{左耳}语录

2014年糖尿病领域学术盘点 目录 本次幻灯总共分为五部分，首先我们来看看在糖尿病流行病学特征方面有哪些更新。 2013年全球成人糖尿病患病人数达3.82亿， 且中国已成为糖尿病患者人数最多的国家 根据IDF的最新统计，2013年全球20-79岁成年人的糖尿病患病率为8.3%，患者人数已达3.82亿，估计到2035年，全球将有近5.92亿人患糖尿病 2013IDF DIABETES ATLAS 根据IDF的最新统计，2013年中国已成为全球糖尿病患者最多的国家，达9860万人 。 2013年全球成人IGT患病人数达3.16亿， 且预计呈上升趋势 根据IDF的最新统计，2013年全球20-79岁成年人的IGT(糖耐量减低)患病率为6.9%，患者人数已达3.16亿，估计到2035年，全球将有近4.71亿IGT患者，患病率为10.1% 2013IDF DIABETES ATLAS IGT患病率 3.16亿 4.71亿 中国成人糖尿病患病率高达11.6% 糖尿病前期患病率高达50.1% 患病率 (年) (年) 糖尿病患病率逐年增长，最新流行病学调查数据显示，2010年中国糖尿病患病率为11.6%，共计1.139亿 4.934亿 糖尿病前期患病率(%) 1.139亿 中国成人糖尿病患病率 糖尿病前期患病率 中国2型糖尿病防治指南2010. WY Yang, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101. Yu Xu,et al. JAMA. 2013;310(9):948-958. 下面来看看我国的糖尿病及糖尿病前期的发病情况。由上图可看出，从我国30年来的几次全国性流调来看，我国成人糖尿病及糖尿病前期的患病率均成显著上升趋势。到2010年时，宁光教授的流调结果显示，我国糖尿病患病率达11.6%，约1.139亿患者，糖尿病前期患者率更是高达50.1%，约4.934亿患者。 我国老年糖尿病患者人数呈上升趋势 对我国1979-2012年间发表的糖尿病发病率、知晓率、治疗率以及控制情况趋势的研究进行系统性回顾和荟萃1 2010年，国家疾控中心和内分泌学会在全国开展的糖尿病的流行病学调查显示，老年糖尿病(≥70岁)患病率高达23.5%2 老年糖尿病患病率(%) 年份 1. Li MZ,et al.Int J Endocrinol. 2013;2013:753150. 2.Yu Xu,et al.JAMA.2013;310(9):948-958. 2013年发表的一项流行病学调查资料还显示，我国老年糖尿病患者的患病率也整体也呈上升趋势，国家疾控中心和内分泌学会在全国开展的一项最新的糖尿病的流行病学调查显示，老年糖尿病(≥70岁)患病率高达23.5%。 NEW2D研究： 中国新诊断2型糖尿病患者心血管风险高 http://news.medlive.cn/endocr/info-progress/show-50045_46.html 中国新诊断2型糖尿病患者研究(NEW2D)由纪立农教授牵头，旨在了解该部分糖尿病患者的治疗模式及其有效性 首期纳入2766例在新诊断2型糖尿病患者(病程≤6个月)，平均年龄55.5岁，基线HbA1c8.4% 患者比例 NEW2D研究由纪立农教授牵头，首期纳入2766例在新诊断2型糖尿病患者(病程≤6个月)，平均年龄55.5岁，基线HbA1c8.4%，旨在了解该部分糖尿病患者的治疗模式及其有效性。研究结果显示，在中国新诊断2型糖尿病患者中，伴有高血压或高血脂的患者占61%，心血管危险因素≥2个的患者占67%，可见我国新诊断2型糖尿病患者的心血管风险因素较高。 CCMR-3B研究： 糖尿病患者合并CV危险因素越多，并发症发生风险越高 Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10)：925.e11-22. 一项在现糖尿病患者(年龄≥18周岁，糖尿病病程＞半年)中进行的多中心、多学科、横断面、观察性研究,纳入25817例2型糖尿病患者,旨在评估我国2型糖尿病患者血糖、血压和血脂水平的控制现状 2013年发布的CCMR-3B研究是一项在现糖尿病患者(年龄≥18周岁，糖尿病病程＞半年)中进行的多中心、多学科、横断面、观察性研究,纳入25817例2型糖尿病患者,旨在评估我国2型糖尿病患者血糖、血压和血脂水平的控制现状。由上图可见，仅患有T2DM的患者合并DM并发症的比例最低，而T2DM伴血脂异常同时伴高血压的患者，合并DM并发症的比例最高。可见糖尿病患者合并CV危险因素越多，并发症发生风险越高 目录 下面为大家介绍2013年糖尿病及心血管事件风险的筛查与管理方面的更新。 糖尿病高危人群的筛查 糖尿病 高危人群的筛查 糖尿病高危人群筛查的方法 糖尿病前期的药物干预 糖尿病高危人群筛查 糖尿病高危人群的管理 糖尿病高危人群的筛查主要包括四个方面，即哪些人群属于糖尿病高危人群筛查的范围、糖尿病高危人群筛查的方法、糖尿病高危人群的管理以及糖尿病前期的药物干预。 成年人糖尿病高危人群：成年人(＞18岁)具有下列任何一个及以上的高危因素 年龄≥40岁 有糖调节受损(IGR)史 超重或肥胖和(或)中心型肥胖 静坐的生活方式 一级亲属中有2型糖尿病家族史 有巨大儿生产史，或妊娠期显性糖尿病或妊娠糖尿病(GDM)史的妇女 高血压或正在接受降压治疗 血脂异常或正在接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇性糖尿病病史者 多囊卵巢综合症(PCOS)患者 长期接受抗精神病药物和(或)抗抑郁药物治疗的患者 儿童和青少年中糖尿病高危人群：年龄≤18岁，超重(BMI＞相应年龄、性别的第85百分位)或肥胖(BMI＞相应年龄、性别的第95百分位)且合并下列任一危险因素 一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史 存在与胰岛素抵抗相关的临床状态 母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GMD 超重：BMI≥24kg/m2，肥胖：BMI≥28kg/m2，中心型肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm ；巨大儿：出生体重≥4kg；高血压：收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg；血脂异常：HDL-C≤0.91mmol/L(≤35mg/dl)、TG≥2.22mmol/L(200mg/dl) 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013(征求意见版). 2013年CDS指南推荐“高危人群”应进行糖尿病筛查 中国糖尿病风险评分表，有助于快速识别高危人群 纪立农教授等根据2007-2008年中国糖尿病和代谢紊乱研究数据，建立了新的筛查未诊断2型糖尿病的风险评分系统，该系统包括年龄、性别、腰围、体质指数(BMI)、收缩压和糖尿病家族史等6项指标，最高分值51分，最佳诊断阈值为25分，总分≥25分者应行OGTT检查 Zhou X,et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3944-52.  2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版) 评分指标 分值 评分指标 分值 年龄(岁) 腰围(cm) 20-24 0 ＜75(男性)，＜70(女性) 0 25-34 4 75-79.9(男性)，70-74.9(女性) 3 35-39 8 80-84.9(男性)，75-79.9(女性) 5 40-44 11 85-89.9(男性)，80-84.9(女性) 7 45-49 12 90-94.9(男性)，85-89.9(女性) 8 50-54 13 ≥95(男性)或≥90(女性) 10 55-59 15 收缩压(mmHg) 60-64 16 ＜110 0 65-74 18 110-119 1 BMI(kg/m2) 120-129 3 ＜22 0 130-139 6 22-23.9 1 140-149 7 24-29.9 3 150-159 8 ≥30 5 ≥160 10 糖尿病家族史(父母、同胞、子女) 性别 无 0 女性 0 有 6 男性 2 同时，2013年指南中也提到，纪立农教授等根据2007-2008年中国糖尿病和代谢紊乱研究数据，建立了新的筛查未诊断2型糖尿病的风险评分系统，有助于快速识别高危人群。该系统包括年龄、性别、腰围、体质指数(BMI)、收缩压和糖尿病家族史等6项指标；从表格可看出，年龄、BMI、腰围、收缩压越大，具有糖尿病家族史的男性，风险评分越高，属于糖尿病高危人群的可能性越大。糖尿病风险评分表最高分值51分，最佳诊断阈值为25分，总分≥25分者应行OGTT检查。 OGTT有助于增加高血压患者糖代谢异常检出率 患者(%) 一项横断面研究纳入中国8个城市的10173例高血压成人患者，收集患者数据、临床和疾病特征，测定FPG，其中5322例患者进行OGTT 提高DM诊断率35.8% Sun N，et al. Hypertens Res. 2014 Jan;37(1):82-7. IGR：糖调节受损 一项横断面研究纳入中国8个城市的10173例高血压成人患者，收集患者数据、临床和疾病特征，测定FPG，其中5322例患者进行OGTT。由上图可见，接受OGTT后诊断为IGR及DM的患者比例为67%，而接受FPG检测后诊断为IGR及DM的患者比例仅为31.2%，可见通过OGTT可提高糖代谢异常的诊断率达35.8%。故OGTT是糖尿病高危人群筛查的有效手段。 2013中国2型糖尿病预防专家共识 对于高危人群管理的建议 2013中国2型糖尿病预防专家共识 * 2013中国2型糖尿病预防专家共识对于高危人群管理提出了建议。共识将高危人群分为血糖正常性糖尿病高危人群和糖尿病前期人群。 对于血糖正常性糖尿病高危人群主要通过健康教育、其他干预以及监测进行预防； 对于糖尿病前期人群，则进一步分为空腹血糖受损人群、糖耐量减低人群、空腹血糖受损合并糖耐量减低人群以及特殊人群来进行不同预防。主要手段仍然是健康教育、其他干预(包括生活方式干预、血糖以外其他脑心血管病风险的管理、降糖药物干预等)以及监测，同时需根据个体化区别对待。 生活方式干预有效降低IGT患者的 糖尿病发病风险 1.Lindström J, et al. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3230-6. 2. Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403. 3.潘孝仁等. 中华内科杂志. 1995;34(2):108-112. 4. Kosaka K, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2005 Feb;67(2):152-62. 5. Ramachandran A,et al. Diabetologia,2006,49:289-297. 研究 纳入 人数 人群 病程 (年) 干预措施 降低的糖尿病发生相对风险(95%CL) 芬兰糖尿病预防研究(DPS)1 522 IGT，BMI≥25kg/m2 3.2 个体：饮食和运动 58(30-70) 美国糖尿病预防计划(DPP)2 2161 IGT，BMI≥24kg/m2， FPG＞5.3mmol/L 3 个体：饮食和运动 58(48-66) 大庆研究3 259 IGT(随机组) 6 各组：饮食和运动 38(14-56) Toranomon研究4 458 IGT(男性) BMI=24kg/m2 4 个体：饮食和运动 67(P<0.043) 印度糖尿病预防 计划(IDPP) 5 269 IGT 2.5 个体：饮食和运动 29(21-37) 众多询证证据表明，通过生活方式干预可有效降低IGT患者的糖尿病发病风险。 如表格所示，芬兰糖尿病预防研究、美国糖尿病预防计划、大庆研究、Toranomon研究以及印度糖尿病预防计划均证实，通过饮食和运动干预，可显著降低IGT患者的糖尿病发生的相对风险达29-67%(95%CL)。 AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr Pract.2013;19:327-336. 2013AACE指南推荐阿卡波糖用于 糖尿病前期干预 2011年AACE指南指出，对于部分患者来说，二甲双胍及阿卡波糖可用于糖尿病前期干预。 而2013AACE指南则明确推荐糖尿病前期人群在减肥的基础上可考虑应用降糖药物进行预防，首选二甲双胍和阿卡波糖，若无效则可适当选用噻唑烷二酮类药物（TZD）或胰高血糖素样肽-（GLP-1）受体激动剂。阿卡波糖是2013AACE指南推荐的用于糖尿病前期干预的首选药物之一。 2013ESC/EASD指南指出 阿卡波糖用于IGT人群具有心血管获益 Authors/Task Force Members,et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. 2013年ESC/EASD指南也指出，具有明确IGT人群CVD获益证据的有且只有阿卡波糖。 阿卡波糖干预IGT， 有效降低DM发生风险 1.Chiasson JL,et al.Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7. 2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001；17(3)：131-4. P=0.0003 P=0.0001 STOP-NIDDM研究是一项多中心、安慰剂对照、随机研究。随机将1368例IGT患者分为阿卡波糖100mg tid治疗组(n=682)或安慰剂组(n=686)治疗，随访3.3年1 一项为期3年的前瞻性研究，纳入我国321例IGT人群，按区域分为对照组、饮食加运动组、阿卡波糖50mg tid组和二甲双胍组，每年复查OGTT及测量体重、血压、血脂等2 既往循证研究证据显示，阿卡波糖干预IGT，有效降低DM发生风险。 STOP-NIDDM研究是一项多中心、安慰剂对照、随机研究。随机将1368例IGT患者分为阿卡波糖100mg tid治疗组(n=682)或安慰剂组(n=686)治疗，随访3.3年。研究结果显示阿卡波糖治疗后糖尿病发生风险降低达36.4%，P=0.0003； 另一项为期3年的前瞻性研究，纳入我国321例IGT人群，按区域分为对照组、饮食加运动组、阿卡波糖50mg tid组和二甲双胍组，每年复查OGTT及测量体重、血压、血脂等。研究结果显示阿卡波糖治疗后糖尿病发生风险降低达87.8%，P=0.0001。 糖尿病CV风险的筛查及管理 糖尿病CV风险的筛查 糖尿病CV风险筛查的方法 糖尿病CV风险的管理 糖尿病CV风险的筛查及管理主要包括三方面：应进行糖尿病CV风险的筛查、糖尿病CV风险筛查的方法以及糖尿病CV风险的管理。 2013ADA指南强调T2DM患者 应筛查CV高危因素 American Diabetes Association.Diabetes Care. 2013 Jan；36 Suppl 1：S11-66 指南对2型糖尿病的防治建议： 应筛查CVD高危因素 与2012年指南相比，2013年ADA指南强调对于2型糖尿病患者，应筛查心血管疾病的高危因素。 2013年ESC/EASD指南简化了DM患者的 心血管风险评估 患有糖尿病、伴随心血管风险因素或者存在靶器官损害，其心血管风险非常高 不建议评估不存在高危风险的DM患者的心血管疾病风险 当对DM患者进行风险分层时，应评估尿白蛋白排泄率 在高风险DM患者中应需考虑筛选无症状性心肌缺血患者 DM患者的心血管风险评估 新指南对CVD风险评估进行了简化，糖尿病患者本身即被认为具有CVD高风险，若同时存在一种以上CVD危险因素或存在靶器官损害，则CVD风险非常高 Authors/Task Force Members,et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. 2013年ESC/EASD指南对DM患者的心血管风险评估进行了简化，主要包括以下四方面： 患有糖尿病、伴随心血管风险因素或者存在靶器官损害，其心血管风险非常高； 不建议评估不存在高危风险的DM患者的心血管疾病风险； 当对DM患者进行风险分层时，应评估尿白蛋白排泄率； 在高风险DM患者中应需考虑筛选无症状性心肌缺血患者。 2013年ESC/EASD指南 推荐FINDRISC评估2型DM患者的10年风险 指南建议采用FINnish Diabetes RIsk SCore (FINDRISC)评估2型DM患者的10年风险，准确率达85% Authors/Task Force Members,et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. 2013年ESC/EASD指南还推荐通过FINDRISC来评估2型DM患者的10年风险，主要评价的指标包括年龄、体重指数、腰围、平时的活动情况、有无服用降压药物、是否存在高血糖以及是否存在2型糖尿病家族史；分值越大，2型糖尿病患者的10年风险约高，准确率可达85%。 2013AACE指南推荐 对心血管危险因素控制流程进行了具体推荐 AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr Pract.2013;19:327-336. 2013年指南更新对心血管危险因素控制流程进行了具体推荐 与2011年AACE指南相比，2013年指南更新对心血管危险因素控制流程进行了具体推荐，并对心血管疾病的风险水平进行了评估，以便更好的指导用药和改善心血管疾病的风险。 2013CDS指南推荐对心血管危险因素进行控制： 2型糖尿病患者的降压治疗、调脂治疗、抗血小板药物治疗 2型糖尿病降脂、降压、抗血小板治疗中的筛查和临床决策路径 糖尿病患者 是否服用他汀药物 是否在服用降压药物 是否在服用阿司匹林 血压＜140/85mmHg 如血压≥140/85mmHg，可开始降压药物治疗 首选ACEI/ARB 请注意各种降压药物的禁忌症 如血压＜140/85mmHg，可先考虑采用单纯生活方式干预 阿司匹林适应症 A1：已经发生过血管病变 心肌梗死 心绞痛 缺血性脑卒中 外周动脉疾病 A2：心血管病变高危人群 男＞50岁，女＞60岁，合并至少下列一项危险因素 血脂紊乱 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿 LDL＜2.6mmol/L 他汀药物禁忌证 对他汀药物过敏者 活动性肝脏疾病 无法解释的血清转氨酶持续升高 准备怀孕、怀孕和哺乳期妇女 围生期妇女 他汀药物适应症 心脑血管病史 年龄≥40岁 年龄小于40岁，但合并至少1项下列危险因素 高血压 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿 阿司匹林禁忌症 对阿司匹林活水杨酸盐过敏 活动性消化性溃疡 出血体质 严重肾功能衰竭 严重肝功能衰竭 严重心功能衰竭 正在服用氨甲喋呤 妊娠的最后三个月 A C B 继续治疗 禁用 阿司匹林 继续治疗 测量血压 暂不考虑 降压治疗 继续治疗 检查血脂 禁用 他汀药物 阿司匹林治疗 他汀药物治疗 2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版) 与2010年指南一致，2013CDS指南也推荐对心血管危险因素进行控制：主要针对2型糖尿病患者的降压、调脂以及抗血小板药物的治疗。但与10年指南相比，新指南中推荐的不考虑降压治疗的血压值从＜130/80mmHg放宽到血压＜140/85mmHg；将开始接受降压药物治疗的血压值从140/90mmHg降低到140/85mmHg。 目录 接下来为大家介绍2013年中糖尿病治疗策略的转变。 2013CDS指南对综合控制目标进行了调整 高血压控制目标＜140/80mmHg 降低LDL-C作为首要的治疗目标，有明确的CVD患者的LDL-C的控制目标值是＜1.8mmol/L 2010中国2型糖尿病防治指南 2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版) 2010年 2013年 空腹血糖 3.9-7.2mmol/L 4.4-7.0 mmol/L 餐后血糖 ≤10.0mmol/L ＜10.0mmol/L HbA1c ＜7.0% ＜7.0% 血压 ＜130/80 mmHg ＜140/80 mmHg 甘油三酯 ＜1.7 mmol/L ＜1.5 mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) ＜2.07mmol/L ＜1.8 mmol/L 未合并心血管病，但是年龄＞40岁并有≥1种心血管危险因素者，LDL-C控制目标 ＜2.6 mmol/L ＜2.6 mmol/L 与2010年版CDS指南相比，2013CDS指南对综合控制目标进行了调整：空腹血糖控制目标改为 4.4~7.0 mmol/L(2010年版为3.9~7.2 mmol/L)；餐后血糖控制目标改为＜10mmol/L(2010年版为≤10mmol/L)；血压控制目标改为＜140/80 mmHg(2010年版为＜130/80 mmHg)。甘油三酯控制目标为＜1.5 mmol/L(2010年版为＜1.7 mmol/L)；合并心血管病时，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制目标为＜1.8 mmol/L(2010年版为＜2.07 mmol/L或较基线降低30%~40%) 。 2013年ESC/EASD指南 对血糖控制目标的推荐更加宽松和个体化 HbA1c的控制目标更宽松，2007年HbA1c≤6.5%，2013年＜7.0%(＜53mmol/mol) 新指南指出，降糖治疗应个体化，充分考虑患者DM病程，并发症和年龄 Authors/Task Force Members,et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. Rydén L,et al.Eur Heart J. 2007 Jan;28(1):88-136. 与2007年相比，2013年ESC/EASD指南对血糖控制目标的推荐更加宽松和个体化，2007年HbA1c目标值≤6.5%，而2013年为＜7.0%(＜53mmol/mol)，以预防1型和2型糖尿病的心血管疾病。 且新指南强调，降糖治疗应个体化，且考虑DM病程，并发症和年龄 建议HbA1c降至接近正常(＜7%)，以减少微血管和大血管并发症 对于1型糖尿病，推荐基础餐时胰岛素联合频繁的血糖监测 进行肾功能评估后可考虑选择二甲双胍作为一线治疗 2013ADA指南重申应注重个体化治疗 Skyler JS, et al. Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):187-92. ADA.Diabetes Care. 2012 ;35(Suppl 1):S11-63. Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20. American Diabetes Association.Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66. ADA指南：糖尿病的治疗应以个体化为目标，考虑2型糖尿病的自然进程，采用胰岛素治疗终会获益，大多数患者应考虑胰岛素治疗 2009 2012 2012 2013 ADA/EASD 声明：血糖控制目标和降糖治疗必须个体化 ADA标准治疗指南：对于具有严重低血糖病史，预期寿命较短，有晚期微血管或大血管并发症，严重的合并症，和病程长的，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合适的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者，其A1C目标<8% ADA/ACCF/AHA声明：对于有严重低血糖病史、预期寿命短、严重的并发症或病程很长而难于达标的患者除了对患者进行自我管理的教育以及有效的联合治疗，还必须采用比较宽松的降糖目标 既往ADA相关的指南，如2009年ADA/ACCF/AHA声明、2012年ADA/EASD声明以及2012年ADA标准治疗指南均指出血糖的控制目标及降糖治疗应注重个体化，2013年ADA指南再次重申了这一点，要求糖尿病的治疗应以个体化为目标。 目录 接下来为大家介绍糖尿病治疗路径的更新以及药物的治疗。 糖尿病治疗路径更新及药物治疗 这部分主要包括三方面：药物治疗路径的更新、中国2型糖尿病患者的初始治疗方案的新选择——MARCH研究、以及降糖药物的CV获益探讨。 2013年AACE指南更新了 高血糖的治疗流程 AACE Diabetes Care Plan Guidelines.2011；17(Suppl 2)：1-53. AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr Pract.2013;19:327-336. 2013年指南建议HbA1c<7.5%的患者可选择目前可用的7类降糖药物中的一种治疗，与2011年指南相比增加了SGLT-2及磺脲类/谷氨酰胺两种选择 当HbA1c＞9.0%，新指南建议最终还可进行强化胰岛素治疗 与2011年指南一致，2013年AACE指南也根据基线HbA1c值对糖尿病患者进行了分层，根据这一分层选择不同的起始治疗方案，如单药治疗、联合两种药物治疗或三种药物治疗。选择的降糖药物从2011年的五类增加到目前的七类，与2011年指南相比增加了SGLT-2及磺脲类/谷氨酰胺两种选择。且当HbA1c＞9.0%，新指南建议最终还可进行强化胰岛素治疗。 2013加拿大糖尿病指南： 糖尿病的治疗流程 Can J Diabetes .2013;37: S61e-S68. 与2008年加拿大糖尿病指南相比，2013年新指南仍推荐按血糖分层及代谢状况选择不同的起始治疗方案，但血糖分层临界HbA1c值从2008年的9%降低到2013年的8.5%；起始胰岛素治疗仅限于有症状性高血糖伴代谢异常时；建议的A1C达标时间从2008年的6-12个月缩短到2013年的3-6月。二甲双胍依然是首选的一线治疗用药。 2014ADA指南推荐： 高血糖的治疗路径 American Diabetes Association.Diabetes Care. Volume 37, Supplement 1, January 2014：S14-S80. 高 风险低 体重中性/减轻 胃肠道反应/乳酸中毒 费用低 高 风险低 体重中性/减轻 胃肠道反应/乳酸中毒 费用低 最新的2014年ADA指南对高血糖的治疗路径进行了推荐，与2012年ADA指南推荐的路径一致，而2013年指南中并未对降糖治疗中降糖药物的选择进行推荐。新指南推荐起始生活方式干预，二甲双胍作为一线用药，二甲双胍治疗~3月控制不佳时可联合磺脲类、TZD等其他降糖药物进行治疗。 2013CDS指南重新对降糖治疗 路径进行推荐 指南对药物治疗路径作了修改，体现为取消了二线和三线治疗的备选路径 新版指南仍然推荐二甲双胍作为首选的一线药物 与2010年指南相比，不适合二甲双胍者优先选择α-糖苷酶抑制剂，其次为胰岛素促分泌剂 如血糖控制不达标(AIC≥7.0%)则进入下一步治疗 一线药物治疗 二线药物治疗 三线药物治疗 四线药物治疗 二甲双胍 噻唑烷二酮类或DPP-4抑制剂 基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素 基础胰岛素+餐时胰岛素或 每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素或 每日1-2次预混胰岛素 胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类或DPP-4抑制剂 胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂 备选治疗路径 主要治疗路径 生活方式干预 胰岛素促泌剂或 α-糖苷酶抑制剂 或 或 GLP-1受体激动剂 2010年指南 2013年指南 2010中国2型糖尿病防治指南 2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版) 2013年中国2型糖尿病防治指南(征求意见版)对药物治疗路径作了修改，体现为取消了二线和三线治疗的备选路径。新版指南仍然推荐二甲双胍作为首选的一线药物。与2010年指南相比，α-糖苷酶抑制剂的地位有所提升，不适合二甲双胍者优先选择α-糖苷酶抑制剂，其次为胰岛素促分泌剂。 CDS指南对口服降糖药物 特征描述的更新 2010中国2型糖尿病防治指南 2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版) 老年人群使用阿卡波糖无需改变药物的剂量和次数，且不增加其低血糖风险，并减少餐前低血糖 2010年 2013年 降低HbA1c 体重改变 低血糖 肾功能 不全 降低HbA1c 体重改变 低血糖 肾功能 不全 二甲双胍 1-2% 降低 无 禁用 1-1.5% 降低 无 禁用 α-葡萄糖苷酶抑制剂 0.5-0.8% 不增加 无 —— 0.5-1.4% 降低 无 —— TZD 1.0-1.5% 增加 无 —— 1.0-1.5% 增加 无 —— 磺脲类 1-2% 增加 有 轻度不全宜选择格列喹酮 1-1.5% 增加 有 轻度不全宜选择格列喹酮 格列奈类 0.3-1.5% 增加 有 —— 0.5-1.5% 增加 有 无禁忌 DPP-4抑制剂 西格列汀1.0% 不增加 无 按减量 0.8-1.05% 中性 无 按说明书减量 GLP-1受体激动剂 艾塞那肽0.8% 降低 不明显 —— 0.8-1.45% 降低 无 —— 2013年中国2型糖尿病防治指南(征求意见版)对口服降糖药物特征的描述进行了更新。其中对于α-葡萄糖苷酶抑制剂的描述，HbA1c降低幅度从2010年的降低0.5-0.8%改为0.5-1.4%，“不增加体重”改为“降低体重”。也增加了对老年患者使用阿卡波糖的描述：老年人群使用阿卡波糖无需改变药物的剂量和次数，且不增加其低血糖风险，并减少餐前低血糖。 2013年ESC/EASD指南 重新对降糖药物进行分类并推荐 Authors/Task Force Members,et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. 2007年ESC/EASD指南将降糖药物按针对降空腹、降餐后、胰岛素抵抗和胰岛素缺乏分类； 2013年新指南将降糖药物重新分为3类并进行了推荐：胰岛素促泌剂(胰岛素、磺脲类、格列奈类、GLP-1受体拮抗剂、DPP-4抑制剂)、胰岛素增敏剂(二甲双胍、噻唑烷二酮)和葡萄糖吸收抑制剂(α-葡萄糖苷酶抑制剂，SGLT-2抑制剂)，与07年治疗相比新增了DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂以及GLP-1受体拮抗剂三类药物。 2013年AACE指南强调需考虑 降糖药物的安全性 AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr Pract.2013;19:327-336. AGI对低血糖、体重、肾功能以及心血管疾病等的影响均为中性，安全性好 2013年ACCE指南指出治疗选择须基于患者特质和药物本身而个体化，充分考虑降糖药物的安全性。影响选择的药物性质包括：导致低血糖的风险、体重增加风险、易用性、费用以及肾病、心脏病、肝病对安全性的影响等。其中AGI对低血糖、体重、肾功能以及心血管疾病等的影响均为中性，安全性好。 糖尿病治疗路径更新及药物治疗 下面为大家介绍探讨国人2型糖尿病患者初始治疗方案的大型研究——MARCH研究。 MARCH研究的背景 1.Food and Agriculture Organization of the United Nations.http://www.fao.org/docrep/u8480e/u8480e07.htm. Accessed February 10, 2013. 2. YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101. 3.2010年中国2型糖尿病防治指南. 4. Hanefeld M, Schaper F. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2008;6(2):153-163. 5. Tong N.ea tl. Clin Ther. 2013:S0149-2918. 6. 2007年中国2型糖尿病防治指南. 第1项头对头比较阿卡波糖和二甲双胍治疗中国新诊断2型糖尿病患者疗效的大型研究 针对中国新诊断2型糖尿病目前最大的的饮食观察性研究 MARCH研究为探索中国2型糖尿病患者初始治疗，迈出长征第一步 MARCH研究：为阿卡波糖成为 中国新诊断2型糖尿病患者初始治疗提供坚实循证 Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55. 2013年，由杨文英教授牵头的MARCH研究在线发表于LANCET杂志(也已于2014年初正式发表于The Lancet Diabetes & Endocrinology)。MARCH研究是第1项头对头比较阿卡波糖和二甲双胍治疗中国新诊断2型糖尿病患者疗效的大型研究，也是针对中国新诊断2型糖尿病目前最大的的饮食观察性研究。MARCH研究为探索中国2型糖尿病患者初始治疗，迈出长征第一步。 MARCH研究：在中国新诊断T2DM患者中， 阿卡波糖降低HbA1c与二甲双胍疗效相当 为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗 Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55. P=0.63 基线至研究结束的HbA1c降幅(%) P=0.90 阿卡波糖(24周) 阿卡波糖(48周) 二甲双胍(24周) 二甲双胍(48周) MARCH研究：对于基线HbA1c＞8%的 新诊断T2DM患者，阿卡波糖可降低HbA1c达2% Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55. 为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗 两组间比较，所有P值均＞0.05 基线至研究结束的HbA1c降幅(%) 患者数量 100 103 89 93 阿卡波糖(24周) 阿卡波糖(48周) 二甲双胍(24周) 二甲双胍(48周) 如图所示，对于基线HbA1c＞8%的患者，阿卡波糖100mg tid可降低HbA1c最高达2.38%，与二甲双胍的降糖疗效相当。 MARCH研究：新诊断2型糖尿病患者 使用阿卡波糖的HbA1c达标率高达80% 为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗 Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55. 达标率%(HbA1c < 7 %) P=0.51 P=0.45 达标率%(HbA1c ≤ 6.5 %) 患者比例(%) P=0.6231 P=0.5422 患者比例(%) 阿卡波糖(24周) 阿卡波糖(48周) 二甲双胍(24周) 二甲双胍(48周) 研究结果还显示，当HbA1c的目标值＜7%时，阿卡波糖治疗组达标率可达82%，当HbA1c的目标值≤6.5%时，阿卡波糖治疗组达标率也可达69%，均与二甲双胍组相当。 MARCH研究： 阿卡波糖有效降糖的同时不增加低血糖风险 为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗 Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55. 低血糖事件 阿卡波糖 (N=371) 二甲双胍 (N=366) 全部 2 (1%) 4 (1%) 有一定相关性的 1 0 具有可能相关性的 1 4 MARCH研究还探讨了阿卡波糖与二甲双胍治疗2型糖尿病患者的低血糖风险，由上表可知，两者治疗后低血糖的发生率均为1%，故与二甲双胍相比，阿卡波糖治疗不增加低血糖发生风险。 MARCH研究：阿卡波糖显著降低 中国新诊断2型糖尿病患者体重达2.52kg 为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗 Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55. P=0.0054 至基线的体重变化(kg) P=0.0194 阿卡波糖(24周) 阿卡波糖(48周) 二甲双胍(24周) 二甲双胍(48周) MARCH研究还显示，治疗24周及48周后，阿卡波糖组可降低2型糖尿病患者的体重分别达2.55kg和2.52kg。 糖尿病治疗路径更新及药物治疗 本部分最后为大家介绍的是降糖药物的CV获益的探讨。 评估降糖药物CV风险的研究 1.Lancet 1998; 352: 854–65. 2.Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-6. 3.John A Dormandy, et al. Lancet 2005; 366: 1279–89. 4.ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358(24)2560-72. 5.Philip D Home, et al. Lancet 2009; 373: 2125–35. 6.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012 Jun 11. 7. Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-1326. 8. White WB, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-1335.  从1998年到2013年，糖尿病领域进行了众多大型研究以评估降糖药物的CV风险。 其中，仅1998年的UKPDS 34、2004年的MeRIA7研究以及2005年的PROactive研究分别证实了二甲双胍、阿卡波糖以及吡格列酮可降低2型糖尿病患者的CV风险。此后，针对格列齐特的ADVANCE研究、针对罗格列酮的RECORD研究、针对甘精胰岛素的ORIGIN研究、以及2013年最新的针对沙格列汀的SAVOR研究和针对阿格列汀的EXAMINE研究均未证实这些药物具有CV获益。 SAVOR研究： 评估沙格列汀的心血管获益研究 长期、国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照、 IV期临床试验 评估沙格列汀治疗伴心血管并发症高风险的T2DM患者的有效性和安全性 Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-1326. 下面为大家简单介绍一下2013年度发表的评估降糖药物CV风险的大型研究。SAVOR研究是一项长期、国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照、 IV期临床试验，共纳入16500例2型糖尿病伴心血管疾病或伴多个心血管危险因素的患者，随机1：1分为沙格列汀2.5或5mg/d治疗组或安慰剂组，随访至少3年。旨在评估沙格列汀治疗伴心血管并发症高风险的T2DM患者的有效性和安全性。主要研究终点为心血管死亡、心肌梗死以及缺血性卒中。 SAVOR研究：沙格列汀无CV获益 Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-1326. 心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中的患者比例(%) (月) *2年后的K-M事件发生率；HR: 危险比; K-M: Kaplan-Meier 安慰剂 8212 7983 7761 7267 4855 沙格列汀 8280 8071 7836 7313 4920 研究结果显示，沙格列汀组与安慰剂组的主要终点事件发生率分别为7.3%和7.2%，非劣效性终点P＜0.001，优效性终点P=0.99，表明沙格列汀与安慰剂组的主要终点事件发生率相当，无CV获益。 随机，双盲，安慰剂对照研究，在已有的糖尿病和心血管疾病标准治疗基础上随机接受阿格列汀或安慰剂治疗 EXAMINE研究： 评估阿格列汀的心血管风险研究 根据患者肾功能水平随机接受阿格列汀25，12.5或6.25mg qd或进行剂量调整 White WB, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-1335.  EXAMINE是一项随机，双盲，安慰剂对照的临床Ⅲ期研究，共纳入5380例近期(随机分组前15-90天内)发生急性冠脉综合征的2型糖尿病患者。患者随机分成两组，在临床常规治疗基础上加用阿格列汀(N=2701)或安慰剂(N=2679)治疗，EXAMINE主要临床终点包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中的复合事件。 EXAMINE研究：阿格列汀不增加CV风险 White WB, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-1335.  HR=0.96(≤1.16) P=0.32 主要终点事件累计发生率(%) 主要终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中的复合事件 安慰剂 2679 2299 1891 1375 805 286 沙格列汀 2701 2316 1899 1394 821 296 研究结果证实，在近期发生冠脉综合症的2型糖尿病患者中，阿格列汀与安慰剂组的主要终点事件累积发生率相当，P=0.32，,不增加心血管不良事件的发生率，但也无CV获益。 CAMERA研究： 二甲双胍并不改善非糖尿病患者的CV风险因素 Lexis et al.The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014,2；2(2)：94 -95. Preiss et al.The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014,2；2(2)：116 - 124. CAMERA研究纳入173例无糖尿病患者(平均年龄63岁)，随机分为两组，一组(N=86)给予二甲双胍850毫克，每天两次，另外一组(n=87)给予安慰剂，治疗18个月，所有患者有冠状动脉心脏疾病，大腰围，并正在接受他汀类药物治疗 平均颈动脉内膜中层厚度每年增加量(mm) 两组相比，p=0.29 平均颈动脉斑块厚度每年增加量(mm) 两组相比，p=0.48 CAMERA研究纳入173例无糖尿病患者(平均年龄63岁)，随机分为两组，一组(N=86)给予二甲双胍850毫克，每天两次，另外一组(n=87)给予安慰剂，治疗18个月，所有患者均换有冠状动脉心脏疾病，大腰围，并正在接受他汀类药物治疗。 研究结果显示，两组平均颈动脉内膜中层厚度每年增加量相当，P=0.29；两组平均颈动脉斑块厚度每年增加量也相当，P=0.48。 故二甲双胍并不改善非糖尿病患者的CV风险因素。 风险比 时间(年) UKPDS研究15年随访： 早期在磺脲治疗的基础上 加用二甲双胍不增加卒中和心肌梗死风险 UKPDS，15年随访，数据尚未发表. 2013EASD年会 卒中 心肌梗死 UKPDS研究15年随访显示，早期在磺脲治疗的基础上加用二甲双胍不增加2型糖尿病患者的卒中风险和心肌梗死风险，P=0.61和P=073；且从1997年至2007年的10年间，卒中发生风险以及心肌梗死发生风险仍然维持该水平，并未显著升高，至2007年时，P=0.59和P=0.62。 DCCT研究30年随访: 早期强化胰岛素治疗降低心血管事件和死亡发生风险 累积风险(人) 研究年数 累积风险(人) 研究年数 风险减低42% 95%CI：9,63 Log-rank P=0.016 常规治疗组 强化治疗组 常规治疗组 强化治疗组 风险减低57% 95%CI：12,79 Log-rank P=0.018 强化治疗组降低心血管事件累积风险 强化治疗组降低非致死性心梗、卒中或心血管疾病死亡 Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):39-43. DCCT研究30年随访的研究结果证实了早期强化胰岛素治疗可降低心血管事件和死亡发生风险。 大家先看左边的图，从图中我们可以看出，强化治疗组的心血管事件发生例数为31例，常规治疗组为52例；强化治疗组的心血管事件的累积风险比常规治疗组降低了42%，且P=0.016，具有统计学意义。 右边的图表示的是两组非致死性心梗、卒中或心血管疾病死亡的发病率。从图上我们可以看出，常规治疗组非致死性心梗、卒中或心血管疾病死亡的发生例数为25例，强化治疗组仅11例；强化治疗组降低非致死性心梗、卒中或心血管疾病死亡达57%，且P=0.018，有统计学意义。 故早期强化胰岛素治疗可以降低心血管事件累积风险，还可降低非致死性心梗、卒中或心血管疾病死亡。 DCCT研究30年随访： 早期强化胰岛素治疗可降低微血管事件发生风险 Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):44-9. doi: 10.2337/dc13-2148 JAMA. 2003 Oct 22;290(16):2159-67. 该研究还显示，除了大血管获益外，早期强化胰岛素治疗在降低血糖水平的同时还可降低糖尿病微血管病变发生风险，延缓了糖尿病微血管并发症的进展。 小结 下面我们对糖尿病治疗路径更新及药物治疗这部分的内容进行一个小结： 2013各指南推荐和更新了高血糖药物治疗路径； MARCH研究表明，对于中国新诊断2型糖尿病患者，阿卡波糖和二甲双胍疗效相当，且阿卡波糖可降低体重； 现有证据并未证实DPP-4抑制剂具有CV获益，UKPDS15年随访结果表明SU+MET并不增加血管事件风险； DCCT30年随访研究显示，早期强化胰岛素治疗可以产生“代谢记忆”，降低血管事件发生风险。 目录 最后，为大家介绍糖尿病特殊人群的诊疗措施。 2013CDS指南：老年糖尿病血糖控制重在安全 对老年人糖尿病控制的原则是要安全降糖 2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版) 2013年中国2型糖尿病防治指南(征求意见版)指出，老年糖尿病患者的血糖控制重在安全。应适当放宽老年患者的血糖控制目标，减少合并症及并发症、考虑预期寿命及功能状态，与2010年指南相比，更加重视老年患者的低血糖管理。 2013CDS指南增加糖尿病肾病分期： 便于指导临床用药 2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版) a肾脏损伤定义为病理、尿液、血压或影像学检查的异常 糖尿病肾病在糖尿病患者中的发病率为20-40%，也是导致肾功能衰竭的主要原因 在糖尿病肾病早期通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展 当肾脏功能减退时，CKD分期便于指导临床用药，伴有CKD的糖尿病患者应用口服药物治疗时，都应注意其肾脏安全性 CKD分期 特点描述 eGFR(ml/min/1.73m2) 1 GFR增加或者正常伴肾脏损伤a ≥90 2 GFR轻度降低伴肾脏损伤a 60-89 3 3a GFR轻中度降低 45-59 3b GFR中重度降低 30-44 4 GFR重度降低 15-29 5 肾衰竭 ＜15或透析 与2010年指南相比，2013年中国2型糖尿病防治指南(征求意见版)增加了关于糖尿病肾病的分期，按GFR(肾小球滤过率)以及肾脏损伤情况将糖尿病肾病分为6期。 CKD1期特点为GFR增加或正常伴肾脏损伤，估计肾小球滤过率(eGFR)≥90(ml/min/1.73m2)； CKD2期特点为GFR轻度降低伴肾脏损伤，估计肾小球滤过率(eGFR)60-89(ml/min/1.73m2)； CKD3a期特点为GFR轻中度降低，估计肾小球滤过率(eGFR)45-59(ml/min/1.73m2)； CKD3b期特点为GFR中重度降低，估计肾小球滤过率(eGFR)30-44(ml/min/1.73m2)； CKD4期特点为GFR重度降低，估计肾小球滤过率(eGFR)15-29(ml/min/1.73m2)； CKD5期特点为肾衰竭，估计肾小球滤过率(eGFR)＜15(ml/min/1.73m2)或需进行透析。 2013WHO-妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类 2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版) 2013WHO和2013CDS指南关于妊娠期 新诊断的高血糖诊断标准和分类 新指南参考2013年WHO发表的《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》，将妊娠期间发现的高血糖分为两类：妊娠期间的糖尿病和妊娠期糖尿病 妊娠期间的糖尿病是指在糖尿病诊断之后妊娠者； 在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠期糖尿病 诊断标准 妊娠期间的糖尿病 (Diabetes mellitus in pregnancy ) 诊断标准 妊娠期糖尿病 (Gestational diabetes mellitus ) 空腹血糖 ≥7.0mmol/L 空腹血糖 ≥5.1 mmol/L OGTT2h ≥11.1mmol/L 服糖后1小时血糖 ≥10.0 mmol/L 明显糖尿病症状时随机血糖 ≥11.1mmol/L 服糖后2小时血糖 ≥8.5 mmol/L 新指南参考2013年WHO发表的《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》，将妊娠期间发现的高血糖分为两类：妊娠期间的糖尿病和妊娠期糖尿病。 妊娠期糖尿病诊断标准采用2011年我国卫生部(现卫生计生委)发布的行业标准。75g OGTT试验服糖后3小时血糖水平被取消，且空腹血糖标准改为≥5.1 mmol/L(2010年CDS指南版为≥5.3 mmol/L)，服糖后2小时血糖标准改为≥8.5 mmol/L(2010年CDS指南版为≥8.6 mmol/L)，3个时间点只需有≥1个时间点符合标准即可诊断妊娠期糖尿病。 2013CDS指南和2013高血糖管理目标专家共识 推荐妊娠糖尿病的血糖控制目标 2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版) 2013中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 2013CDS指南 2013成人住院患者高血糖管理目标专家共识 妊娠前 治疗目标 妊娠前糖尿病 (Diabetes mellitus in pregnancy ) 妊娠期间 治疗目标 妊娠期糖尿病 (Gestational diabetes mellitus ) 餐前 3.9-6.5mmol/L 空腹、餐前或睡前血糖 3.3-5.3mmol/L 餐后血糖 ≤8.5mmol/L 餐后1小时血糖 ≤7.8mmol/L 餐后2小时血糖 ≤6.7mmol/L HbA1c ＜7.0% HbA1c ＜6.0% 妊娠前 治疗目标 妊前糖尿病计划妊娠期间 妊前糖尿病妊 娠期间及妊娠期显性糖尿病 妊娠糖尿病 空腹血糖 3.9-6.5mmol/L 3.9-5.4mmol/L 5.3mmol/L 餐后血糖 8.5mmol/L 5.4-7.1mmol/L 餐后1小时≤7.8mmol/L 餐后2小时≤6.7mmol/L 2013CDS指南和2013高血糖管理目标专家共识还对妊娠前后的糖尿病的血糖控制目标进行了相应的推荐。 2013年中国2型糖尿病防治指南(征求意见版)对妊娠前糖尿病以及妊娠期间糖尿病患者的血糖控制目标均进行了推荐； 2013年成人住院患者高血糖管理目标专家共识则进一步分为以下三种情况分别推荐：妊前糖尿病计划妊娠期间、妊前糖尿病妊娠期间以及妊娠期显性糖尿病，妊娠糖尿病。 总结 糖尿病患病率逐年升高，老年人群患病率高，且合并多种CV疾病或危险因素比例高 多国指南推荐糖尿病患者应进行高危人群筛查及CV风险筛查，综合控制CV风险 糖尿病的治疗仍以个体化治疗目标为主 各国降糖路径有所更新，二甲双胍仍为一线治疗 MARCH研究为中国新诊断T2DM初始治疗提供新的选择，阿卡波糖与二甲双胍疗效相当，且阿卡波糖减重效果显著 丰富了传统降糖药物和新型降糖药物的CV证据：传统药物如SU或不增加CV风险；DPP-4抑制剂并无CV获益 中国指南对特殊人群的诊疗措施如老年DM患者、合并CKD，妊娠等内容进行了更新 最后，对本次内容做一个简要总结： 糖尿病患病率逐年升高，老年人群患病率高，且合并多种CV疾病或危险因素比例高 多国指南推荐糖尿病患者应进行高危人群筛查及CV风险筛查，综合控制CV风险 糖尿病的治疗仍以个体化治疗目标为主 各国降糖路径有所更新，二甲双胍仍为一线治疗 MARCH研究为中国新诊断T2DM初始治疗提供新的选择，阿卡波糖与二甲双胍疗效相当，且阿卡波糖减重效果显著 丰富了传统降糖药物和新型降糖药物的CV证据：传统药物如SU或不增加CV风险；DPP-4抑制剂并无CV获益 中国指南对特殊人群的诊疗措施如老年DM患者、合并CKD，妊娠等内容进行了更新。 谢 谢！ 本次幻灯总共分为五部分，首先我们来看看在糖尿病流行病学特征方面有哪些更新。 。 下面来看看我国的糖尿病及糖尿病前期的发病情况。由上图可看出，从我国30年来的几次全国性流调来看，我国成人糖尿病及糖尿病前期的患病率均成显著上升趋势。到2010年时，宁光教授的流调结果显示，我国糖尿病患病率达11.6%，约1.139亿患者，糖尿病前期患者率更是高达50.1%，约4.934亿患者。 2013年发表的一项流行病学调查资料还显示，我国老年糖尿病患者的患病率也整体也呈上升趋势，国家疾控中心和内分泌学会在全国开展的一项最新的糖尿病的流行病学调查显示，老年糖尿病(≥70岁)患病率高达23.5%。 NEW2D研究由纪立农教授牵头，首期纳入2766例在新诊断2型糖尿病患者(病程≤6个月)，平均年龄55.5岁，基线HbA1c8.4%，旨在了解该部分糖尿病患者的治疗模式及其有效性。研究结果显示，在中国新诊断2型糖尿病患者中，伴有高血压或高血脂的患者占61%，心血管危险因素≥2个的患者占67%，可见我国新诊断2型糖尿病患者的心血管风险因素较高。 2013年发布的CCMR-3B研究是一项在现糖尿病患者(年龄≥18周岁，糖尿病病程＞半年)中进行的多中心、多学科、横断面、观察性研究,纳入25817例2型糖尿病患者,旨在评估我国2型糖尿病患者血糖、血压和血脂水平的控制现状。由上图可见，仅患有T2DM的患者合并DM并发症的比例最低，而T2DM伴血脂异常同时伴高血压的患者，合并DM并发症的比例最高。可见糖尿病患者合并CV危险因素越多，并发症发生风险越高 下面为大家介绍2013年糖尿病及心血管事件风险的筛查与管理方面的更新。 糖尿病高危人群的筛查主要包括四个方面，即哪些人群属于糖尿病高危人群筛查的范围、糖尿病高危人群筛查的方法、糖尿病高危人群的管理以及糖尿病前期的药物干预。 同时，2013年指南中也提到，纪立农教授等根据2007-2008年中国糖尿病和代谢紊乱研究数据，建立了新的筛查未诊断2型糖尿病的风险评分系统，有助于快速识别高危人群。该系统包括年龄、性别、腰围、体质指数(BMI)、收缩压和糖尿病家族史等6项指标；从表格可看出，年龄、BMI、腰围、收缩压越大，具有糖尿病家族史的男性，风险评分越高，属于糖尿病高危人群的可能性越大。糖尿病风险评分表最高分值51分，最佳诊断阈值为25分，总分≥25分者应行OGTT检查。 一项横断面研究纳入中国8个城市的10173例高血压成人患者，收集患者数据、临床和疾病特征，测定FPG，其中5322例患者进行OGTT。由上图可见，接受OGTT后诊断为IGR及DM的患者比例为67%，而接受FPG检测后诊断为IGR及DM的患者比例仅为31.2%，可见通过OGTT可提高糖代谢异常的诊断率达35.8%。故OGTT是糖尿病高危人群筛查的有效手段。 * 2013中国2型糖尿病预防专家共识对于高危人群管理提出了建议。共识将高危人群分为血糖正常性糖尿病高危人群和糖尿病前期人群。 对于血糖正常性糖尿病高危人群主要通过健康教育、其他干预以及监测进行预防； 对于糖尿病前期人群，则进一步分为空腹血糖受损人群、糖耐量减低人群、空腹血糖受损合并糖耐量减低人群以及特殊人群来进行不同预防。主要手段仍然是健康教育、其他干预(包括生活方式干预、血糖以外其他脑心血管病风险的管理、降糖药物干预等)以及监测，同时需根据个体化区别对待。 众多询证证据表明，通过生活方式干预可有效降低IGT患者的糖尿病发病风险。 如表格所示，芬兰糖尿病预防研究、美国糖尿病预防计划、大庆研究、Toranomon研究以及印度糖尿病预防计划均证实，通过饮食和运动干预，可显著降低IGT患者的糖尿病发生的相对风险达29-67%(95%CL)。 2011年AACE指南指出，对于部分患者来说，二甲双胍及阿卡波糖可用于糖尿病前期干预。 而2013AACE指南则明确推荐糖尿病前期人群在减肥的基础上可考虑应用降糖药物进行预防，首选二甲双胍和阿卡波糖，若无效则可适当选用噻唑烷二酮类药物（TZD）或胰高血糖素样肽-（GLP-1）受体激动剂。阿卡波糖是2013AACE指南推荐的用于糖尿病前期干预的首选药物之一。 2013年ESC/EASD指南也指出，具有明确IGT人群CVD获益证据的有且只有阿卡波糖。 既往循证研究证据显示，阿卡波糖干预IGT，有效降低DM发生风险。 STOP-NIDDM研究是一项多中心、安慰剂对照、随机研究。随机将1368例IGT患者分为阿卡波糖100mg tid治疗组(n=682)或安慰剂组(n=686)治疗，随访3.3年。研究结果显示阿卡波糖治疗后糖尿病发生风险降低达36.4%，P=0.0003； 另一项为期3年的前瞻性研究，纳入我国321例IGT人群，按区域分为对照组、饮食加运动组、阿卡波糖50mg tid组和二甲双胍组，每年复查OGTT及测量体重、血压、血脂等。研究结果显示阿卡波糖治疗后糖尿病发生风险降低达87.8%，P=0.0001。 糖尿病CV风险的筛查及管理主要包括三方面：应进行糖尿病CV风险的筛查、糖尿病CV风险筛查的方法以及糖尿病CV风险的管理。 与2012年指南相比，2013年ADA指南强调对于2型糖尿病患者，应筛查心血管疾病的高危因素。 2013年ESC/EASD指南对DM患者的心血管风险评估进行了简化，主要包括以下四方面： 患有糖尿病、伴随心血管风险因素或者存在靶器官损害，其心血管风险非常高； 不建议评估不存在高危风险的DM患者的心血管疾病风险； 当对DM患者进行风险分层时，应评估尿白蛋白排泄率； 在高风险DM患者中应需考虑筛选无症状性心肌缺血患者。 2013年ESC/EASD指南还推荐通过FINDRISC来评估2型DM患者的10年风险，主要评价的指标包括年龄、体重指数、腰围、平时的活动情况、有无服用降压药物、是否存在高血糖以及是否存在2型糖尿病家族史；分值越大，2型糖尿病患者的10年风险约高，准确率可达85%。 与2011年AACE指南相比，2013年指南更新对心血管危险因素控制流程进行了具体推荐，并对心血管疾病的风险水平进行了评估，以便更好的指导用药和改善心血管疾病的风险。 与2010年指南一致，2013CDS指南也推荐对心血管危险因素进行控制：主要针对2型糖尿病患者的降压、调脂以及抗血小板药物的治疗。但与10年指南相比，新指南中推荐的不考虑降压治疗的血压值从＜130/80mmHg放宽到血压＜140/85mmHg；将开始接受降压药物治疗的血压值从140/90mmHg降低到140/85mmHg。 接下来为大家介绍2013年中糖尿病治疗策略的转变。 与2010年版CDS指南相比，2013CDS指南对综合控制目标进行了调整：空腹血糖控制目标改为 4.4~7.0 mmol/L(2010年版为3.9~7.2 mmol/L)；餐后血糖控制目标改为＜10mmol/L(2010年版为≤10mmol/L)；血压控制目标改为＜140/80 mmHg(2010年版为＜130/80 mmHg)。甘油三酯控制目标为＜1.5 mmol/L(2010年版为＜1.7 mmol/L)；合并心血管病时，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制目标为＜1.8 mmol/L(2010年版为＜2.07 mmol/L或较基线降低30%~40%) 。 与2007年相比，2013年ESC/EASD指南对血糖控制目标的推荐更加宽松和个体化，2007年HbA1c目标值≤6.5%，而2013年为＜7.0%(＜53mmol/mol)，以预防1型和2型糖尿病的心血管疾病。 且新指南强调，降糖治疗应个体化，且考虑DM病程，并发症和年龄 建议HbA1c降至接近正常(＜7%)，以减少微血管和大血管并发症 对于1型糖尿病，推荐基础餐时胰岛素联合频繁的血糖监测 进行肾功能评估后可考虑选择二甲双胍作为一线治疗 既往ADA相关的指南，如2009年ADA/ACCF/AHA声明、2012年ADA/EASD声明以及2012年ADA标准治疗指南均指出血糖的控制目标及降糖治疗应注重个体化，2013年ADA指南再次重申了这一点，要求糖尿病的治疗应以个体化为目标。 接下来为大家介绍糖尿病治疗路径的更新以及药物的治疗。 这部分内容主要包括三方面：药物治疗路径的更新、中国2型糖尿病患者的初始治疗方案的新选择——MARCH研究、以及降糖药物的CV获益探讨。 与2011年指南一致，2013年AACE指南也根据基线HbA1c值对糖尿病患者进行了分层，根据这一分层选择不同的起始治疗方案，如单药治疗、联合两种药物治疗或三种药物治疗。选择的降糖药物从2011年的五类增加到目前的七类，与2011年指南相比增加了SGLT-2及磺脲类/谷氨酰胺两种选择。且当HbA1c＞9.0%，新指南建议最终还可进行强化胰岛素治疗。 与2008年加拿大糖尿病指南相比，2013年新指南仍推荐按血糖分层及代谢状况选择不同的起始治疗方案，但血糖分层临界HbA1c值从2008年的9%降低到2013年的8.5%；起始胰岛素治疗仅限于有症状性高血糖伴代谢异常时；建议的A1C达标时间从2008年的6-12个月缩短到2013年的3-6月。二甲双胍依然是首选的一线治疗用药。 最新的2014年ADA指南对高血糖的治疗路径进行了推荐，与2012年ADA指南推荐的路径一致，而2013年指南中并未对降糖治疗中降糖药物的选择进行推荐。新指南推荐起始生活方式干预，二甲双胍作为一线用药，二甲双胍治疗~3月控制不佳时可联合磺脲类、TZD等其他降糖药物进行治疗。 2013年中国2型糖尿病防治指南(征求意见版)对药物治疗路径作了修改，体现为取消了二线和三线治疗的备选路径。新版指南仍然推荐二甲双胍作为首选的一线药物。与2010年指南相比，α-糖苷酶抑制剂的地位有所提升，不适合二甲双胍者优先选择α-糖苷酶抑制剂，其次为胰岛素促分泌剂。 2013年中国2型糖尿病防治指南(征求意见版)对口服降糖药物特征的描述进行了更新。其中对于α-葡萄糖苷酶抑制剂的描述，HbA1c降低幅度从2010年的降低0.5-0.8%改为0.5-1.4%，“不增加体重”改为“降低体重”。也增加了对老年患者使用阿卡波糖的描述：老年人群使用阿卡波糖无需改变药物的剂量和次数，且不增加其低血糖风险，并减少餐前低血糖。 2007年ESC/EASD指南将降糖药物按针对降空腹、降餐后、胰岛素抵抗和胰岛素缺乏分类； 2013年新指南将降糖药物重新分为3类并进行了推荐：胰岛素促泌剂(胰岛素、磺脲类、格列奈类、GLP-1受体拮抗剂、DPP-4抑制剂)、胰岛素增敏剂(二甲双胍、噻唑烷二酮)和葡萄糖吸收抑制剂(α-葡萄糖苷酶抑制剂，SGLT-2抑制剂)，与07年治疗相比新增了DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂以及GLP-1受体拮抗剂三类药物。 2013年ACCE指南指出治疗选择须基于患者特质和药物本身而个体化，充分考虑降糖药物的安全性。影响选择的药物性质包括：导致低血糖的风险、体重增加风险、易用性、费用以及肾病、心脏病、肝病对安全性的影响等。其中AGI对低血糖、体重、肾功能以及心血管疾病等的影响均为中性，安全性好。 下面为大家介绍探讨国人2型糖尿病患者初始治疗方案的大型研究——MARCH研究。 2013年，由杨文英教授牵头的MARCH研究在线发表于LANCET杂志(也已于2014年初正式发表于The Lancet Diabetes & Endocrinology)。MARCH研究是第1项头对头比较阿卡波糖和二甲双胍治疗中国新诊断2型糖尿病患者疗效的大型研究，也是针对中国新诊断2型糖尿病目前最大的的饮食观察性研究。MARCH研究为探索中国2型糖尿病患者初始治疗，迈出长征第一步。 如图所示，对于基线HbA1c＞8%的患者，阿卡波糖100mg tid可降低HbA1c最高达2.38%，与二甲双胍的降糖疗效相当。 研究结果还显示，当HbA1c的目标值＜7%时，阿卡波糖治疗组达标率可达82%，当HbA1c的目标值≤6.5%时，阿卡波糖治疗组达标率也可达69%，均与二甲双胍组相当。 MARCH研究还探讨了阿卡波糖与二甲双胍治疗2型糖尿病患者的低血糖风险，由上表可知，两者治疗后低血糖的发生率均为1%，故与二甲双胍相比，阿卡波糖治疗不增加低血糖发生风险。 MARCH研究还显示，治疗24周及48周后，阿卡波糖组可降低2型糖尿病患者的体重分别达2.55kg和2.52kg。 本部分最后为大家介绍的是降糖药物的CV获益的探讨。 从1998年到2013年，糖尿病领域进行了众多大型研究以评估降糖药物的CV风险。 其中，仅1998年的UKPDS 34、2004年的MeRIA7研究以及2005年的PROactive研究分别证实了二甲双胍、阿卡波糖以及吡格列酮可降低2型糖尿病患者的CV风险。此后，针对格列齐特的ADVANCE研究、针对罗格列酮的RECORD研究、针对甘精胰岛素的ORIGIN研究、以及2013年最新的针对沙格列汀的SAVOR研究和针对阿格列汀的EXAMINE研究均未证实这些药物具有CV获益。 下面为大家简单介绍一下2013年度发表的评估降糖药物CV风险的大型研究。SAVOR研究是一项长期、国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照、 IV期临床试验，共纳入16500例2型糖尿病伴心血管疾病或伴多个心血管危险因素的患者，随机1：1分为沙格列汀2.5或5mg/d治疗组或安慰剂组，随访至少3年。旨在评估沙格列汀治疗伴心血管并发症高风险的T2DM患者的有效性和安全性。主要研究终点为心血管死亡、心肌梗死以及缺血性卒中。 研究结果显示，沙格列汀组与安慰剂组的主要终点事件发生率分别为7.3%和7.2%，非劣效性终点P＜0.001，优效性终点P=0.99，表明沙格列汀与安慰剂组的主要终点事件发生率相当，无CV获益。 EXAMINE是一项随机，双盲，安慰剂对照的临床Ⅲ期研究，共纳入5380例近期(随机分组前15-90天内)发生急性冠脉综合征的2型糖尿病患者。患者随机分成两组，在临床常规治疗基础上加用阿格列汀(N=2701)或安慰剂(N=2679)治疗，EXAMINE主要临床终点包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中的复合事件。 研究结果证实，在近期发生冠脉综合症的2型糖尿病患者中，阿格列汀与安慰剂组的主要终点事件累积发生率相当，P=0.32，,不增加心血管不良事件的发生率，但也无CV获益。 CAMERA研究纳入173例无糖尿病患者(平均年龄63岁)，随机分为两组，一组(N=86)给予二甲双胍850毫克，每天两次，另外一组(n=87)给予安慰剂，治疗18个月，所有患者均换有冠状动脉心脏疾病，大腰围，并正在接受他汀类药物治疗。 研究结果显示，两组平均颈动脉内膜中层厚度每年增加量相当，P=0.29；两组平均颈动脉斑块厚度每年增加量也相当，P=0.48。 故二甲双胍并不改善非糖尿病患者的CV风险因素。 UKPDS研究15年随访显示，早期在磺脲治疗的基础上加用二甲双胍不增加2型糖尿病患者的卒中风险和心肌梗死风险，P=0.61和P=073；且从1997年至2007年的10年间，卒中发生风险以及心肌梗死发生风险仍然维持该水平，并未显著升高，至2007年时，P=0.59和P=0.62。 DCCT研究30年随访的研究结果证实了早期强化胰岛素治疗可降低心血管事件和死亡发生风险。 大家先看左边的图，从图中我们可以看出，强化治疗组的心血管事件发生例数为31例，常规治疗组为52例；强化治疗组的心血管事件的累积风险比常规治疗组降低了42%，且P=0.016，具有统计学意义。 右边的图表示的是两组非致死性心梗、卒中或心血管疾病死亡的发病率。从图上我们可以看出，常规治疗组非致死性心梗、卒中或心血管疾病死亡的发生例数为25例，强化治疗组仅11例；强化治疗组降低非致死性心梗、卒中或心血管疾病死亡达57%，且P=0.018，有统计学意义。 故早期强化胰岛素治疗可以降低心血管事件累积风险，还可降低非致死性心梗、卒中或心血管疾病死亡。 该研究还显示，除了大血管获益外，早期强化胰岛素治疗在降低血糖水平的同时还可降低糖尿病微血管病变发生风险，延缓了糖尿病微血管并发症的进展。 下面我们对糖尿病治疗路径更新及药物治疗这部分的内容进行一个小结： 2013各指南推荐和更新了高血糖药物治疗路径； MARCH研究表明，对于中国新诊断2型糖尿病患者，阿卡波糖和二甲双胍疗效相当，且阿卡波糖可降低体重； 现有证据并未证实DPP-4抑制剂具有CV获益，UKPDS15年随访结果表明SU+MET并不增加血管事件风险； DCCT30年随访研究显示，早期强化胰岛素治疗可以产生“代谢记忆”，降低血管事件发生风险。 最后，为大家介绍糖尿病特殊人群的诊疗措施。 2013年中国2型糖尿病防治指南(征求意见版)指出，老年糖尿病患者的血糖控制重在安全。应适当放宽老年患者的血糖控制目标，减少合并症及并发症、考虑预期寿命及功能状态，与2010年指南相比，更加重视老年患者的低血糖管理。 与2010年指南相比，2013年中国2型糖尿病防治指南(征求意见版)增加了关于糖尿病肾病的分期，按GFR(肾小球滤过率)以及肾脏损伤情况将糖尿病肾病分为6期。 CKD1期特点为GFR增加或正常伴肾脏损伤，估计肾小球滤过率(eGFR)≥90(ml/min/1.73m2)； CKD2期特点为GFR轻度降低伴肾脏损伤，估计肾小球滤过率(eGFR)60-89(ml/min/1.73m2)； CKD3a期特点为GFR轻中度降低，估计肾小球滤过率(eGFR)45-59(ml/min/1.73m2)； CKD3b期特点为GFR中重度降低，估计肾小球滤过率(eGFR)30-44(ml/min/1.73m2)； CKD4期特点为GFR重度降低，估计肾小球滤过率(eGFR)15-29(ml/min/1.73m2)； CKD5期特点为肾衰竭，估计肾小球滤过率(eGFR)＜15(ml/min/1.73m2)或需进行透析。 新指南参考2013年WHO发表的《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》，将妊娠期间发现的高血糖分为两类：妊娠期间的糖尿病和妊娠期糖尿病。 妊娠期糖尿病诊断标准采用2011年我国卫生部(现卫生计生委)发布的行业标准。75g OGTT试验服糖后3小时血糖水平被取消，且空腹血糖标准改为≥5.1 mmol/L(2010年CDS指南版为≥5.3 mmol/L)，服糖后2小时血糖标准改为≥8.5 mmol/L(2010年CDS指南版为≥8.6 mmol/L)，3个时间点只需有≥1个时间点符合标准即可诊断妊娠期糖尿病。 2013CDS指南和2013高血糖管理目标专家共识还对妊娠前后的糖尿病的血糖控制目标进行了相应的推荐。 2013年中国2型糖尿病防治指南(征求意见版)对妊娠前糖尿病以及妊娠期间糖尿病患者的血糖控制目标均进行了推荐； 2013年成人住院患者高血糖管理目标专家共识则进一步分为以下三种情况分别推荐：妊前糖尿病计划妊娠期间、妊前糖尿病妊娠期间以及妊娠期显性糖尿病，妊娠糖尿病。 最后，对本次内容做一个简要总结： 糖尿病患病率逐年升高，老年人群患病率高，且合并多种CV疾病或危险因素比例高 多国指南推荐糖尿病患者应进行高危人群筛查及CV风险筛查，综合控制CV风险 糖尿病的治疗仍以个体化治疗目标为主 各国降糖路径有所更新，二甲双胍仍为一线治疗 MARCH研究为中国新诊断T2DM初始治疗提供新的选择，阿卡波糖与二甲双胍疗效相当，且阿卡波糖减重效果显著 丰富了传统降糖药物和新型降糖药物的CV证据：传统药物如SU或不增加CV风险；DPP-4抑制剂并无CV获益 中国指南对特殊人群的诊疗措施如老年DM患者、合并CKD，妊娠等内容进行了更新。