高血压性脑出血并发吸入性肺炎的临床特点及防治

高血压性脑出血并发吸入性肺炎的临床特点及防治 西安交通大学医学院第一附属医院神经外科 （西安７１００６１）　张西安△　宋锦宁▲ △ 研究生现在西安市第九医院 ▲ 通讯作者 　　摘　要　 目的：探讨高血压性脑出血并发吸入性肺炎的临床特点及防治措施。方法：对８５例 高血压性脑出血并发吸入性肺炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果：急性期发生吸入性肺炎 ２０例，亚急性期及恢复期发生吸入性肺炎６５例。急性期的吸入性肺炎多以含酸性物质胃液损伤造 成；亚急性期及恢复期的吸入性肺炎多为细菌性肺炎。两者处理侧重点略有差异，经综合治疗６０ 例存活，２５例死亡。结论：对高血压性脑出血并发吸入性肺炎应提高警惕，应采取综合防治措施， 防止复发、改善预后。 　　主题词　颅内出血，高血压性／病因学　肺炎，吸入性／治疗　肺炎，吸入性／预防与控制 　　【中图分类号】　Ｒ７４３．３４　【文献标识码】　Ａ　【文章编号】　１０００－７３７７（２０１２）０２－０１５６－０２ 　　高血压性脑出血发病率高、致残率高、致死率高， 对人类危害极大，若并发吸入性肺炎更加重其危害性， 常常延长住院时间，甚至并发呼吸衰竭致病死率增高。 本文对我科２００６年６月至２０１０年６月８５例高血压 性脑出血并发吸入性肺炎患者的临床资料进行回顾性 分析，现报道如下。 临床资料 １　一般资料　８５例患者，男５３例，女３２例，年 龄４２～８５岁。发病前均有高血压病史，发病后均经头 颅ＣＴ证实为脑出血，其中出血位于基底节区４３例， 丘脑１８例，脑叶４例，脑桥７例，小脑１０例，脑室３ 例。８５例中４２例行手术治疗，４３例行保守治疗。发 病后急性期（发病３ｄ内）出现呕吐误吸３２例，亚急性 期（发病３～１４ｄ）及恢复期（发病１４～１８０ｄ）出现明显 误吸１８例，隐性误吸４７例。急性期发生吸入性肺炎 ２０例，亚急性期及恢复期发生吸入性肺炎６５例。８５ 例患者均符合吸入性肺炎的诊断标准［１］。 ２　实验室检查及影像学检查　血常规：外周血白 细胞总数在正常范围内１５例，高于正常５８例，低于正 常１２例。血气分析：１１例为Ⅰ型呼吸衰竭（ＰａＯ２＜ ６０ｍｍＨｇ）；１６例为Ⅱ型呼吸衰竭（ＰａＯ２＜６０ｍｍＨｇ 且ＰａＣＯ２＞５０ｍｍＨｇ）；５例氧合指数＜２００ｍｍＨｇ。 胸部Ｘ线片：双肺出现斑点状、云絮状或片状渗出性 改变４９例，双肺纹理增粗、紊乱、模糊３６例；左肺病变 １６例，右肺病变６９例，其中右下肺炎４２例，双肺病变 １０例。胸部ＣＴ：双侧胸腔积液２１例。痰培养：８５例 患者共行痰培养１３３次，正常菌群１５次，结果有明确 致病菌１１８例，共获１９５株，其中Ｇ－菌１２３株，占６３． ０８％，Ｇ＋球菌４９株，占２５．１３％，真菌２３株，占１１． ７９％。 ３　治疗措施　①首先对原发病进行治疗，对于出 血量较大，占位效应明显的或颅内压进行性升高的，尽 早给予脱水治疗或手术治疗降低颅压，本组４２例行手 术治疗；②颅内压明显增高的患者，有呕吐高风险，入 院即置胃管行胃肠减压吸出胃内容物，本组有５０例患 者行胃肠减压；③对急性期２０例化学性肺损伤为主的 肺炎，保持气道通畅，生理盐水＋庆大霉素＋地塞米松 灌洗，清除吸入物；不易吸出时用支气管镜下灌洗，使用 沐舒坦、氨茶碱、山莨菪碱以解除气道痉挛；④对亚急性 期和恢复期６５例细菌性肺炎患者抗感染，根据痰培养 调整抗生素，雾化吸入，使用化痰药物促痰液排出；⑤一 般治疗：吸氧、补液、补充能量、维生素、电解质，加强护 理预防并发症，对于卧床患者定时翻身拍背，以利痰液 引流；⑥对重症吸入性肺炎患者限制液体入量，减轻脑 水肿、肺水肿。估计昏迷时间较长的应尽早行气管切 开，通畅气道。本组患者中行气管切开２７例。 ４　结　果　治愈标准［２］：咳嗽、咳痰、气急、呼吸 困难等症状消失；体温正常３ｄ以上；听诊双肺呼吸音 清晰，无干湿啰音；胸片正常，片状阴影消失；血常规检 测白细胞正常２次以上。８５例患者中治愈６０例，死 亡２５例；其中急性期死亡７例（２例为 ＡＲＤＳ致死 亡），亚急性期及恢复期死亡１８例；因肺部感染呼吸衰 竭死亡１７例，多脏器功能衰竭８例。６０例出院患者 共有５３例得到随访，３月内有９例患者再次发生肺部 感染。 讨　论 １　脑出血急性期吸入性肺炎的特点及防治　吸 入性肺炎是指将口咽分泌物、胃内容物及其他液体或 固体物质吸入引起的肺化学性和细菌性炎症。分析本 组资料，此期患者特点如下：①本组３２例为显性吸入 因出血量大血肿位置靠近中线造成颅压增高、意识障 碍出现明显的呕吐误吸，或全麻拔管后呕吐误吸；②吸 入物为胃内容物。因固态、半固态物较多致气道阻塞、 ６５１ 陕西医学杂志２０１２年２月第４１卷第２期 不畅加之分泌物增多引起肺不张，造成通气障碍；含酸 性物质的胃液造成气道及肺组织的化学性损伤致气 道、肺泡上皮或毛细血管内皮细胞受损，造成局部组织 炎性反应；③患者表现出明显的缺氧表现，呼吸急促、 支气管痉挛及明显干咳，严重者发生低氧血症等呼吸 衰竭表现；④此期吸入性肺炎以化学性损伤性肺炎为 主；⑤致病菌多为 Ｇ＋球菌。关于此期患者的防治问 题。①胃肠减压抽吸胃内容物，以减少误吸的风险。 本组患者因早期未重视胃肠减压的重要性，误吸发生 率较高，故应早期行胃肠减压和气管插管、气管切开术 封闭气道减少误吸。②对明显吸入的立即使用吸引器 抽吸吸入物解除气道梗阻；对于吸入物较多且有固态 半固态物的，亦可使用生理盐水＋庆大霉素＋地塞米 松反复灌洗吸引；对于效果仍不明显的我们采用早期 给予纤支镜吸痰和肺泡灌洗，支气管镜可在直视下有 效的吸出支气管内粘稠分泌物、痰痂、血凝块等，通畅 气道，避免吸痰管吸痰的盲目性及低效率［３］。另一方 面通过潴留在肺内的含激素、抗生素药液可中和酸性 物质，减少支气管堵塞及酸碱等会形成非对支气管粘 膜的损伤减轻炎症反应，降低继发性肺损害及可能的 细菌性肺炎，这与国内相关研究结论一致［４］。③对于 重症吸入性肺炎，早期短程适量使用糖皮质激素，同时 结合气道内雾化吸入或滴入少量激素可缓解误吸引起 的炎症反应，减轻支气管痉挛，改善氧合，本组对急性 期吸入性肺炎９例使用激素及亚急性期和恢复期细菌 性肺炎在使用抗生素的基础上加用激素滴入；有报道 山莨菪碱可以改善循环，减轻肺血管痉挛和渗漏，缓解 及治疗肺损伤［５］，本组６例患者使用后均收到一定疗 效；对发生急性呼吸衰竭、ＡＲＤＳ的患者早期行机械通 气采用小潮气量配合适宜的ＰＥＥＰ提高ＰａＯ２ 及氧合 指数降低ＰａＣＯ２ 短期内改善患者呼吸困难、紫绀等症 状。④对以化学性肺损伤为主时不建议使用广谱抗生 素，因胃酸有抑菌作用，一般情况下胃内容物是无菌 的，本组２０例急性期吸入性肺炎患者中因大多行手术 治疗，术后使用抗生素预防颅内感染，有３例保守治疗 患者加之痰培养阴性未使用抗生素最终吸入性肺炎得 到治愈也证实了这点。 ２　发生于亚急性期及恢复期的吸入性肺炎的特 点及防治　本组６５例吸入性肺炎发生于亚急性期及 恢复期，其特点如下：① 显性吸入（１８例）明显少于隐 性吸入患者（４７例）；② 临床表现为咳嗽、咳痰、痰液 为白粘痰、黄脓痰或泡沫样痰，痰量多，并伴发热；③显 性吸入者为喂食水不当或胃内容物返流误吸有关；隐 性吸入者误吸表现不明显，与误咽含有定植口咽细菌 的分泌物有关，此类患者中伴有意识障碍１５例，留置 胃管２６例；④此期吸入性肺炎以细菌性肺炎为主；⑤ 痰培养致病菌多为 Ｇ－杆菌。防治：①在脑出血恢复 期，有严重吞咽困难的卒中患者经口进食者的肺炎发 生率明显高于鼻饲者［６］，故对严重吞咽困难和有误吸 的老年患者建议短期留置胃管。但有报道因脑卒中伴 吞咽困难长期留置胃管者亦有不同程度的吸入性肺 炎［７］。本组在恢复期有２１例长期留置胃管患者中有 ９例反复发生吸入性肺炎。②在每次进餐后清洁口 腔，防止食物残渣及口腔分泌物滞留口腔引起口腔炎 或误吸，使用双氧水擦洗，清除口腔厌氧菌。③一旦出 现返流误吸，极易导致肺部感染。故联合应用不抑制 胃酸的粘膜保护剂及促胃动力药物，如果胶铋及多潘 立酮、西沙必利，将减少误吸致病菌，特别是Ｇ－杆菌为 主的吸入性肺炎［８］。④此期患者多为细菌性肺炎，常 常起病隐匿，急性期临床表现不典型，应早期根据易患 因素尽早使用抗生素可取较好效果。⑤吸入性肺炎患 者对能量消耗大，本组对不能正常鼻饲或鼻饲量不足 的患者均采用静脉营养，定期复查血常规、肝功情况了 解 ＨＧＢ、ＡＬＢ、ＴＰ等指标调整营养补充量。加强支 持治疗，增强患者的抗病力［９］。 总之，吸入性肺炎在高血压脑出血患者中发病率 高，直接影响患者的预后。应重视吸入性肺炎易患因 素的防控，对已经发生吸入性肺炎的患者应采取综合 措施进行治疗，提高脑出血患者的生存率及生活质量。 参考文献 ［１］　凌亚兴，王志海．脑卒中急性期并发吸入性肺炎的治疗 ［Ｊ］．广东医学，２００６，２７（６）：９１１－９１２． ［２］　蔡柏蔷，李龙芸．协和呼吸病学［Ｍ］．北京：中国协和医科 大学出版社，２００５：７６６． ［３］　韩智国，李风云，隋庆梅，等．纤支镜对急性肺不张的治疗 价值［Ｊ］．中国内镜杂志，２００２，３（９）：５５－５６． ［４］　尚福泰．纤维支气管镜下肺灌洗治疗重症肺部感染的疗 效研究［Ｊ］．临床肺科杂志，２００８，１３（１０）：１３４３－１３４４． ［５］　杨国栋，康定鑫，姚新民．关于吸入性肺炎的治疗研究现 状［Ｊ］．中国重症急救医学，２００３，１５（９）：５１９－５２０． ［６］　Ｎａｋａｊｏｈ　Ｋ，Ｎａｋａｇａｗａ　Ｔ，Ｓｅｋｉｚａｗａ　Ｋ，ｅｔ　ａｌ．Ｒｅｌａｔｉｏｎ　ｂｅ－ ｔｗｅｅｎ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　ａｎｄ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ　ｒｅｆｌｅｘｅｓ　ｉｎ ｐｏｓｔ－ｓｔｒｏｋｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｏｒａｌ　ｏｒ　ｔｕｂｅ　ｆｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．Ｊ　Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２０００，２４７：３９－４２． ［７］　王拥军．脑卒中临床与实践［Ｍ］．北京：科学技术出版社， ２０１０：５４９． ［８］　刘庆华，何礼贤，胡必杰，等．老年人呼吸机相关性肺炎综 合预防及发病机制的前瞻性随机对照临床研究［Ｊ］．中华 内科杂志，２００６，４５（９）：７１７－７２０． ［９］　沈卓群，丁惠昌．高龄老人下呼吸道感染１２８例分析［Ｊ］． 临床肺科杂志，２００５，９（５）：４９１－４９３． （收稿：２０１１－０７－１８） ７５１陕西医学杂志２０１２年２月第４１卷第２期