中国血压测量指南

·指　南· 中国血压测量指南 中国血压测量工作组（王文１，张维忠２，孙宁玲３，林金秀４，陈鲁原５，吴可贵４，朱鼎良２，吴兆苏６，刘力生１，７） １．北京阜外医院，国家心血管病中心，北京１０００３７；２．上海瑞金医院，上海市高血压研究所； ３．北京大学人民医院高血压中心；４．福建医科大学附属第一医院，福建省高血压研究所； ５．广东省人民医院心内科；６．北京安贞医院；７．北京高血压联盟研究所 通信作者：刘力生，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｌｓｃｈｌ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ 　　血压是人体重要的生命体征。血压测量是了解血 压水平、诊断高血压、指导治疗、评估降压疗效以及观 察病情变化的主要手段。在临床诊疗、人群防治和科 学研究中有３种方法测量血压，即诊室血压、动态血压 和家庭血压，其中诊室血压是目前常用的方法。 ３种血压测量方法各有其特点。诊室血压由医护 人员在诊室按进行测量，目前尚是评估血压 水平、临床诊疗及对高血压进行分级的常用的较为客 观、传统的标准方法和主要依据。动态血压由自动的 血压测量仪器完成，２４ｈ内测量次数较多，无测量者误 差，可避免白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血 压。因此，动态血压既可更客观地测量血压，还可评估 血压短时变异和昼夜节律。家庭血压由受测者自我完 成，也可由家庭成员等协助完成。家庭血压是在熟悉 的环境中测量，也可避免白大衣效应。家庭血压还可 用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异和 降压疗效，有助于增强高血压患者的参与意识，改善其 治疗依从性。 欧洲和美国均制定了血压测量指南，这对规范血 压测量、了解人群血压水平、准确地诊断高血压和评估 降压疗效起到了重要的作用［１－３］。我国人群高血压患 病率持续增加，估算目前至少有２亿高血压患者，高血 压的并发症脑卒中、心脏病已经成为威胁国人健康的 重大疾病，心脑血管病死亡占居民总死亡的４０％以上。 高血压防治的任务艰巨。让居民了解自己的血压水 平、让高血压患者知晓自己患高血压，从而提高高血压 患者的治疗率和控制率，是现阶段我国高血压防治的 主要任务［４］。但现实中大多数居民长期不测量血压， ２／３的高血压患者不知道自己患高血压；大部分高血 压患者未定期监测自己的血压，部分患者凭“感觉”用 药。正确掌握血压测量方法和测量技术，了解居民血 压状态，是改善人群高血压知晓率和治疗率的基本环 节。但许多地方存在血压测量不规范现象，影响了高 血压的准确诊断和疗效的评估。为了提高对准确测量 血压重要性的认识，推广统一的血压测量操作规范与 技术，尤其对诊室血压的客观评价、动态血压的推广应 用、家庭血压的积极倡导等方面应有明确的信息，同时 配合《中国高血压防治指南２０１０》的宣传推广［４］，唤起 人们对血压测量的重视，特制定一部适合中国特点的 血压测量指南是非常必要的。指南坚持遵循证据的原 则，检索评估了有关文献，组织临床和仪器研究及基层 防治专家多次讨论，并征求同行意见，历时４年制定而成。 １　血压测量基本技术 １．１　血压测量基本要求　规范操作、准确测量血压是 高血压诊断、分级及疗效评估的关键［４］。 １．１．１　测量前准备［５］　①受测者：测血压前３０ｍｉｎ 内不喝咖啡或酒，不剧烈活动，心绪平稳。排空膀胱， 静坐休息５～１０ｍｉｎ。②仪器：采用经过国家计量部门 批准和定期校准的合格台式水银血压计、其他款式的 血压计，或经国际标准［欧洲高血压协会（Ｅｕｒｏｐｅａｎ　ｓｏ－ ｃｉｅｔｙ　ｏｆ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＥＳＨ）、英国高血压协会（Ｂｒｉｔｉｓｈ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　ｓｏｃｉｅｔｙ，ＢＨＳ）或美国医疗器械促进协会 （Ａｍｅｒｉｃａｎ　ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ，ＡＡＭＩ）］ 验证合格的动态血压计、电子血压计等。③测量条件： 坐位测量需要准备适合受测者手臂高度的桌子，以及 有靠背的椅子；卧位测量需准备受测者肘部能外展４５° 的诊疗床。④环境条件：适当空间，适宜温度，环境安 静，无噪音。 １．１．２　测量设备　①血压计：建议采用合格的台式水 银血压计、电子血压计、动态血压计。台式水银血压计 用于诊室血压测量（ｏｆｆｉｃｅ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ， ＯＢＰＭ）；上臂式电子血压计用于家庭血压测量（ｈｏｍｅ ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，ＨＢＰＭ）；动态血压计用于 ２４ｈ动态血压监测（ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｍｏｎｉ－ ｔｏｒｉｎｇ，ＡＢＰＭ）。有条件的地区可用上臂式电子血压 计测量诊室血压。②听诊器：应使用高质量的短管听 诊器，常规采用膜式胸件，当听低频率柯氏音时建议采 用钟式胸件。③血压单位：一般临床和研究计量的血 压单 位 用 “ｍｍ　Ｈｇ”表 示，在 正 式 出 版 物 中 注 明 “ｍｍ　Ｈｇ”与“ｋＰａ”的换算关系，１ｍｍ　Ｈｇ＝０．１３３ｋＰａ。 ·１０１１·中华高血压杂志　２０１１年１２月第１９卷第１２期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１１，Ｖｏｌ．１９Ｎｏ．１２ 中国血压测量指南要点 　　·血压测量是高血压诊断、评估、治疗和科学研究 的重要方法；规范化、标准化操作是准确测量血压的 关键。 　　·ＯＢＰＭ、ＡＢＰＭ、ＨＢＰＭ是目前血压测量的３种 方法。 　　·诊室血压是目前高血压诊断治疗评估的常用的 较为客观、传统的标准方法，准确性好。有条件的可使 用ＡＢＰＭ 和（或）ＨＢＰＭ 帮助高血压的诊断与治疗 评估。 　　·动态血压可监测日常生活状态下全天血压，获 得２４ｈ、白昼、夜间的血压信息，有助于鉴别白大衣性 高血压和隐蔽性高血压；有助于评估降压疗效。 　　·ＨＢＰＭ可监测常态下白天血压、获得短期和长 期血压信息。电子血压计操作简便。有利于提高高血 压患者治疗的依从性。积极推荐所有高血压患者和老 年人定期进行 ＨＢＰＭ。医护人员应尽可能培训和指 导患者进行 ＨＢＰＭ。 　　·台式水银血压计、动态血压计和电子血压计应 定期校准。一般每半年校准一次。大型医疗机构医用 仪器计量室应进行血压计校准工作。严格管理台式水 银血压计，防止水银对环境的污染。 　　·严格执行血压测量程序：受测者安静休息５ｍｉｎ 以上，取坐位，裸露上臂，绑缚好袖带，袖带与心脏同一 水平；测压时保持安静；台式水银血压计，放气速度均 匀，听诊以柯氏音第１音为收缩压，柯氏音第５音为舒 张压；如实血压读数，精确到２ｍｍ　Ｈｇ，尾数为０、 ２、４、６、８。 　　·高血压诊断的血压阈值：诊室血压≥１４０／ ９０ｍｍ　Ｈｇ；家庭血压≥１３５／８５ｍｍ　Ｈｇ；动态血压：白 昼≥１３５／８５ｍｍ　Ｈｇ，全天≥１３０／８０ｍｍ　Ｈｇ。 　　·推荐使用合格的台式水银血压计、动态血压计、 电子血压计。诊室血压目前仍用台式水银血压计测 量，有条件的可用上臂式医用电子血压计逐渐替代台 式水银血压计。推荐使用经过国际标准认证的合格的 动态血压计进行 ＡＢＰＭ。推荐使用经国际标准认证 的上臂式电子血压计进行 ＨＢＰＭ。 　　·血压计认证的国际标准主要有ＥＳＨ、ＢＨＳ和 ＡＡＭＩ标准。我国推荐使用ＥＳＨ标准。 １．１．３　测量人员　经过血压测量培训的医生、护士及 技术人员实施诊室血压和动态血压的测量。经过培训 的患者、家属或其他人员实施家庭血压的测量。 １．１．４　测量要求　常规测量上臂血压；不建议常规测 量手腕血压、手指血压。①建议初次测量左右上臂血 压（肱动脉处），以血压高的一侧作为血压测量的上肢。 ②当左右上臂血压（收缩压）差值＞２０ｍｍ　Ｈｇ时，建 议进行四肢血压测量。③老年人及糖尿病或某些疾病 患者易出现体位性低血压，建议测量多种体位血压。 需要时可以测量卧位或站立位血压，站立位血压测量 应在卧位改为站立３ｍｉｎ后进行。 １．２　影响准确测量血压的因素［６－７］ １．２．１　受测者准备　与受测者有关的诸多因素均可 引起血压测量的偏差。如室内温度、运动、饮酒或吸 烟、手臂位置、肌肉紧张、膀胱充盈、讲话和环境噪声 等。受测者讲话是常见的因素，因此，测压时受测者不 能讲话，医护人员也不能与受测者讲话。 １．２．２　受测者体位　血压测量最常采用的体位是坐 位或仰卧位，但这两种体位所测血压有差别。有报道 坐位测量的舒张压较仰卧位高５ｍｍ　Ｈｇ，收缩压相差 不大。部分患者需要测量直立位血压，一般仰卧位的 收缩压较直立位高 ５～８ ｍｍ　Ｈｇ，舒张压高 ４～ ６ｍｍ　Ｈｇ。双腿交叉可使收缩压升高２～８ｍｍ　Ｈｇ。 １．２．３　手臂的位置　测量血压时气囊位置应该与右 心房水平同高。如果上臂位置低于右心房水平，测得 值偏高；如果上臂高于心脏水平，测得值偏低。每高于 或低于心脏水平２．５ｃｍ，血压相差２ｍｍ　Ｈｇ。坐位 时，右心房水平位于胸骨中部，第四肋水平。卧位时用 小枕支托以使上臂与腋中线同高。 １．２．４　左右上臂血压的差别　约２０％的人左右上臂 血压差别＞１０ｍｍ　Ｈｇ（称为臂间血压差异），因此推荐 第一次检查时应测量左右上臂血压。臂间血压差异持 续＞２０ｍｍ　Ｈｇ时高度提示主动脉弓缩窄及上肢动脉 闭塞。当左右上臂血压不一致时，采用数值较高侧手 臂测量的血压值。 １．２．５　血压计的位置　测压过程中血压计水银柱要 保持垂直，读数时必须保持视线垂直于血压计刻度面 的中心。 １．２．６　血压计的精确性　临床上使用的所有血压计 都需进行精确性检验，只有通过检测合格的血压计才 能在临床上使用。目前 ＯＢＰＭ 主要使用台式水银血 压计，台式水银血压计是验证其他非台式水银血压计 准确性的重要工具，同时台式水银血压计也应定期校 准（一般每半年检测１次）。水银量过少测出的收缩 压、舒张压都偏低。水银量过多，测出的收缩压、舒张 压都偏高。刻度管内的水银凸面正好在刻度“０”时水 银量合适。 １．２．７　袖带大小　有研究比较了动脉内压力和袖带 （血压）的关系，结果显示，袖带宽度为臂围的４６％时误 差最小。目前认为，袖带气囊至少应覆盖８０％的上臂 周径。如果使用的袖带相对于臂围过小，会导致血压 ·２０１１· 中华高血压杂志　２０１１年１２月第１９卷第１２期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１１，Ｖｏｌ．１９Ｎｏ．１２ 测量值高于血管内压力。对上臂过于粗壮的肥胖者， 在没有合适的袖带选用时，可将袖带置于前臂上部，听 诊桡动脉搏动测压。此时应当特别注意前臂的位置与 心脏同高。如果左右上臂均不适合于血压测量，可以 考虑使用下肢。将袖带绑于小腿下端，监听足背动脉 血压，９５％的患者可以测得踝部血压。 推荐袖带大小为： 瘦型成人或少年，袖带尺寸１２ｃｍ×１８ｃｍ（超小号）； 上臂围２２ｃｍ～２６ｃｍ，袖带尺寸１２ｃｍ×２２ｃｍ（成人 小号）； 上臂围２７ｃｍ～３４ｃｍ，袖带尺寸１６ｃｍ×３０ｃｍ（成人 标准号）； 上臂围３５ｃｍ～４４ｃｍ，袖带尺寸１６ｃｍ×３６ｃｍ（成人 大号）； 上臂围４５ｃｍ～５２ｃｍ，袖带尺寸１６ｃｍ×４２ｃｍ（成人 超大号或大腿袖带）。 １．２．８　袖带位置及缠绕松紧程度　袖带气囊中部放 置于上臂肱动脉的上方，袖带边缘不要卷起以免袖带 起止血带的作用。袖带的下缘在肘窝的上方２～３ｃｍ。 袖带绑得太紧，测出的收缩压、舒张压都偏低。绑得太 松可使测得的血压偏高。一般认为能塞进２个指头时 松紧适度。 １．２．９　充放气速度　缓慢均匀放气，速度为每搏心跳 下降２～４ｍｍ　Ｈｇ，放气速度过快，可使测得的收缩压 偏低而舒张压偏高。当心动过缓和心律不齐时推荐放 气速度为每搏心跳下降２ｍｍ　Ｈｇ。 １．２．１０　测量次数　当对患者进行数次测量时，第１ 次往往是较高的。因此每次测量血压至少测２次，中 间间隔１ｍｉｎ，取平均值作为受测者的血压。如果两次 测量值相差＞５ｍｍ　Ｈｇ，应再进行测量，计算３次平均 血压值。 １．２．１１　尾数偏好　所谓尾数偏好，是指将血压读数 习惯性记录为末位０或５ｍｍ　Ｈｇ，此现象要尽量避免， 台式水银血压计测量血压单次记录血压值尾数应精确 到２ｍｍ　Ｈｇ，即０、２、４、６、８ｍｍ　Ｈｇ的尾数。电子血压 计以血压计显示的血压数值为准，即从０到９的１０个 数字均可。 １．２．１２　其他影响因素　关于影响血压测量准确性的 因素还有如下报道：①将听诊器胸件塞于袖带下动脉 搏动处，测得的血压值低于听诊器胸件不塞于袖带下 的规范操作的测得值。②隔着衣服测得的血压值要比 规范操作测得值高一些，而将衣袖捋起来后测得的血 压要比规范操作的低一些。也有研究显示，如在胳膊 上加一层＜０．５ｃｍ厚度的内衣再进行检查，其对检查 的结果数值没有什么影响。③冬天脱上衣后立即测量 血压可使得血压升高３～５ｍｍ　Ｈｇ。④血压存在季节 性差异，气温低的冬季血压高于夏季。 １．３　特殊人群、特殊状态下的血压测量 １．３．１　少年儿童　通常推荐使用传统的袖带血压测 量方法，成人测量血压的一般要求同样适用于少儿。 采用标准的临床医用血压计测量，柯氏音第１音作为 收缩压。儿童舒张压读数取柯氏音第Ⅳ时相（Ｋ４）还是 第Ⅴ时相（Ｋ５），国内外尚不统一。成人取 Ｋ５为舒张 压，考虑到我国儿科教学和临床一直采用 Ｋ４为舒张 压，以及相当比例的儿童柯氏音不消失的状况，建议实 际测量中同时记录Ｋ４和Ｋ５。也有认为没有消失音的 用Ｋ４，有消失音的用Ｋ５。 目前国际上统一采用Ｐ９０、Ｐ９５、Ｐ９９作为诊断“正常 高值血压”、“高血压”和“严重高血压”的标准。对个体 而言，只有经过３次及以上不同时机测量的血压水平 ≥Ｐ９５方可诊断为高血压；随后要进行高血压程度的分 级［８］：①高血压１级：Ｐ９５～Ｐ９９＋５ｍｍ　Ｈｇ；②高血压２ 级：≥Ｐ９９＋５ｍｍ　Ｈｇ。儿童中“白大衣性高血压”现象 较为常见，可通过 ＡＢＰＭ 或 ＨＢＰＭ 予以鉴别。目前 国际上多采用美国心肺中心推荐的方法测量儿童 血压［９］。 １．３．１．１　测前准备　测量前３０ｍｉｎ避免激烈活动、 进食及水以外的饮料，安静休息５ｍｉｎ以上。婴儿血 压易变，进食、直立体位吃奶时血压均升高，准备应更 充分。 １．３．１．２　血压计　较大儿童仍采用台式水银血压计， 袖带宽度相当于上臂长度的２／３。先充气达柯氏音第 １音以上约３０ｍｍ　Ｈｇ处，缓缓放气。 １．３．１．３　测量姿势和手臂　在大多数儿童只需要手 臂与心脏保持同一水平。临床上儿童常取坐位，婴幼 儿取仰卧位。一般卧位或坐位保持３ｍｉｎ，而站立保持 １ｍｉｎ。不论采用何种姿势，在测量血压时手臂必需得 到支撑，尤其是肘部，否则收缩压会因为肌肉等长收缩 升高１０％左右。建议在第一次测量时测两侧手臂。 １．３．１．４　袖带尺寸　选择合适的袖带非常重要，袖带 的气囊应该环绕上臂周径的８０％～１００％，气囊的宽度 应该是上臂围的４０％。根据少儿手臂大小来选择袖带 比根据年龄选择更为重要。通常有３种尺寸的充气性 气囊袖带可供选择：①４ｃｍ×１３ｃｍ；②８ｃｍ×１８ｃｍ； ③１２ｃｍ×２６ｃｍ。 １．３．２　老年人　老年人中单纯收缩期高血压、白大衣 性高血压、体位性低血压和餐后低血压有更高的发生 比例，同时老年人血压的变异较大，因此 ＡＢＰＭ 和 ＨＢＰＭ在老年患者中尤为重要。 老年人血压测量时还需注意以下几种情况：①自 主神经功能衰退：可能显示出明显的血压变异性并在 ＡＢＰＭ中间段有低血压现象，应注意识别这类低血压 ·３０１１·中华高血压杂志　２０１１年１２月第１９卷第１２期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１１，Ｖｏｌ．１９Ｎｏ．１２ 现象。②假性高血压：假性高血压是动脉顺应性下降 及动脉僵硬度增高的结果，周围肌性动脉由于动脉粥 样硬化进展，袖带内必须有更高的压力去压迫动脉，从 而表现为袖带测压和直接测量血压之间有很大的差异 性。③体位性低血压：常见于立位时出现明显血压下 降，因此初次测量血压以及调整用药后，应注意立位血 压的测量［１０－１２］。 １．３．３　心律失常　高血压患者常见的心律失常主要 包括心动过缓、心动过速和异位节律（心房颤动及早搏 等）。传统的血压测量是根据袖带压力下降时外周血 管听诊时血管搏动音的变化来判断的，这种血压测量 的方法在心律失常患者可能会产生一定的误差。因 而，心律失常患者在血压测量时注意以下几个方面： ①对于严重心动过缓患者（心室率＜４０次／ｍｉｎ），测量 血压时放气速度要比正常心率时减慢，通常放气速度 应为每搏心跳水银柱下降不超过２ｍｍ　Ｈｇ，这样可以 避免放气过快导致的收缩压偏低和舒张压偏高的现 象；②对于心脏节律不齐，特别是心房颤动时由于心室 律绝对不齐，ＲＲ间期差异很大，血压测量充其量只能 获得较为粗糙的数值，这种情况下只有通过重复测量 克服心脏逐跳变异较大带来的问。而对于心动过缓 又伴有严重节律不齐者，血压测量时上述两个方面均 应注意。③直接动脉血压连续监测能提高血压测量的 准确性和可靠性，因为示波监测是通过对连续波形变 化的分析测量血压的。直接动脉血压连续监测可以克 服心律失常患者手动测量血压带来的问题，但这种血 压测量技术因为是有创技术，不适宜于门诊患者的 应用。 １．３．４　肥胖　肥胖患者通常臂围较粗，用适合臂围大 小的袖带测量血压尤为重要。肥胖患者进行血压测量 时，除了需要注意患者的体位、手臂的位置、心理情绪、 袖带和听诊器的位置等因素外，还要特别注意袖带的 大小是否合适。准确的血压测量需要根据不同的臂围 选用不同的袖带（常需成人大号袖带，甚至用大腿袖 带）。但在实践中仅有成人标准袖带，缺少成人大号袖 带。而血压测量的误差，恰恰是由于袖带应用不规范 造成。①异常肥胖患者上臂粗而且短，对极少数患者 臂围＞５０ｃｍ，ＢＨＳ推荐使用较长的袖带（１６ｃｍ× ４２ｃｍ）。②在使用大腿袖带也不合适时，可将合适的 袖带包在前臂，使之位于心脏水平，听诊桡动脉搏动音 以确定血压，或者用一个验证合格的腕部血压计。测 定桡动脉压力方法还有听诊桡动脉柯氏音，但这种方 法可高估舒张压。使用成人标准袖带测量臂围较粗患 者的血压，可造成舒张压过高的偏差。 １．３．５　妊娠　正常妊娠早中期间，收缩压和舒张压较 孕前下降５～１０ｍｍ　Ｈｇ，晚期逐渐恢复到孕前水平。 在妊娠中有＞１０％的孕妇患有临床相关性高血压。 大多数产科医生达成的共识是：女性妊娠期间，血 压测量以收缩压为准，柯氏音第１音（第Ⅰ时相柯氏 音）为收缩压。而舒张压受妊娠的影响变异较大，妊娠 者的舒张压仍以完全消失音（第Ⅴ时相柯氏音）确定， 特殊时可以变音（第ＩⅤ时相柯氏音）确定。 在怀孕期间主要用 ＡＢＰＭ 来识别白大衣性高血 压，白大衣性高血压在孕妇中的发生率大约是３０％。 但ＡＢＰＭ 可能预测先兆子痫的证据还未被完全确 定［１３］。推荐妊娠妇女进行 ＨＢＰＭ，无高血压的每月测 量１次，一般高血压的每周测量２～３次，严重高血压 的至少每天早晚各测量１次。 １．３．６　运动血压　正常情况下，随着运动量增加，心 输出量增加，收缩压随之升高，而舒张压通常保持不变 或仅有轻度降低。在１００Ｗ 标准蹬车试验中已经定义 出运动收缩压的上限是１８０ｍｍ　Ｈｇ，且非年龄依赖性。 运动后，收缩压通常会在６ｍｉｎ内下降至静息水平，并 且可能保持低于运动前水平达数小时［１４］。 目前，ＥＳＨ的建议是，标准蹬车试验的中等运动 负荷（６００ｋｐｍ／ｍｉｎ，１００Ｗ。１ｋｐｍ＝移动１ｋｇ重物， 垂直距离为１ｍ时克服重力所作的功）所对应的运动 收缩压如＞２００ｍｍ　Ｈｇ被视为异常［３］。 运动时血压升高不明显已经被认为是无症状主动 脉弓缩窄预后不良的一个指标。在目前的美国心脏协 会／美国 心 脏 病 学 院 （Ａｍｅｒｉｃａｎ　ｈｅａｒｔ　ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／ Ａｍｅｒｉｃａｎ　ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆ　ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＡＨＡ／ＡＣＣ）指南中， 运动中收缩压不升高是严重主动脉弓缩窄手术的２ｂ 级别证据［１５］。欧洲心脏病协会（Ｅｕｒｏｐｅａｎ　ｓｏｃｉｅｔｙ　ｏｆ ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＥＳＣ）指南中定义运动时血压升高不良是指 收缩压升高＜２０ｍｍ　Ｈｇ［１６］。 １．３．７　使用降压药　服用降压药物将影响患者的血 压水平。在对患者做出高血压诊断时，首先应明确患 者是否服用了降压药物。在降压药物疗效的判定中， 要注意血压测量的时间及方法。就降压药物本身对血 压水平的影响而言，需注意以下几点：①如需了解患者 不服药时真实的血压状况，对能够停用降压药物的患 者，建议在密切观察下停药５个半衰期以上后测量血 压。②血压测量时间：如要了解降压药物的疗效，应根 据降压药物的峰值及谷值时间测量血压，一般应当测 量降压药物的谷值时的血压。为了明确所测血压是处 在药物的降压谷值水平抑或峰值水平，可以标注出患 者服用降压药物的时间。③血压测量方法：某些降压 药物可引起体位性低血压。对这类患者，需加测站立 位血压。为了更加全面地了解已服用降压药物患者的 血压水平，在测量诊室血压的基础上，可加测动态血压 或家庭血压。 ·４０１１· 中华高血压杂志　２０１１年１２月第１９卷第１２期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１１，Ｖｏｌ．１９Ｎｏ．１２ 要点１：血压测量基本要求要点 　　·血压测量是高血压诊断和分级及疗效评估的基 本手段。规范操作、准确测量血压是高血压诊断、分级 及疗效评估的关键。 　　·血压测量包括３种方法：ＯＢＰＭ、ＡＢＰＭ、ＨＢＰＭ。 　　·使用合格的血压计：包括台式水银血压计、电子 血压计、动态血压计。 　　·台式水银血压计每半年校准１次，电子血压计 和动态血压计均应经过国际标准验证；常用的国际标 准有ＥＳＨ、ＢＨＳ和ＡＡＭＩ。我国推荐应用ＥＳＨ标准。 　　·应了解影响血压测量准确性的有关因素。 　　·关注特殊人群血压测量：老年人、少儿、妊娠妇 女、糖尿病等。 ２　ＯＢＰＭ ＯＢＰＭ通常指在诊室或医院内由医生、护士或技 术人员采用台式水银血压计、自动或半自动血压计测 量上臂肱动脉的血压值。这种方法已有１００多年的临 床应用历史，是所有临床科室医护人员必须掌握的重 要测量方法之一，是目前评估血压水平、临床诊疗及对 高血压进行分级的常用的较为客观、传统的标准方法 和主要依据［４］，但因影响因素甚多，需要系统评估及规 范测量。 ２．１　优点和缺点　由经过训练的医护人员用台式水 银血压计和袖带柯氏音技术测量的血压读数是目前 ＯＢＰＭ的标准值。ＯＢＰＭ 简便、实用、所得血压数据 较可靠；血压计也易于维护。但有一些缺点：①诊室血 压不能反映２４ｈ血压情况，只提供当时血压水平。 ②因血压固有的变异性，一次测量血压即决定患者的 血压值，可能过多诊断“高血压”或漏诊隐蔽性高血 压［１７－１８］。③白大衣性高血压的几率较高，存在警觉反 应性血压升高的倾向。④诊室血压可预测高血压患者 的靶器官损害及发生心血管病风险，但其预测能力可 能不及 ＨＢＰＭ和ＡＢＰＭ［１９－２０］。 ２．２　血压计　目前用于ＯＢＰＭ 的主要有台式水银血 压计，也有气压式血压计、混合式血压计和医用自动电 子血压计。各种血压计均有其优缺点，必须了解其原 理和性能，才能减少测量误差。 ２．２．１　台式水银血压计　用台式水银血压计测量血 压比较精确。这些血压计有某些共同的特点：都有充 气、放气装置和袖带，并且通过听诊器听诊来测量血 压，在临床工作中均为人工操作。由于橡皮管老化和 裂缝漏气会使水银下降的速度难以控制，降低血压测 量的精确度。橡皮管应该保持质量良好不漏气，袖带 和压力计之间的橡皮管长度不能短于７０ｃｍ，袖带不能 短于３０ｃｍ。连接处应当密不透气，控制阀容易调节。 阀门失灵容易漏气并增加控制释放气压的难度，会低 估收缩压并高估舒张压。 台式水银血压计虽然操作简单，测量准确，但是水 银对人体和环境有一定的危害性，尤其是对使用台式 水银血压计的人，因此使用台式水银血压计要特别小 心，关键是防止水银泄漏。 台式水银血压计易于检测和维护，医院中使用的 台式水银血压计至少每半年需要进行清洗和校准１ 次。检修制度在所用医院中应当强制执行，同时医护 人员在临床测量血压过程中也应重视对台式水银血压 计的观察，检查台式水银血压计有无问题以及袖带是 否合适。 影响台式水银血压计精确性的因素见表１。 表１　影响台式水银血压计精确性的因素 　　·在没有外压下，水银柱的凸面应与０刻度线平行，如果低于刻度 线，则需要增加水银。 ·水银柱刻度表从０～３００ｍｍ　Ｈｇ，以２ｍｍ　Ｈｇ为一格。 ·水银槽的直径至少是垂直管直径的１０倍。 ·如果在测压过程中血压计没有保持垂直，就会出现测量误差，立 式血压计可通过平衡血压计水平来调整。在医院推荐使用台式水银血 压计，这种血压计可以让测压者自己调整血压计的水平，而不需要在床 边平衡血压计水平来测量血压。 ·血压计顶部的通风口必须保持开放状态，避免因堵塞引起水银 柱对气压变化的反应不够敏感，导致高估血压水平。 ·血压计的控制阀是最容易引起血压测量误差的因素之一，如果 控制阀有问题，应及时更换。 ２．２．２　气压式血压计　气压式血压计记录血压通过 风箱和操作杆系统，相对水银池和水银柱而言更加复 杂。随着气压式血压计使用时间的延长，机械装置的 精确性难以保证，导致血压测量值偏低，从而低估了患 者的血压水平，因此气压式血压计测量血压精确度不 如台式水银血压计。通过台式水银血压计来校正气压 式血压计，允许平均收缩压相差３ｍｍ　Ｈｇ，但是大约 ５８％气压式血压计误差＞４ｍｍ　Ｈｇ，大约３３％气压式 血压计误差＞７ｍｍ　Ｈｇ。气压式血压计应该每半年通 过标准的台式水银血压计来校正其血压测量值。目 前，一般不推荐气压式血压计常规用于测量血压，但考 虑价格相对低廉，在部分农村地区仍可使用，有条件的 地区应逐步减少气压式血压计的使用。 ２．２．３　混合式血压计　混合式血压计结合了电子血 压计和传统台式水银血压计的特点，采用电子压力计 代替水银柱，用听诊器听柯氏音来确定血压值。通过 液晶显示屏代替水银柱来显示血压值，从而避免了血 压值尾数选择的偏好。 ·５０１１·中华高血压杂志　２０１１年１２月第１９卷第１２期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１１，Ｖｏｌ．１９Ｎｏ．１２ ２．２．４　医用自动电子血压计　经过国际标准（ＢＨＳ、 ＡＡＭＩ和ＥＳＨ）验证的医用自动电子血压计可以自动 提供收缩压、舒张压、平均动脉压、心率和测量时间，从 而减少血压数值尾数选择的偏好和主观偏倚。更重要 的是，不需要复杂详细的血压测量强化训练。医用自 动电子血压计的另外一个优点是能够储存数据供以后 分析使用。目前的趋势是医用自动电子血压计正在逐 渐代替传统台式水银血压计，许多国内外大型临床研 究已经使用医用自动电子血压计代替台式水银血压计 来测量血压。 虽然医用自动电子血压计应用越来越广泛，但它 仍有不足，如示波技术不能在所有情形下测定血压，尤 其是对心律失常的患者，比如快速型心房颤动；有医生 怀疑部分患者报告的血压测量数值的可靠性。 ２．３　测量方法 ２．３．１　听诊方法　适用于水银、气压式和混合式血压 计。将袖带缠绕上臂并且充气到收缩压３０ｍｍ　Ｈｇ以 上，将肱动脉血流阻断，当逐渐缓慢放气时血液重新流 过肱动脉，这时在袖带下方肱动脉之上的听诊器即可 闻及声音（也称为柯氏音），传统上柯氏音分５个时相， 见表２。 表２　柯氏音的时相与特征 　时　相 　　　　　　　　　　　柯氏音特征 第Ⅰ时相 袖带压力下降中听到第１次轻的、重复而且清晰的敲击声； 第Ⅱ时相 随着袖带压力的下降，声音变大，成为较响的钝浊声； 听诊无音间歇 在一些患者测量过程中，听诊音完全消失的短暂时间； 第Ⅲ时相 声音变得更响，出现较清脆的抨击声； 第Ⅳ时相 声音突然变小，短促而低沉； 第Ⅴ时相 随着袖带压力下降，声音最终消失。 　　注：第Ⅱ和第Ⅲ时相的听诊音的临床意义目前尚不清楚。 第Ⅳ时相柯氏音（变音）比第Ⅴ时相柯氏音（消失 音）可以高１０ｍｍ　Ｈｇ以上，但通常差别在５ｍｍ　Ｈｇ 之内。在大多数情况下以最终消失音（第Ⅴ时相柯氏 音）时水银柱所示数值为舒张压。但部分人群（比如＜ １２岁儿童、孕妇、老年人、严重贫血、甲状腺机能亢进 症、主动脉瓣关闭不全患者）当袖带压力降为０时，仍 可以听到声音，这些人群以变音（第Ⅳ时相柯氏音）作 为舒张压的数值，并在测量值后加以标注“变音”读数。 在具有脉压增大的老年患者，在收缩压和舒张压 之间，柯氏音有时不能听到，而在袖带继续放气时又重 新出现，这种现象被称为听诊无音间歇。这种现象会 低估收缩压。这可能是由于动脉内血压的波动引起， 多发生于有靶器官损害的患者。在袖带充气之前将手 臂抬高过头部３０ｓ，然后将手臂放到通常的位置继续 测量，这种方法常常可以消除听诊无音间歇。 ２．３．２　不同体位血压的差异　血压测量最常采用坐 位或卧位，有时需加测站立位时的血压。不同体位测 量血压值不同［２１－２２］。如前文所述，大多研究发现坐位 时测的舒张压比卧位时高５ｍｍ　Ｈｇ，坐位与卧位收缩 压相差不大。收缩压在卧位时要比直立时高８ｍｍ　Ｈｇ。 若安静站立３ｍｉｎ，收缩压下降＞２０ｍｍ　Ｈｇ，和（或）舒 张压下降＞１０ｍｍ　Ｈｇ称为体位性低血压。另有一种 类型为平卧时高血压，同时又有体位性低血压，这种患 者血压变化很大，在站立时常因低血压出现晕厥，而在 夜间平卧时又有较高的血压，易出现致命的靶器官损 害和并发症如冠状动脉性心脏病（冠心病）、心力衰竭、 肾功能衰竭、脑卒中和猝死，常见于老年人自主神经衰 竭、多发性系统萎缩，合并帕金森病或糖尿病等。 ２．３．３　四肢血压的差异　许多研究均发现左右上臂 血压有差异，而且这种差异与用左手或用右手无关［２３］。 研究表明左右上臂血压差异明显是预测心脑血管病的 一个危险因子。正常血压人群左右上臂收缩压相差 ＞５ｍｍ　Ｈｇ占２１．４％，≥１０ｍｍ　Ｈｇ占７．１％，舒张压 相差 ≥５ ｍｍ　Ｈｇ 占 １１．７％，未发现舒张压相差 ≥１０ｍｍ　Ｈｇ。高血压患者左右上臂收缩压差别 ≥５ｍｍ　Ｈｇ占３１％，≥１０ｍｍ　Ｈｇ占１０％。左右上臂 血压的某一侧高于对侧的比例相当（均约５０％），故在 首次检查时应测量左右上臂的血压，有助于发现主动 脉弓缩窄和上肢动脉闭塞。当左右上臂血压持续存在 差异时，则应测量血压高的一侧上臂血压。 根据血压形成原理，正常情况下肢血压比上肢血 压高［２４］。有研究比较健康青年人四肢血压，发现大腿 血压高于上臂２０／１６ｍｍ　Ｈｇ。而且发现如同左右上臂 血压一样，两侧大腿血压也存在一定差异，收缩压相差 ＞５ｍｍ　Ｈｇ占２１．１％，＞１０ｍｍ　Ｈｇ占７．３％，舒张压 相差＞５ｍｍ　Ｈｇ占２１．４％，＞１０ｍｍ　Ｈｇ占１．６％。 关于踝部血压，测量部位在内踝上３ｃｍ，听诊器置 于足背动脉搏动处，由于小腿下部周径与上臂周径相 近，可使用相应的上臂袖带。研究发现踝部血压比上 臂高４～１０／４～９ｍｍ　Ｈｇ，当上臂受伤、骨折、输液等不 便测压时，可使用踝部血压测量值代替。另外，踝臂血 压指数（踝部收缩压与上臂收缩压比值）可用来发现外 周动脉疾病，踝臂血压指数正常值为１．０～１．３，踝臂血 压指数＜０．９提示下肢动脉疾病。当下肢收缩压低于 上臂收缩压时，还应当考虑主动脉弓缩窄的可能。 某些大动脉功能检测仪采用示波测量技术，同步 测量左右上臂及踝部血压，可同时观察左右上臂及踝 部血压差异和踝臂血压指数。该检测无创、简便、快 速、准确，可操作性强。 ２．３．４　医生护士对血压测量的差异　除了医疗环境 对血压测量的影响外，还发现对同样患者，医生和护士 ·６０１１· 中华高血压杂志　２０１１年１２月第１９卷第１２期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１１，Ｖｏｌ．１９Ｎｏ．１２ 测量的血压水平有不同。护士记录的平均收缩压和舒 张压明显低于医生测的血压（相差６．３／７．９ｍｍ　Ｈｇ）， 这种差别并非由于技术的差异。同时，研究发现护士 记录的血压通常比医生测的血压更接近患者白昼的平 均血压［２５－２６］。因此，在高血压患者的诊室血压管理中， 应综合考虑医生和护士测量的血压值。 ２．４　台式水银血压计标准测压程序 ２．４．１　测压程序　台式水银血压计血压测量的标准 程序见图１。 图１　台式水银血压计测量血压的标准程序 ２．４．２　血压测量细节　将袖带紧贴皮肤缚在受测者 的上臂，袖带的下缘应在肘弯上２．０～２．５ｃｍ。轻轻地 把听诊器放置在肱动脉搏动的最强处，听诊器应当平 坦紧贴放置，不能过分用力压，否则会导致动脉变形， 产生杂音。听诊器的膜件不要接触衣服、袖带和橡皮 管，避免摩擦音。 ２．４．３　血压读数的确定　观察水银柱上升高度，在气 囊内压力达到使肱动脉搏动音消失后，再升高２０～ ３０ｍｍ　Ｈｇ。然后松开放气旋钮，使气囊匀速缓慢放气 （下降速度为每搏心跳２～４ｍｍ　Ｈｇ），同时应水平注视 水银柱凸面。在放气过程中，当听到第一次肱动脉搏 动声响（柯氏音第１音）时，水银柱凸面的垂直高度为 收缩压；当随水银柱下降，声音突然变小，最终消失时 （柯氏音第５音），水银柱所示数值为舒张压，获得舒张 压读数后，快速放气至零。但在一些特殊人群（儿童、 孕妇、老年人）以及一些特殊疾病（严重贫血、甲状腺机 能亢进症、主动脉关闭不全）者，舒张压的第Ⅴ时相柯 氏音无法判断，因此以变音（第Ⅳ时相柯氏音）作为舒 张压的数值。 ２．４．４　触诊估测血压　当触诊到肱动脉搏动消失时， 再快速袖带充气升压３０ｍｍ　Ｈｇ，然后缓慢放气，测压 者要注意脉搏再次出现时的血压值，这个数值接近收 缩压水平。触诊估测血压很重要，因为柯氏音第１音 常常随着血压下降而消失，在相对低的水平再次出现 （听诊无音间歇），导致收缩压数值被低估。在一些患 者用听诊很难精确判断血压值的端点时，触诊方法就 很重要，例如孕妇、休克状态、正在运动者。 血压测量完毕，将气囊排气，卷好袖带，平整地放 入血压计盒中。向右侧倾斜血压计约４５°，使水银柱内 水银进入水银槽后关闭开关。 ２．５　血压记录及高血压诊断治疗目标值 ２．５．１　血压记录要点　①记录血压值时选择最近的 ２ｍｍ　Ｈｇ刻度值，不宜选择整数１０ｍｍ　Ｈｇ偏爱数值。 血压末数值应以０、２、４、６、８ｍｍ　Ｈｇ表示。②测压的 体位：坐、站立或平卧位。③左上臂或右上臂血压。 ④第Ⅳ或第Ⅴ时相柯氏音。⑤患者的个人状态焦虑或 轻松。⑥进食状态。⑦降压药使用情况等。 ２．５．２　血压分类和治疗目标值　目前中国高血压联 盟对高血压诊断均是基于非同日３次坐位血压测量 值。我国血压分类和控制目标值见表３、４［４］。 表３　血压分类 　血压分类 收缩压 （ｍｍ　Ｈｇ） 两者　 关系　 舒张压 （ｍｍ　Ｈｇ） 正常血压 ＜１２０ 和　　 ＜８０ 正常高值血压 １２０～１３９ 和（或） ８０～８９ 高血压 ≥１４０ 和（或） ≥９０ 　１级高血压 １４０～１５９ 和（或） ９０～９９ 　２级高血压 １６０～１７９ 和（或） １００～１０９ 　３级高血压 ≥１８０ 和（或） ≥１１０ 　单纯收缩期高血压 ≥１４０ 和　　 ＜９０ 表４　高血压患者降压治疗的目标值 　　　高血压患者 收缩压 （ｍｍ　Ｈｇ） 两者 关系 舒张压 （ｍｍ　Ｈｇ） 一般高血压 ＜１４０ 和 ＜９０ 高血压合并糖尿病或肾病或冠心病 ＜１３０ 和 ＜８０ 高血压合并脑卒中后 ＜１４０ 和 ＜９０ 老年人 ＜１５０ 和 ＜９０ 要点２：ＯＢＰＭ要点 　　·常规ＯＢＰＭ是目前高血压诊断、分级和指导治 疗的最常用的标准方法。 　　·ＯＢＰＭ 常用的血压计有台式水银血压计；有条 件的可用医用自动电子血压计。 　　·严格按照标准规范测量血压；不同体位、左右上 臂、上下肢血压均存在一定差异。 　　·踝臂血压指数＜０．９作为下肢动脉疾病诊断标准。 　　·收缩压≥１４０ｍｍ　Ｈｇ和（或）舒张压≥９０ｍｍ　Ｈｇ 作为高血压诊断阈值。 　　·一般高血压患者降压治疗的目标值＜１４０／ ９０ｍｍ　Ｈｇ，一般高危患者目标值＜１３０／８０ｍｍ　Ｈｇ， 老年高血压患者收缩压＜１５０ｍｍ　Ｈｇ。 ·７０１１·中华高血压杂志　２０１１年１２月第１９卷第１２期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１１，Ｖｏｌ．１９Ｎｏ．１２ ３　ＡＢＰＭ ＡＢＰＭ是通过仪器自动间断性定时测量日常生活 状态下血压的一种检测技术。由于 ＡＢＰＭ 克服了诊 室血压２４ｈ内测量次数较少、观察误差和白大衣效应 等局限性，因此能较客观地反映２４ｈ血压的实际水平 与波动状况。 ３．１　优点和缺点　ＡＢＰＭ的优点：无观察误差和读数 选择偏差；有较多血压读数，可获得２４ｈ、白昼、夜间和 每小时的血压均值，２４ｈ血压均值有较好重复性；无白 大衣效应；无安慰剂效应；可评估长时血压变异；可评 估昼夜血压节律；可评估降压治疗后２４ｈ血压控制 状况。 ＡＢＰＭ的缺点：每次测得的血压读数可能欠准确， 尤其在活动时；睡眠质量影响夜间血压读数；每小时血 压均值的重复性较差；需要更多与预后关系的证据，需 要降压治疗循证证据；费用较高，很难长期频繁使用。 ３．２　仪器选择　ＡＢＰＭ 采用无创性携带式动态血压 计。动态血压计内的电动泵使上臂袖带自动充气，根 据压力示波法或柯氏音听诊法测压原理拾取信号并记 录贮存收缩压、舒张压和心率值。监测结束后，贮存的 数据可通过计算机或专用分析仪打印出每次测量的血 压读数和一些初步的统计分析结果。 推荐使用经 ＢＨＳ（１９９３）、ＡＡＭＩ（１９９３）和（或） ＥＳＨ（２００２）验证合格的动态血压计。 动态血压计至少每年１次与台式水银血压计进行 读数校正，采用Ｙ或Ｔ型管连通袖带，二者的血压平 均读数差异应该＜５ｍｍ　Ｈｇ。 ３．３　测量方法　由经过培训的医护及技术人员负责 管理、使用和维护动态血压计。佩戴袖带前，向受测者 说明测压的注意事项。强调自动测量血压时，佩戴袖 带的上臂要尽量保持静止状态。ＡＢＰＭ 期间，保持以 往平常生活或工作状态，避免佩戴袖带肢体大幅度的 活动，如握拳、提重物、驾驶汽车、骑自行车、手工劳作 等，以防袖带位置移动或松动而影响测压的结果。袖 带佩戴方法同ＯＢＰＭ。 测压间隔时间可选择１５、２０或３０ｍｉｎ。一般而 言，为了提供诊断性资料，夜间测压间隔时间可适当延 长为３０或６０ｍｉｎ。为了考核降压疗效或观察血压昼 夜节律状况，应进行整个２４ｈ血压监测，白昼与夜间 的测压间隔时间尽量保持一致，记录开始睡眠和清醒 的时间。 注意事项：自动测量血压时，佩戴袖带的上臂要尽 量保持静止状态。袖带位置移动或松脱可导致较大的 数据误差或测不出。如果发生袖带位置明显移动或松 脱，则应及时纠正。睡眠时上臂位置变化或被躯干压 迫可影响血压读数的准确性。部分数据因可信度较 差，分析时应该舍弃。一般采用下述舍弃标准：收缩压 ＞２６０或＜７０ｍｍ　Ｈｇ；舒张压＞１５０或＜４０ｍｍ　Ｈｇ； 脉压＞１５０或＜２０ｍｍ　Ｈｇ。有效的血压读数次数应 该达到监测次数的８０％以上，每小时至少有１次血压 读数，否则结果的可靠性与重复性较差。 ３．４　数据分析和参数　从心血管危险的角度，ＡＢＰＭ 目前最有价值和常用的指标是２４ｈ、白昼（清醒活动） 和夜间（睡眠）的平均收缩压与舒张压水平，夜间血压 下降百分率以及清晨时段血压升高幅度（晨峰）。 ２４ｈ、白昼与夜间的血压平均值反映不同阶段血 压的总体水平。动态血压正常参照上限值：２４ｈ ＜１３０／８０ｍｍ　Ｈｇ，白昼＜１３５／８５ｍｍ　Ｈｇ，夜间＜１２０／ ７０ｍｍ　Ｈｇ。 夜间血压下降百分率：（白昼平均值－夜间平均 值）／白昼 平 均 值 （×１００％）。１０％ ～２０％：杓 型； ＜１０％：非杓型；＞２０％：超杓型；＜０％：反杓型。收缩 压与舒张压不一致时，采用收缩压。 血压晨峰：起床后２ｈ内的收缩压平均值－夜间 睡眠时的收缩压最低值（包括最低值在内１ｈ的平均 值），≥３５ｍｍ　Ｈｇ为晨峰血压增高。 从考核降压疗效的角度，ＡＢＰＭ 目前最有价值和 常用的指标是２４ｈ、白昼和夜间平均收缩压与舒张压 下降幅度（治疗前－治疗后），降压效应谷峰比值 （ｔｒｏｕｇｈ　ｔｏ　ｐｅａｋ　ｒａｔｉｏ，Ｔ／Ｐ），平滑指数，以及服药后 １８～２４ｈ平均收缩压与舒张压降压幅度（治疗前－治 疗后）。２４ｈ、白昼和夜间平均收缩压与舒张压下降幅 度反映平均降压强度。降压效应Ｔ／Ｐ和服药后１８～ ２４ｈ平均收缩压与舒张压降压幅度是评价２４ｈ持续降 压能力的主要指标。平滑指数能综合评价２４ｈ平稳 降压的程度。 Ｔ／Ｐ计算方法：谷效应值（下一次剂量前２ｈ血压 下降的平均值）／峰效应值（包括最大降压作用时间段 在内２ｈ血压下降的平均值）。血压下降的平均值是 指治疗前安慰剂期间血压值与降压药治疗８～１２周后 血压值之差。Ｔ／Ｐ≥５０％是评价长效降压药的必要条 件。如果收缩压与舒张压的Ｔ／Ｐ有较大差异，以收缩 压的Ｔ／Ｐ为准。Ｔ／Ｐ计算采用降压有效受试者整体 治疗后血压下降平均值；也可采用计算每例降压有效 受试者的 Ｔ／Ｐ，然后取中位数（Ｔ／Ｐ通常呈非正态分 布）。这两种计算方法各有优缺点。 平滑指数计算方法：计算相对应的每小时治疗前 与治疗后血压之差，获得２４ｈ的血压平均下降值和标 准差，平滑指数＝２４ｈ血压下降均值／标准差。如果收 缩压与舒张压的平滑指数有较大差异，以收缩压的平 滑指数为准。平滑指数通常用于不同降压药物或治疗 降压平稳程度的比较，一般以降压有效受试者整 ·８０１１· 中华高血压杂志　２０１１年１２月第１９卷第１２期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１１，Ｖｏｌ．１９Ｎｏ．１２ 体的数据进行计算。 ３．５　临床应用　ＡＢＰＭ 目前在临床工作上主要用于 诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、难治性高血压， 评估血压升高程度和血压昼夜节律，目前尚不能取代 诊室血压作为高血压诊断和分级的依据。ＡＢＰＭ 在临 床研究方面有很好的应用前景，例如心血管调节机制 研究、心血管危险预测、新药或治疗方案疗效评价等。 ＡＢＰＭ的临床应用扩展了人们对血压波动规律的 认识。然而，动态血压不同于诊室血压，前者在日常生 活起居活动情况下，包括睡眠和不同体位，由仪器自动 测量数十次；后者在休息５～１０ｍｉｎ后取坐位由医护 人员测量单次或数次。判断血压升高的标准也不同： 诊室血压≥１４０／９０，白昼动态血压≥１３５／８５ｍｍ　Ｈｇ。 因此，动态血压和诊室血压的诊断价值与临床意义不 完全相同。 动态血压与诊室血压之间的关系，在不同人群中 并不相同，表现为以下四种类型：①诊室血压不高，白 昼动态血压也不高，诊室血压略低于白昼动态血压，见 于正常健康者；②诊室血压升高，白昼动态血压也升 高，诊室血压略高于或接近白昼动态血压，见于大部分 高血压患者；③诊室血压升高，但白昼动态血压不高， 诊室血压明显高于白昼动态血压，称为白大衣性高血 压或单纯诊室高血压；④诊室血压不高，但白昼动态血 压升高，诊室血压明显低于白昼动态血压，称为隐蔽性 高血压。ＡＢＰＭ对白大衣性高血压和隐蔽性高血压具 有诊断价值。“白大衣性高血压”（ｗｈｉｔｅ　ｃｏａｔ　ｈｙｐｅｒ－ ｔｅｎｓｉｏｎ）或“单纯诊室高血压”（ｉｓｏｌａｔｅｄ　ｃｌｉｎｉｃ　ｈｙｐｅｒ－ ｔｅｎｓｉｏｎ）的实际患病率各家报道不一致，主要取决于诊 断标准，在轻度高血压中占２０％～３５％，在人群中约占 １０％。多见于女性、老年人以及病程较短病情较轻患 者。诊断时要注意与高血压患者的白大衣效应（ｗｈｉｔｅ ｃｏａｔ　ｅｆｆｅｃｔ）区别开来。白大衣性高血压的发生机制尚 不明确，可能属于条件反射。然而，这些患者在规律性 地反复出现的应激情况时，例如上班工作，并不引起血 压升高。其确切的自然史和预后还不很清楚。一些观 察性的随访研究认为，白大衣性高血压患者发生心血 管危险与正常血压者相同，但是也有研究认为白大衣 性高血压患者常伴有多种心血管危险因素，仍有较高 的心血管危险。目前一般认为这种类型患者并不需要 实施积极降压治疗，患者对降压治疗容易发生较多不 良反应。如果临床治疗试验中包括较多此类患者，常 使试验结果失败。白大衣性高血压的预后和治疗取决 于伴随的心血管危险因素。 “隐蔽性高血压”（ｍａｓｋｅｄ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ）约占所谓 正常血压者的１５％，这类患者表现为对日常生活中的 应激状况或运动有较强的升压反应。隐蔽性高血压多 见于男性、老年人、糖尿病、代谢综合征、诊室血压为正 常高值者。清晨高血压也是隐蔽性高血压的一种表 现，清晨高血压是指诊室血压不高，但清晨时段血压升 高。据初步研究，隐蔽性高血压患者已经有明显靶器 官损害，微量白蛋白尿和左心室肥厚的发生率较高。 隐蔽性高血压患者有很高的心血管危险，甚至高于已 知的高血压患者，因为不知晓而未实施降压治疗。如 果临床上有难以解释的明显靶器官损害，例如鼻出血、 眼底出血、心力衰竭，应高度怀疑隐蔽性高血压。诊断 主要依靠ＡＢＰＭ。对隐蔽性高血压患者，应该实施积 极降压治疗，并尽可能逆转靶器官损害。 ＡＢＰＭ常用于少年儿童高血压的诊断和鉴别诊 断［２７－２８］。 要点３：ＡＢＰＭ要点 　　·ＡＢＰＭ是通过仪器自动间断性定时测量日常 生活状态下血压的一种检测技术。可较客观地反映血 压的实际水平与波动状况。 　　·ＡＢＰＭ的用途： 　　　高血压的诊断与评估； 　　　诊断白大衣性高血压； 　　　检测隐蔽性高血压； 　　　检查评估难治性高血压的原因； 　　　评估血压升高程度、血压晨峰、短时血压变 　　　异和昼夜节律； 　　　评估降压疗效。 　　·推荐使用经过国际标准认证的动态血压计。 　　·动态血压正常参照上限值：２４ｈ＜１３０／８０，白昼 ＜１３５／８５，夜间＜１２０／７０ｍｍ　Ｈｇ。 ４　ＨＢＰＭ ＨＢＰＭ是指患者自己或家属在医疗单位外（一般 在家庭）测量血压，也称为自测血压（ｓｅｌｆ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓ－ ｓｕｒｅ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ，ＳＢＰＭ）。 许多研究提示，家庭血压低于医务人员在诊室测 量的血压水平［２９］。国际上 ＨＢＰＭ越来越受到重视，高 血压患者应用 ＨＢＰＭ日渐增多，美国及欧洲发达国家 高血压患者应用 ＨＢＰＭ 比率＞５０％，有的达到７５％。 从２０００年至２００５年，美国采用 ＨＢＰＭ的患者由３８％ 增至５５％、家庭拥有血压计者由４９％增至６４％，但 １４％患者因费用问题未购买家用血压计。我国缺乏全 国性调查，２００７年北京功能社区职业人群３０６８１人调 查显示，没有高血压的在职职工中有１０．１％开展 ＨＢＰＭ；高血压患者９９００例不规律进行 ＨＢＰＭ，比率 约３０％。另一项北京和上海的调查提示，多数门诊高 ·９０１１·中华高血压杂志　２０１１年１２月第１９卷第１２期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１１，Ｖｏｌ．１９Ｎｏ．１２ 血压患者是有症状时才进行 ＨＢＰＭ。 ４．１　特点　ＨＢＰＭ已成为高血压诊断和治疗效果评 价的重要方法之一，作用不容忽视。ＨＢＰＭ 主要特点 如下：①可靠性：与ＯＢＰＭ 相比，ＨＢＰＭ 的可靠性强。 一是能提供大量血压信息。二是详实地记录患者血 压，因此建议使用有存储功能的血压计。ＨＢＰＭ 一般 由合格的电子仪器自动测量，避免人为的误差。②真 实性：初诊或需要改变治疗方案的高血压患者 ＨＢＰＭ 至少７ｄ，取后６ｄ血压平均值作为治疗参考的血压值， 能真实反映患者某段时间的血压水平。ＨＢＰＭ可筛查 白大衣性高血压和发现隐蔽性高血压。③简便性： ＨＢＰＭ在家庭进行，不用到医院或