良性阵发性位置性眩晕的再认识

1堕生11璺塑堕竖墨主!(，11至!!旦箜!i堂星!!塑 ·j31· ·专家笔谈· 良性阵发性位置性眩晕的再认识 钟乃J1 1关建词一 良1牛阵发性位置|生眩晕；半规管；耳打 ：中圈分类号j R?64．3[文献标识码]c [文章编号： l。0卜178l(2∞1)12 os3卜u3 良性阵发性位置性眩晕fBPPV)是眩晕病中极 为常见者．耳科及有关科室的临床医师对其认识不 足．常误渗为梅尼埃病及颈性眩晕或被漏诊。近年 来．对此病有一些新的观点及争论，故必须有所认 识． 1定义 患者头部迅速运动至某一位置时．出现短暂旋 转性眩晕与眼震。偶或伴有飘浮或翻转感。由于征 象是在头部在运动过程中出现，故称为变位性眩 晕．而位置性眩晕足指新的头位引起的眼震与眩 晕． 2激发头位 睐上坐起、躺卧、左右翻身，仰头、低头，弯腰、 俯身、直腰．左右转头、头偏一侧。征象多发生于一 种头位．但少数患者征象可发牛一个以上的头位。 3流行病学 眩晕患者中l7％～22％为HPPV，女性多于男 性．可有家族性．发牛于后半规管(PC)者多见，次 为水平半规管(Hr)，少数发生于前半规管(Ac)。 受累半规管町互相转换，多发生于耳石复位手法之 后．少数病例则为自发性转换。 4发病原因 l，特发性(原发性)占34％～68％。②症状性 (继发性)多发生于梅尼埃病．继发性膜迷路积水、 突聋、病毒性神经迷路炎．内听动脉缺血(如，rIA、 推基动脉功能障碍)、偏头痛及头外伤等；也继发于 中耳、内耳术后．电子耳蜗术后，耳毒陛药物损害， 耳硬化症，先天性内耳畸形，慢性中耳乳突炎，颈性 眩晕等偶见并发于糖尿病、红斑狼疮、多发性硬 化，结节性多动脉炎及争身手术后， 5发病机制 5，】半规管耳石症 支持此学说是：、L颞骨组织学的观察；②半规 管手术的术中发现；固半规管阻塞术的效果；①耳 百复位法的效果，故学者们认为较多的BPPV病例 是凶半规管耳石癌所致．少数病例冷热试验时．旱 生中科技尢擘同济医学院附属协和医院耳鼻咽喉抖(武 汉．43(、()22) 现可逆性前庭功能低下，可能是半规管被耳石堵 塞，妨碍了内淋巴的流动之故。 5．2嵴顶耳石症 激发头位时．嵴顶冈重／J作Ⅲ被刺激，故H1现 持续性眼震，而非阵发性眼震=1～。 继发性13PPV致耳石脱落的机制是“￡悔尼埃 病，膜迷路秘水致半规管扩张、囊斑扭曲、缺血而敛 损伤、使耳石脱落。②因头外伤、耳于术时内耳被震 动致耳石脱落。③病毒性神经迷路炎．过去称为病 毒性迷路炎、病毒性神经炎、耳蛸炎、前庭神经炎及 前庭神经元炎。因病毒侵犯迷路引起炎症，使耳石 脱落，④内听动脉缺血：各种缺血性脑病、偏头痛及 颈性眩晕可致迷路缺血致囊斑损伤、耳百脱落。可 单独发生，也可并发于椎基底动脉系统缺血洼病 变．于是，可同时出现脑于缺血症状，毒偏头痛： HPPV患者中。26蹦为偏头痛所致。其发病机制可 能为迷路血管痉挛致使耳石脱落。此种偏头痛的 BPPV更常见于儿童“’，⑤颈性眩晕：颈椎病不能 等同于颈性眩晕。颈部肌肉及肌腱．领惟骨赘致椎 关节僵硬而致变陛病变，皆可压迫椎动脉，如原来 1字在血管狭窄或畸形．可使椎动脉血流障碍；如埘 侧椎动脉也俘在血流障碍，则。J．导致脑干、迷路缺 血．致耳石脱落。 6临床分型及征象 根据侵犯的半规管不同而分为Pc—BPPV、Ac BPPV、Hc—BPPV二型，其临床征象见1。 7诊断与鉴别诊断 眩晕病史：眩晕的特征、持续时间．发作性或者 持续陛，是否并发耳蜗及神经系症状，激发头位。 听力学检查、前庭功能检查(frenzel眼镜及 ENG记录眼震)．姿势图，神经系检查．影像学检 杏。 特殊检查法hDl)lx—Hal】p-ke法如能引出典型 眼震，诊断当町成立，部分患者检查结果阴性，不能 排除本病。②仰卧左右翻身应用于疑为HcBPPV 的病例。⑨行走一旋转一行走试验用于H(’。HPPV 检查，应用于仰卧翻身未引出眼震苦；该法为让铍 检者垂直向前行走数步．然后以‘脚为中心．旋转 万方数据 ·j32· 180。，然后向后行走数步，rrenzcl镜观察或ENG记 录可见向地性眼震。双侧进行，反复3次。不少患者 虽有HCBPPV症状但变位试验引发的眼震因振 幅太小、不能被frenze【眼镜观察或ENG记泶发现 到而诊断者．本法可有fjFl性结果。。 特发性BPPV与症状性RPPv的区别，通过上 述诊断步骤可确诊，且呵判断为何半规管受累。 表l BPPV三型激发头位丑Dix—b¨pjkc试验的征象 眼霞特征 激发头位一 潜伏期，s 持续时间s 疲劳性 P℃HPPV ACBPPV ¨C—BPPv 莛、卧床 程、卧床 床』_删身、转共 j～15 j～l0 0～3或40～j(j j～00 j～30 30～∞ 有 有 无 DIx—h枷p】ke试验时眼震方向 患侧受刺激 垂直．快相向地性．逆时 针旋转 坐位 方向逆转 垂直．协捌离地性，顺时 针旋转 方向逆转 水平．快相离地性 方向逆转 少数病例头位不变为持续件 本病需与以下疾病相鉴别：中枢性眩晕：①眼 震方向为纯垂直性，纯旋转性；②ENG检查、视跟 动系统功能检查可出现异常；⑨神经系、小脑、脑干 功能可出现异常；④影像学可有阳性发现。。rIA： 如仅为内听动脉缺血．则表现为BPPV．f且如累技 瞒干．则同时有晒干的神经系症状出现。跟震及眩 晕持续时J'日J1～5mln+高刺激率的ABR可协助诊 断．颈性眩晕：影像学检查有颈椎椎体病变．不能作 为诊断依据．激发头位为头旋转或左、右侧后仰，眼 震无疲劳性．为持续性．头位恢复至正常时才消失。 激发头他下TcD或血管造影术有助诊断。扭颈、平 稳跟踪试验可异常。 8治疗 8．1前庭抑制剂治疗法 前庭抑制剂有一定的疗效，继发性着病因治疗 极为重要。 8．2耳石复位法 8．2．】 PCBPPV耳石复位法主要为EplLy (19i9)复位法．其法为坐位至悬头ft后。头扭转至 对侧．于仰卧135。处。其后．多种改良方法纷纷出 现．H有住乳突区加用震荡器者，或手法复位后．头 部保持丘证位48l】者．或头避免侧头位者，但也有 主张不加用振荡器及不保持头位，其疗效也佳。此 种治疗法不适合老年患者及颈椎病患者。另外．且 有发现耳石复位法后，转变为H【一BPPV或Ac— BPP、7若影响疗效的原囡有：①操作不当；②为嵴 顶耳石症者i壹管内耳百堵塞者；④同时累发多个 半规管；、耋梅尼埃病患者。 sL、moⅢ释放法：患者坐床边．头转向健耳侧 4j。．侧卧．然后坐位．对侧卧。此法与EI)ly法有同 样吱lJJ率．适用于老年人及颌、胸关节疾病患者，患 苦町在家自行治疗．也可用于Hc—nPPV患者。 Brandf—Daroff训练法也有效。 8．2．2HcBPPV耳石复位法①J，eⅡ1pert法：有 称Barbecue翻滚法者，从仰卧位向健侧翻滚至患 耳朝下位每次作头及躯干转动90。。善一Epley3603翻 滚法。⑧简易治疗法：如直立位快速摇头， 以上各种治疗有数率从44必～100％不等。经 多次治疗有效者占l／3，复发率为o～30％‘。长期 追踪观察，治疗后26个月复发率为26．8蟛，l(J个月 复发率50％，即每年复发率约1j％。治疗有效率不 能排除自发缓解的病例在内。判断疗效为耳石复位 法后，行Dix—HaIIpib法检查法以确证。总之．耳石 复位法是否有确定的疗教，争论较大。经观察．未经 治疗而治愈者为50％。Blakley未行治疗者，】 个月后自发痔愈达s9％。。 9争议与商榷 BPPV的发病机制、诊断、治疗尚存在不少术 能解决的问题，诸如：是管石症还是耳石症?大部分 患者症状是短暂阵发性，但也有持续性的，因此不 能仅是一种发病机制。 半规管内有耳石存在，是生理性的还是病理性 的?迷路手术时，9／】o的耳有耳石浮动在芈规管内。 仅1例有BPPV症状。Monany等(1992)对522例 颞骨的研究中，114个(z2％)颧骨有耳石样物沉积． 但无BPPV病史，三个半抛管壶腹皆可见沉税物。 Naganuma等(1996)发现在45例双耳颗骨的26】 个壶腹嵴顶上，91个有耳石沉积．即15例中，37例 f占82．2％)在不同半规管内有耳石．但j5新无前庭 症状，而schuknec}1I的嵴顶耳石疗的2例BPPV 中．其后半规管有碱性颗粒，fH椭圆囊斑却正常。， 据此．半规管内耳石的存在，认为属于病理性的依 据不足。 耳石普遍见于三个半规管中，为何BPPV多发 万方数据 些堕生璺堕壁量童查：盟I午j：旦堕fi鲞笠!!塑 生于后半规管?解剖学研究，前半规管及水平半规 管更接近丁椭圆囊斑．当仰卧并作头部转动时．脱 落的耳=石．更易进入水平半规管”．半规管结石症 的假i兑似有问题、 耳石复似法的可靠性?71√耳石复位浊应用之 前．许多生理治疗训练的疗效可达89“；②自发痊 愈患者的发牛率不低；霉耳白复位法的体位变动 中．浮动的耳石既可进入椭圆囊．也可进入原束的 半规管或其他的半规管；：lj颢骨作冠状面、矢状而、 水平面}刀片．在半规管内放入与耳石大小、轻重相 似的微粒，并模拟复位法的头位转动移动，同时连 续摄片．结果发现．失位变化不能使耳石移动”。 耳石进入椭圆囊后．如何才能牯附于其上面而 不再次浮动于内淋巴巾，为何耳石复位法单次可以 成功．Jf『i少数不能成功? Dix—Hallplke试验的可靠性：(1j如何解释同一 患者激发头位不止一种，如认为属于多半规管受 累．那幺一种耳石复位法则不会有疗效。②头位变 化时．是否可使已经增厚的椎动脉狭窄及扭曲，导 致脑循环及内耳循环缺血性改变．是为TIA所致 的堂位性眩晕。砖头位的变化是否可引起颈部神经 丛及颈交感神经受到刺激产生所谓的颈神经性fa 置性眩晕‘。、!：为什么一些患者的临床征象可自发 缓解．足生活中头佗变化使耳打自发重新复位．坯 是耳石白发吸收．还是产生中枢适应。 牙源性颈前瘘管误诊为舌甲囊肿感染l例 万顺喜1王瑛 关键词 颉前瘘管；异位牙 中围分类号j R782．1[文献标识码]D [文章编号： 1㈨ll781(2001)12os33O 患者，男，4l岁，1991年4月1日以舌甲囊肿 感染收治人院。自述3dIi{『左侧颌下淋巴结肿大，疼 痛．伴张口斟难．在他院拟诊为颌下淋巴结炎。经抗 牛素治疗后好转。半个月后颈前出现一包块，渐增 大伴疼痛，经门诊抗炎治疗后红肿减轻．一拦停药 则再次复发。 检查：一般情况好。心、肺、腹无异常发现。专科 检查：颈前甲状软骨水平部偏左侧见·瘘口，有脓 性分泌物．瘘口周围皮肤红肿．颌下及预部触及肿 大的淋巴结。咽部检查无异常发现。血常规正常。胸 透无异常。初步诊断：舌甲囊肿并感染。全身抗感染 治疗．局部经瘘口用庆大霉素冲冼．置引流条 文汉市第一医院五官科(武逗，430022) ·033· 2次／d．治疗1周后颈前皮肤红肿消退，瘘口分泌物 减少．准备行舌甲囊肿手术治疗。术前行甲状腺同 位素扫描，结求为正常。经瘘n注入美监。咽部无蓝 色液体流出。用探针经瘘口探人，瘘口向左上伸延． 斜向下颌骨F缘后鄙，疑牙源性颈前瘘管，经口腔 科检查为何水平阻生牙，x线摄片品示市牙槽骨吸 收。拔除阻生牙．1周后颈前瘘钎口愈合．争今术复 发。 讨论矸源性颈前瘘管并不多见．牙源性颈前 瘘管的发病部位也是舌甲囊肿的好发部位，但对其 诊断并不困难。此例究其误诊峥=凼．就是没有认真 询问病史及作有关的检查，应引为教训。 r牧稿日期孙f)I一∞一必7) (编辑周作新) 繇蔫淼霎{篆要焉雾一鬻纂黧鼍篓篓嚣嚣雾 万方数据 良性阵发性位置性眩晕的再认识 作者： 钟乃川 作者单位： 华中科技大学同济医学院附属协和医院耳鼻咽喉科, 刊名： 临床耳鼻咽喉科杂志 英文刊名： JOURNAL OF CLINICAL OTORHINOLARYNGOLOGY 年，卷(期)： 2001,15(12) 被引用次数： 14次 参考文献(6条) 1.Vrabec J T Benign paroxysmal positional vertigo and otolith repositioning 1998 2.Rahko T;Kotti V Walk rotate-walk test identifies patients responding to Lempert maneuver,with benign paroxysmal positional vertigo of the horizontal canal[外文期刊] 2001(3) 3.Ishiyama A;Jacobson K M;Baloh R W Migraine and benign positional vertigo 2000 4.Buckingham R A Anatomical and theoretical observations on otolith respositioning for benign paroxysmal positional vertigo[外文期刊] 1999(5) 5.Baloh R W;Yue Q;Jacobson K M Persistent direction-changing positional nystagmus: Another variant of benign positional nystsgmus 1995 6.Büttner U;Helmchen C H;Brandt T H Diagnosis criteria for central versus peripheral positioning nystagmus and vertigo: A review 1999 引证文献(15条) 1.丁家夯 手法复位联合药物治疗良性发作性位置性眩晕60例疗效观察[期刊论文]-中国实用神经疾病杂志 2010(4) 2.张丽艳.卢满存 良性阵发性位置性眩晕患者半规管功能[期刊论文]-实用医学杂志 2010(20) 3.姚晓喜.田涛.杨期明.陈继华.黄仁彬 耳石复位法治疗良性阵发性位置性眩晕42例临床分析[期刊论文]-中国实用 神经疾病杂志 2010(23) 4.邹云涛.林燕 再谈良性阵发性位置性眩晕[期刊论文]-中国中医急症 2009(12) 5.李子燕.叶放蕾 Semont法治疗后半规管良性发作性位置性眩晕[期刊论文]-济宁医学院学报 2009(5) 6.刘向红.李广生 良性阵发性位置性眩晕复发临床研究[期刊论文]-临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009(7) 7.米拉吉·卡地尔.张伦 维吾尔族良性阵发性位置性眩晕89例临床特点[期刊论文]-新疆医学 2007(4) 8.周洋辉 Semont法治疗后半规管良性阵发性位置性眩晕[期刊论文]-现代医药卫生 2007(24) 9.米拉吉·卡地尔 150例眩晕患者临床分析[期刊论文]-听力学及言语疾病杂志 2007(4) 10.蒋珍珍.杨亚娟.赵金娣 Semont方法治疗后半规管发作性位置性眩晕的配合及护理[期刊论文]-中国实用护理杂 志 2007(1) 11.高波.宋海涛.龚霞.周金梅.黄魏宁 红外视频采集仪记录BPPV患者眼震的结果分析[期刊论文]-听力学及言语疾 病杂志 2006(6) 12.庄建华.黄坚.赵忠新.赵瑛.周晖.王文昭.田国红 Semont方法治疗40例后半规管良性发作性位置性眩晕[期刊论 文]-临床耳鼻咽喉科杂志 2005(7) 13.林顺涨.孙爱华.田树昌.曹鹏宇 激光后半规管封闭术治疗难治性良性阵发性位置性眩晕一例[期刊论文]-中华耳 鼻咽喉头颈外科杂志 2005(1) 14.陈太生.周祥宁.宋伟.鲁宏华.程岩 耳石复位法治疗12例良性阵发性位置性眩晕[期刊论文]-天津医药 2003(3) 15.姚晓喜.田涛.杨期明.陈继华.黄仁彬 耳石复位法治疗良性阵发性位置性眩晕42例临床分析[期刊论文]-中国实 用神经疾病杂志 2010(23) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_lcebyhkzz200112001.aspx