后循环缺血单发性眩晕与偏头痛性眩晕的鉴别诊断

临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2007年8月第21卷第16期 · 721· ·l临床研究· 后循环缺血单发性眩晕与偏头痛性眩晕的鉴别诊断 吴子明1 张素珍1 刘兴健1 陈艾婷1 冀飞1 杨伟炎1 韩东一1 [摘要] 目的：通过2组病例，探讨后循环缺血单发性眩晕(PcIV)与偏头痛性眩晕(MV)的鉴别诊断。 方法：选取眩晕门诊MV患者60例和PCIV患者64例，分析其临床的特征性表现。检查方法包括：后循环缺血 (PCI)的高危因素检查、眼动检查和高刺激率听性脑干反应(ABR)检查及头颅MRI。结果：64例PCIV患者，血 压异常29例；血脂或(和)血糖异常14例；血管超声异常37例；突然起身眼前发黑或头晕14例；高刺激ABR异 常22例；4例头颅MRI异常(腔隙梗死)。60例MV患者，运动病45例，运动敏感20例，畏光或(和)畏声32例， 偏头痛45例，眼动异常16例，MRI异常3例，高刺激ABR异常40例。高刺激ABR在PCIV和MV的阳性率分 别为34％(22／64)，67％(40／60)。结论：MV平均年龄小于PCIV患者。MV患者女性发病多于男性(2．75： 1．oo)，PCIV性别比例差异减小(1．46：1．oo)。MV的运动病、运动敏感、发作时畏光或(和)畏声是与PCIV的 重要鉴别点；PCIV的主要特点包括血压、血脂或(和)血糖异常、动脉硬化等。前庭功能检查不能作为鉴别的依 据；头颅MRI对于鉴别诊断有一定的帮助，高刺激ABR不能作为PCIV与MV的鉴别点，但对与其他类型眩晕 的鉴别有一定意义。前庭功能检查无助于PCIV与MV的鉴别诊断。 [关键词]眩晕；后循环缺血；偏头痛；椎底动脉供血不足 [中图分类号] R764．34[文献标志码]A [文章编号]1001—1781(2007)16一072卜03 DifferentialdiagnOsisbetweenVertigoOfposteriorcirculation ischemiaandmigrainousVertigo WUZimi729ZHANGS乱z矗P咒Li“Xi咒力i口咒CHENAi￡i咒g JlFeiYANGWeiynnHAND0ng了i (Departmentof0tolaryngologyHeadandNeckSurgery，ChinesePLAGeneralHospital，theO— tolaryngologyInstituteofChinesePLA，Beijing，100853，China) Abstmctobjective：Toanalyzetwogroupsofpatientswithmigrainousvertigo(MV)andvertigoresulting fromposteriorcirculationischemia(PCIV)andinvestigatethedifferentialdiagnosisbetweenthem．Method：There were60patientswithMVand64patientswithPCIV．C1inicaltestsincludehighriskfactorsofposteriorcirculation ischemia(PCI)，cerebralMRl，oculormotionandhighstimulatingrateABR．R鹤ult：Among64patientswith PCIV，29hadabnormalbloodpressureand14hadabnormalbloodfatand／orpathoglycemia；37hadabnormalityin cervicalvascularultrasound；14sufferedfromamaurosisordizzinessuponfastgettingup．Twentytwohadabnor— malhi曲stimulatingrateABRand4hadcerebrallacunarinfarctioninMRI．Asfor60patientswithMV，45suf— feredfrommotionsckness；20weresensitivetomotion；32hadphotophobiaand(or)phonophobia；45hadmi— graine；16hadabnormalocularmotionfunction；3hadabnormalcerebralMRIand40hadabnormalresultsin highstimuIatingrateABR．ThepercentageofabnormalhighstimulatingrateABRinMVandPCIVwere53％ (22／42)and67％(40／60)respectively．C∞I邺ion：ThemeanageofMVisyoungerthanthatofPCIV．Femaleis morepronetoMVthanmale(2．75：1．OO)；thesexdifferenceinPCIVislesser(1．46：1．OO)．Motionsickness， motionsensitivity，photophobiaand(or)phonophobiaareprincipaIdifferentialhighlightstoMV．Themajorchar— acte“sticsofPCIVincludeabnormalbloodpressure，abnomalbloodfat，pathoglycemiaandarteriosclerosis．Ves— tibularfunctiontestscouldnotserveasadiffrentialpoint；CerebralMRImightbehelpfultodifferentialdiagnosis． TheresultsofhighstimulatingrateABRisnotadifferentialpointbetweenPCIVandMV，butitmightplayarole indifferentiatingotherkindsofvertigo． KeywordsVertigo；Posteriorcirculationischemia；Migrainousvertigo；Vertebrobasilarinsufficiehcy 急性发作性眩晕常见的疾病包括：良性阵发性 位置性眩晕、梅尼埃病和前庭神经元炎。这3种发 作性眩晕由于临床特征鲜明，临床鉴别诊断非常明 1解放军总医院耳鼻咽喉一头颈外科解放军耳鼻咽喉科研究 所(北京，100853) 通讯作者：吴子明(Email：zimingwu@163．com) 确。近年来，由于对偏头痛认识的深入，也由于摒 弃了椎基底动脉缺血(VBI)的临床诊断，确立后循 环缺血(PCI)的临床诊断，在临床上凸现单发性后 循环缺血性眩晕(PCIV)与偏头痛性眩晕(MV)两 者鉴别诊断的必要。所以，本文围绕PCIV与MV 的诊断与鉴别诊断，探讨这两类眩晕的临床诊断与 万方数据 · 722· 鉴别策略。 1对象与方法 1．1受试者的选择 选取2004年6月～2006年12月我科眩晕门 诊的患者。MV60例，其中，男16例，女44例；平 均年龄34．5(8～62)岁。PCIV64例，其中，男26 例，女38例；平均年龄56．9(34～75)岁。 1．2MV的诊断标准 肯定的MV诊断依据Neuhauser等阻3标准： ①中度以上的发作性眩晕；②按照国际头痛协会头 痛分类委员会的关于偏头痛的诊断标准∞3；③至少 2次眩晕发作有下列之一的偏头痛症状：偏头痛性 头痛、畏光、畏声、视觉或其他方面的先兆；④排除 其他病因。可能的MV诊断依据Neuhauser等阻3 的标准：①至少1次中度以上的发作性前庭症状； ②至少满足下列条件之一：按照国际头痛协会头痛 分类委员会关于偏头痛诊断标准符合偏头痛；眩晕 发作时出现偏头痛；偏头痛加重的因素可以加重眩 晕：特定的食物、睡眠差、激素改变；抗偏头痛治疗 有效并除外其他疾病。 1．3 PCIV的诊断标准 根据2006年中国后循环缺血的专家共识∞3， 将单发性后循环缺血性眩晕的诊断标准确定为：缺 血事件相关的眩晕，但无大脑后部、脑干和小脑受 累的症状及体征，同时要求排除所有其他类型的眩 晕(其他类型的耳源性眩晕、低血压、偏头痛性眩晕 或精神性眩晕等)；高刺激率ABR检查结果提示内 耳缺血；有后循环缺血的高危因素，如变位眼前发 黑或晕，血压、血脂、血糖、血管超声、MRI、高刺激 率ABR、视动等发生异常情况。 1．4检查方法与结果判定 高刺激率听性脑干反应(ABR)检查：高刺激率 ABR分别采用11．1Hz和51．1Hz的刺激率，并 比较两者工～V波潜伏期的差值，超过o．28ms (包括o．28ms)为异常。前庭双温试验：受检者仰 卧头抬高30。使水平半规管处于垂直位，热水为 44℃，冷水为30℃，先用热水后用冷水分别测试双 耳共灌注4次。采用红外眼震记录仪记录并分析 眼震。冷热试验一侧水平半规管功能低下的标准 是一侧功能减低≥25％。 2结果 PCIV64例，其中血压异常29例；血脂或(和) 血糖异常14例；血管超声异常37例；突然起身眼 前发黑或头晕14例；高刺激ABR异常22例，阳性 率34％(22／64)；10例患者行头颅MRI检查，4例 异常(腔隙梗死)；前庭功能检查57例，冷热试验异 常23例，眼动检查异常33例。这些患者一般建议 其改变生活方式。药物方面包括：改善中枢供氧、 改善后循环缺血的药物(钙通道拮抗剂、银杏叶制 !g!!Q!!!!!!!!!!!!g!!旦塑!盟!!!兰!堡!竺堑!!!：垒!g!!!!!∑!!!!：盟!!! 剂、麦角胺类药物、倍它司丁类药物)，一般都可有 满意疗效。 MV60例，其中运动病45例(25例家族史)， 运动敏感20例，畏光或(和)畏声32例，偏头痛45 例(31家族史)，半规管功能异常11例，VEMP异 常30例，眼动异常16例，MRI异常3例。高刺激 ABR异常40例，阳性率67％(40／60)。10例患者 接受头颅MRI检查，未发现异常。这些患者经过 食物调节、一般性药物治疗和针对偏头痛的治疗一 般可获良好疗效。 PCIV与MV鉴别要点：患者的一般情况：MV 平均年龄小于PCIV患者。MV患者女性发病多 于男性(2．75：1．oo)，相比之下，PCIV女性与男 性比例差异减小(1．46：1．00)。临床表现：MV主 要的临床特点在偏头痛并非必备的条件，而运动病 (家族史)、运动敏感、发作时畏光或(和)畏声是其 有别于PCIV的重要鉴别点；PCIV的主要临床特 点包括血压异常、血脂或(和)血糖异常、血管超声 有动脉粥样硬化以及突然起身眼前发黑或头晕等。 检查：实验室检查的结果譬如前庭功能检 查、高刺激率ABR不能作为鉴别的依据。头颅 MRI对于鉴别诊断有一定的帮助，PCIV患者可以 出现腔隙性梗死以及血脂或(和)血糖异常和血管 超声有动脉粥样硬化。高刺激ABR尽管不能作为 PCIV与MV的鉴别点，但对于MV和PCIV与其 他类型眩晕的鉴别有一定的意义。前庭功能检查： 冷热试验及眼动功能检查对鉴别PCIV和MV没 有帮助。 3讨论 2006年中国后循环专家共识组的专家发表了 中国PCI专家共识。这一共识的发表，对于临床缺 血性眩晕的诊断意义深远，对神经科医生如此，耳 科医生尤其是从事眩晕诊治的医生尤为如此。根 据这一共识，我们需要重新梳理临床诊断问题，尤 其是临床上的复发性眩晕，在排除梅尼埃病、良性 阵发性位置性眩晕后，可能遇到诊断的尴尬境地。 由于这些眩晕在临床上为单发的眩晕，一般不伴有 其他异常，I临床上这类眩晕占有很大的比例，因此， 需要对这类眩晕进行明确诊断。以往，这类患者在 就诊时，无论是在神经科、骨科还是耳科，最常见的 检查是颈椎平片、MRI、脑血流多普勒检查，较为普 遍的错误是认为颈椎骨质增生，压迫了椎动脉，引 起了椎基底动脉供血不足，但研究发现，与颈椎疾 病有关的眩晕很少“3。诊断观念的误差带来大量 的误诊、误治。 以往，这类单发性眩晕在排除MV后往往考 虑VBI这个概念，现在这一概念需要用PCI的概 念来替代。那么如何界定PCI?PCI有如下发病 机制和危险因素：①动脉粥样硬化是PCI最常见的 万方数据 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2007年8月第21卷第16期 血管病理表现；②栓塞是PCI最常见的发病机制； ③高危因素包括：年龄、性别等不可调节因素，以及 个人生活方式和高血压糖尿病等病变。需要强调 颈椎骨质增生不是PCI的主要原因，以往认为转头 或转颈可使骨赘压迫椎动脉，导致PCI，由于前庭 核对缺血敏感，进而产生头晕或眩晕。这种以假设 代替证据的模式直接导致VBI诊断的混乱，这一 点已经证实。3。 PCIV的临床表现有：①发作性的头晕、视物 模糊或成双影，口周、颜面或肢体麻木、偏身或四肢 无力，可伴有后枕部疼痛、恶心或呕吐、行走不稳或 站立不能；②常见的后颅凹体征包括声音嘶哑、饮 水呛咳、构音或吞咽障碍、偏盲、眼球运动障碍、 Horner综合征、中枢或周围性面瘫、单侧听力减 退、眼球震颤、肢体偏瘫或四肢瘫、交叉性的感觉减 退、肢体或躯干共济失调、四肢腱反射亢进或不对 称、单侧或双侧病理反射等；③目前，VBI的诊断有 泛化的倾向，中老年人出现头晕和(或)眩晕发作后 常被诊断为VBI，其中包括良性位置性眩晕、颅内 压增高或脑积水所致的头晕，阻塞性睡眠呼吸暂停 低通气综合征患者出现的头昏沉，精神性头晕等均 被误认为是PCIV的临床表现。3。 近来，人们逐渐认识到偏头痛和眩晕的密切关 系¨~1¨，并提出MV这一疾病。首先，临床的病例 对照研究发现偏头痛和眩晕之间的相关性n∞。据 报道，MV至少占眩晕门诊患者的7％。’1“。目前， 国际头痛协会并未对MV进行全面的分类啦3。 MV的病理生理仍是猜测，MV是一种前庭源性的 综合征。神经耳科学检查发现，MV有异质性。多 数患者的眼动体征说明中枢或外周性前庭功能障 碍。在MV发病的急性期可见严重的垂直性位置 性眼震明3。另一项研究发现急性期有中枢或外周 性前庭功能障碍，但后来均可消失邙3，也可见凝视 性眼震。目前认为MV主要影响脑于和小脑，累 及外周者相对较少。MV的前庭症状包括自发性 眩晕、位置性眩晕和运动敏感。患者的症状存在异 质性，自发性眩晕出现率为21％～83％盯’8’1¨，位 置性眩晕为17％～65％凹J¨，头晕和运动敏感发生 率为31％～77％∞3。MV经常在鉴别诊断中被忽 略，有时与良性阵发性位置性眩晕也很相似。偏头 痛的症状需详细询问，患者一般不会主动告知。在 眩晕发作中出现偏头痛的情形很少“’1”。 MV发病的假说是根据偏头痛的病理生理衍 变而来：①偏头痛的先兆可能与扩散性抑制在临床 上等位，眩晕是基底动脉性偏头痛先兆最常见的症 状。因此，扩散性抑制对脑干结构的影响可以解释 MV的短时发作∞3；②内听动脉痉挛可以解释偏头 痛的外周前庭与听觉症状。2、；③功能性影像学 (PET)在偏头痛急性发作期可见脑干向兰斑核和 · 723· 背缝神经核的投射激活的现象，说明这些神经结构 与偏头痛的发作有关。朝。 现在面临的问题是，临床上很多患者仅仅表现 为复发性单发性眩晕，除了眩晕外，并不伴有其他 异常神经体征，这类眩晕主要鉴别是偏头痛相关的 眩晕和累及前庭系统的一过性缺血，由于目前我们 还无法对内耳血管进行客观检查，对内耳血管是否 有硬化还无法了解，所以，不能根据这一点进行诊 断。但是，由于高刺激率ABR对内耳系统缺血的 诊断有一定的特异性，可以在排除偏头痛性眩晕和 其他眩晕的基础上，对PCIV做出诊断。所以，根 据目前PCI的专家共识似应将内耳系统缺血纳入 其中，使其更加全面、完备。 参考文献 [1]NEUHAUSERH，LEoPOLDM，VONBREVERN M，eta1．Theinterrelationsofmigraine，vertigoand migrainousvertigo[J]．Neurology，2001，56：436— 441． [2]HeadacheC1assificationSubcommittee0fTheInter_ nationalHeadacheSociety．TheInternationalC1assifi— cationofHeadacheDisorders，2ndedition[J]．Cepha— lalgia，2004，24(Suppl1)：9—160． 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