抵抗性或难控制的高血压

null抵抗性或难控制性高血压 Resistant or Difficult-to-Control Hypertension抵抗性或难控制性高血压 Resistant or Difficult-to-Control Hypertension2005级住院医师 涂军波病例病例分析一位有长期高血压的70岁妇女来院随访： 她所用药物：阿替洛尔100mg/d， 氢氯噻嗪12.5mg/d， 赖诺普里40mg/d， 布洛芬400mgbid（治疗骨关节炎）。 生活方式：不吸烟、不饮酒、体重指数32。 血压及脉率情况（坐位测量3次）： 收缩压164－170mmHg， 舒张压92－96mmHg， 脉率72次/分； 其他检查：眼底检查发现小动脉狭窄， 心血管体检正常，腹部听诊无血管杂音， 血钾3.8mmol/L，血肌酐1.2mg/dl（106μmmol/L），无微量蛋白尿。 如何诊治？定义: 定义: 抵抗性高血压: 糖尿病或肾脏病(肌酐>133μmol/L或24h尿蛋白量>300mg)的患者； 坚持接受至少3种抗高血压病药物（包括一种利尿剂）治疗且剂量充足，但血压仍至少为140/90mmHg或至少为130/80mmHg。 对于新近诊断为高血压的患者或尚未接受治疗的患者，不论他们血压水平如何，都不应考虑在内。 难控制的高血压：患者接受2－3种药物治疗，血压仍高。 不符合上述抵抗性高血压的严格。诊断诊断血压测量 排除“白大衣”现象 排除假性高血压 检查评估 了解治疗依从性 排除干扰物质或外源性物质 评估继发性高血压 对饮食和生活方式的评估 1.血压测量1.血压测量要求患者静坐5分钟； 患者上臂平放在心脏水平； 使用已校准的、规格合适的袖带； 确认患者在前15－30分钟内有无吸烟（吸烟可使收缩压升高5－15mmHg）； 确认患者有无饮用咖啡（一杯咖啡仅使收缩压升高1－2mmHg）。2.排除“白大衣”现象2.排除“白大衣”现象“白大衣”现象：医师诊室内可确定抵抗性高 血压，但在家中血压正常。 鉴别：反复家庭测量血压或24h动态血压监测。 相关资料： 一项研究明表面上是抵抗性高血压 的患者中 高达1/3的人24h或家庭血压测量平均值 <130/85mmHg。 也有资料显示：家中测量或24h动态血压监测值 与 靶器官受累的相关性比医师诊室测值好。 3.排除假性高血压3.排除假性高血压假性高血压：老年患者中表面上顽固的高 血压可能只是因为其有严重的动脉硬化 而导致测值不准，即假性高血压。 非特异体征：如果袖带充气使肱动脉闭塞 后仍可触及挠动脉搏动（Osler手法），提示存在假性高血压。 确诊：动脉内血压测定。4.检查评估4.检查评估*数据来自美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会第7次（JNC7）和Wofford et al。5.了解治疗依从性5.了解治疗依从性常规评估：医师应常规评估患者是否坚持 治疗和药物剂量是否充足。 有研究报道：尽管患者反复就诊，但50% 以上血压控制不好的病人的药物没有增 加。 常见依从性差的原因：药物副作用； 经济原因； 药物种类过多； 记忆力减低等。6.排除干扰物质或外源物质6.排除干扰物质或外源物质是否使用可以升高血压或对抗高血压药物作用的药物或其他物质： 拟交感神经药：例如麻黄、去氧肾上腺素、可卡因、苯丙胺等； 草药补充剂：例如人参、育亨宾等； 促蛋白合成内固醇； 食欲抑制剂； 红细胞生成素； 非内固醇类抗炎药（NSAID）； 环氧合酶－2（COX－2）抑制剂； 原因：1.减少钠的排泄，导致容量储留； 2.减少舒张肾血管的前列腺素的局部生成量。 7.评估继发性高血压7.评估继发性高血压继发性高血压常见病因：慢性肾实质疾病（通常 由糖尿病肾病和高血压肾硬化引起）； 另一个可能原因： 在吸烟的老年人中特别常见的动脉粥样硬化 性肾血管疾病； 患者出现腹部杂音或低钾血症或近期高血压加重，提示可能为此病。 注意：医师如果没有发现导致患者发生抵抗性高血压的其他病因，应筛查肾血管疾病。 总结表 总结了继发性高血压的特点、原因、筛查试验等。 nullnull8.对饮食和生活方式的评估8.对饮食和生活方式的评估过度饮酒：>3份/日或4份/日（注：一份 酒＝35ml啤酒、150ml葡萄酒或30ml白 酒）； 钠摄入量高：通常定义为尿钠排出量 >150mmol/d 肥胖：研究证明>40％的抵抗性高血压患者肥 胖，他们所需的抗高血压药物剂量可能比 非肥胖者大 。治疗治疗非药物治疗 提高依从性 利尿剂的应用 药物联合使用 非药物治疗非药物治疗减少钠摄入量：使尿钠排出量<100mmol/d 可使血压降低2－8mmHg； 适当减轻体重； 进行适度运动：规律锻炼可使血压降低2－ 4mmHg； 减少饮酒：不超过2－3份/d，可使血压降 低2－4mmHg。提高依从性提高依从性建立一种随访提醒或电话联系的制度：促 使患者坚持治疗。 可能条件下使用复方制剂（一片药中含2种药物）：促使患者坚持治疗，并可以减轻 费用。利尿剂的使用利尿剂的使用最重要治疗手段： a.一般是加用利尿剂或增加利尿剂剂量。 b.抵抗性高血压患者常存在容量超负荷一般是加用利尿剂或增加利尿剂剂量。 。 c.这种对60%以上的抵抗性高血压患者有效。 使用方法： a.肾功能正常：噻嗪类12.5－25mg/d，经验提示25－50mg/d的剂量可使血压进一步降低； b.肾功能异常：患者肾小球滤过率<30－50ml/min（或血肌酐>1.5mg/dl），应使用髓袢利尿剂。 短效髓袢利尿剂，如呋塞米（20－80mg/d）或布美他尼（0.5－2.0mg/d）必须每日使用2－3次。 较长效利尿剂，如托拉塞米（torsemide，2.5－5.0mg）可以每日给予一次。 药物联合应用药物联合应用合乎逻辑的药物使用：例如一种利尿剂＋一种 ACEI（ARB）＋一种β受体阻滞剂 （CCB）； 已接受联合治疗情况下：需要增加药物剂量或给 药频率（从1次/d增至2次/d）或加用其他药物。 例如对于已经使用1种利尿剂＋一种ACEI＋一种 CCB，可加用一种醛固酮拮抗剂； 联用α和β受体阻滞剂； 在可耐受情况下加用中枢作用药（可乐定、α2肾上腺 素能受体阻滞剂、小剂量利舍平）和直接血管扩 张剂（肼曲嗪或米诺地尔）药物联合应用药物联合应用疑难病例：指接受治疗依从性、治疗剂量、和其他可 能加重高血压的因素的评估，高血压仍难控制。 咨询专家。 考虑其他联合治疗： 双重利尿剂疗法：螺内酯25－50mg/d+一种噻嗪类12.5－50mg/d或一种髓袢利尿剂； 双重钙通道阻滞剂疗法：一种二氢吡啶类＋一种非二氢吡啶类。 一种ACEI+一种 ARB。 治疗总结治疗总结null谢谢大家！谢谢大家！