称颈源性心绞痛)。近 2O年来,发现颈椎瘸 不仅可引起心前区疼痛,而且常与冠心病同时存在。因此, 对于颈椎病是否诱发或加重冠心病,无论存理论还是在实 践上都引起人们的注意。因二者发病年龄相似,某些症状 及体征也相似,故临床上极易相互误诊,但将颈椎病误诊为 冠心病是主要趋势 J¨。李起鸿等曾有~组被误诊为冠心 病心绞痛的颈椎病性类冠心病综合征30例报道,其中在蹦 作者单位:265400山东招远,招远市人民医院 个月内有 12例被连续误诊 ’,行经统计占颈椎病的 13%, 『l虬奉 并不少见,而且误诊率甚高。魏征等 通过家兔 实验,人丁造成胸椎 1~5错f ,爪迫/.~fl激或牵扯神经根, f1f引起根内交感神经纤维受到影响州HI观 段 低或抬 高、 r波低平或双相以及心律失常等异常心电罔改变,经解 除人丁拟伤后,心电l割则恢复正常。同时,他们单纯J}]治脊 疗法共治疗冠心病 81例,显效48例,改善 32例,无效 l 例 ,显效率为 59.26%,有效率 98.77% ,均说叫lr脊椎病 与 冠心病之间有着密切的父系 .李传红 对204例颈椎病心 电}皋】分析表明,其中109例有一 、I乜同异常,f 53.4%,并证 明随荇颈椎病治疗的好转,86 5%的心电网表现好转或正 常. 1l兑明了颈椎病与心电罔的异常改变有着密切的联系。 植物神绎功能紊乱能rjl起许多疾病,而颈椎或上段胸 椎病变可造成交感神经扰乱,故m现许多内脏症状。支配 心脏的变感神经副交感神经分别来自颈部的交感神经节和 迷走神经 ,颈椎病时,fff于颈椎及其剧嗣软绡织急慢性捌 伤,或外伤时埘神经根或脊髓的 接损害,使位二}:领部的交 感神经或副交感神经卣接或问接的受到影响,致心脏的神 经渊节功能失调 ,而}}I脱心电 异常改变(包括 sT—T改 变、,Lq-~失常)或类心绞痛样发作..『大1瘸 起源 j 脊椎,故 有人称之为“脊椎病 ” 此,从颤椎的解削与心神经的 关系米看,颈椎病与冠心病之 存往首内 联系.. 总之,颈椎痫合并心脏损害确 常 ,们与颔惟病的分 型尤关 特别是颈椎病祠I冠心病合 井律 尤为叫 (常见 § { # £ #} 维普资讯 http://www.cqvip.com
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