胆囊切除术后综合征及治疗措施

胆囊切除术后综合症 手术后的并发症 大致上手术后的并发症可分为内科性及外科性两大类。内科性并发症的发生与一般剖腹手术无多大差别，然而由于腹腔镜胆囊切除术，手术时间缩短及伤口细小，呼吸道的扩张不足情况较少发生。此外，泌尿道感染、静脉炎等情况亦甚少见。外科性并发症常见者包括 (1)胆汁泄漏； (2)胆管阻塞； (3)残存总胆管结石； (4)伤口感染； (5)肩部酸痛； (6)肋骨软骨炎； (7)出血等等。 一般而言，这些发生的机率不高，约在0-3%，大都可以在医护人员细心照护下治愈。 手术后注意事项 手术后因麻醉药作用可能会有短暂的恶心感或呕吐，可用药物治疗。 手术后8小时，若无呕吐现象可先喝过30~50cc水，若医护人员未告知有特殊限制，隔日即可进食流质食物，如米浆、清粥等，但忌全脂牛奶。 手术后当天即可下床如厕，且3~6天后即可完全活动，没有限制。手术伤口疼痛情形多半不严重，通常会给您口服止痛剂，如无法疏解疼痛，请告知护理人员。伤口通常不需要换药，如有异常出血渗液，请告知护理人员。另有少部份病人于手术后可能有轻微肩痛情形，此乃手术时横膈刺激所致，短期内会消失；或者有轻微发烧(体温在摄氏37~38度之间)在1~2天可消失。手术后若无特殊状况24~48小时便可出院。年纪大的病患或有神经性膀胱功能异常者，通常术后会有导尿管留置在膀胱及尿道，约1~3天可以拔除。 出院后注意事项: 饮食无绝对禁忌、鱼肉水果蔬菜皆可进食，但忌食油腻食物以免发生腹泻。 伤口保持清洁干净，不需涂药若腹部有引流管和引流袋，请每天记录引流量和颜色，正常颜色为淡黄色且每天量少于50 cc，若有颜色改变或引流量大增时，请随时到本院急诊室或门诊就诊。按医嘱时间到消化外科门诊复诊。 概述 　　胆囊切除术后综合症（Postcholecystestomy Syndrome，PCS）也称胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合症（RecurrentBiliary Tract Syndrome），系由于胆囊切除术后所出现的与胆系病变有关的临床症候群。一般认为胆囊切除后约有25%～30%可出现一过性症状，可很快消失，约有2%～8%可因症状持续，而需要积极治疗。 编辑本段诊断 　　根据病史（胆囊、胆管或胃、十二指肠手术史）、术后发生的发热、腹痛和黄疸即应考虑到术后胆管结石、胆管狭窄可能。B型超声、CT、内镜、胆道造影对诊断可提供帮助；ERCP或PTC等检查，必要时配合细针穿针（FNPTC）可获满意诊断。对疑有Oddi括约肌狭窄或功能紊乱者可做吗啡-新斯的明激发试验。ERCP和FNPTC检查后仍有少数患者原因不明，诊断困难。 编辑本段治疗措施 　　PCS的治疗目的是消除病因，通畅胆道引流，控制感染。单纯的“对症治疗”常得不至良好的结果。因此，治疗前必须进一步探讨其发病原因，得出明确诊断。治疗方法有非手术与手术治疗。 　　一、非手术疗法 　　1.适应症 ①胆管结石直径<1cm，胆管下端又无狭窄者。②胆道感染尚无明显胆管梗阻者。③急性或慢性胆囊炎、胰腺炎。④胆道蛔虫症。⑤胆道功能紊乱。⑥胆系外疾病如食管裂孔疝、消化性溃疡、慢性胰腺炎等。 　　2.治疗方法 ①一般疗法：包括饮食疗法、输液、纠正水、电解质与酸碱平衡失调。②中医中药：中医、中药辨证论治对胆囊、胆管结石、胆道感染、胰腺炎、胆道蛔虫等疾病具有良好疗效。③直刺：用以止痛、调节胆道功能。④其他：抗生素、解痉止痛剂、抗酸剂、H2-受体阻滞 剂等。 　　二、手术疗法 　　1.适应症 ①反复发作的较大胆管结石、肝内胆管结石、壶腹嵌顿结石、胆管狭窄合并胆管结石。②胆管狭窄反复发作胆道感染，梗阻性化脓性胆管炎。③Oddi括约肌狭窄，慢性胰腺炎伴壶腹部或胰管梗阻。④胆囊管遗留过长，形成有炎症的小胆囊。⑤药物难以治愈的胆系外疾病，如食管裂孔疝、溃疡病等。 　　2.手术方法 根据病变情况，决定手术方式。①有胆囊或胆囊管遗留过长者，应行胆囊切除术或胆囊管切除术。②胆管结石者应行胆总管切开探查，清除结石及各种胆肠吻合术或经内镜括约肌切开术、取石术等。③Oddi括约肌狭窄可行括约肌切开成型术。④胆管狭窄者可行胆总管成型修复术，或胆道消化道重建术。如胆总管十二指肠吻合术，胆管空肠Roux-y吻合术，Longmire手术等。⑤症状严重的胆系外疾病，如食管裂孔疝，溃疡病等也应给予相应的药物或手术治疗。 编辑本段病因学 　　胆囊切除术后出现本病可能与以下因素有关： 　　1.术中对胆管的损伤，由于胆囊和肝外胆管存有较大的解剖学变异，或术者经验不足，可能在术中损伤肝外胆管，引起术后的胆管狭窄，少数继发于术后的胆管周围感染而造成胆管的损害或闭塞性胆管炎。 　　2.Oddi括约肌狭窄和缩窄性Vater乳头炎，术后造成这些病理变化的原因不清，可能与合并胆总管结石尤其泥沙样胆红素结石或局部的慢性炎症水肿有关。 　　3.术后胆盐代谢异常和植物神经功能紊乱，可影响胆汁的排泄，Oddi括约肌紧张度和胆总管的压力，对本病的发生可能起一定作用。 　　病因有以下几种可能：①Oddi括约肌功能紊乱。约占胆道术后问题的2.4%，对此症目前尚无好的确诊方法。②术前误诊而一直未被发现和治疗的疾病如裂孔疝、结肠功能异常，应激性小肠综合征，消化性溃疡等，依靠相关检查来确诊。③不少作者认为有精神心理因素而无需处理。 编辑本段发病机理 　　一、胆系疾病所致 　　胆囊切除术时遗漏的胆系疾病，如肝外或肝内胆管结石，Oddi括约肌狭窄症等。也可为胆囊切除除术本身所造成，如胆囊管遗留过长，外伤性胆管狭窄等。 　　1.胆管结石 是胆囊切除术后综合征最常见的原因。可分为残留结石和再发结石，文献发生率为5%～75%，甚至可高达87.8%。 　　（1）残留结石 术中未取净之结石，又可分为：①可避免的残留结石：多因术中探查不仔细或技术不熟练所致。②难于避免的残留结石：术中探查发现有肝内胆管结石，限于技术困难，难以清除。或因病情危重，不允许详细探查或取石。 　　（2）再发结石 手术时已取净，以后又发生的结石，很难判断。有人认为两年以上出现症状者，可定为再发结石。 　　2.胆管损伤后狭窄 也称损伤性胆管狭窄或术后胆管狭窄。95%以上均发生在胆囊切除术后，发生率一般在0.1%～0.2%之间，即每100～200例胆囊切除术将发生1例胆管损伤性狭窄。损伤后胆汁外渗，发生胆汁性腹膜炎，即便愈合也将继续纤维化性狭窄，胆汁引流不畅，胆管炎反复发作。狭窄、感染与再发结石，互为因果，形成恶性循环。 　　3.胆囊管遗留过长 胆囊切除术后胆囊管残留超过1cm者为残留过长。一组132例胆道术后综合征患者的X线分析中，残留胆囊管显影20例占15.2%。由于术者经验不足，急性炎症期手术，解剖异常，或胆囊颈部粘连严重不易分离所致。一般不引起症状，但如胆囊管内有结石，或胆管下端梗阻时，胆汁引流不畅，腔内压力增高，遗留胆囊管扩张并继发感染，形成有炎症的小胆囊。主要症状为腹痛，发热，少数出现黄疸。其它症状有消化不良，厌食、腹胀、恶心呕吐等。胆囊切除时要重视胆囊管的处理，一般认为胆总管不扩张，无结石，胆总管不切开探查者，距胆总管0.5cm处切断结扎胆囊管较为合理。然后胆总管扩张，有结石者，切开胆总管常规探查胆囊开口处有无结石，结扎胆囊管尽量靠近胆总管，胆囊管残留越短越好，这样处理既不会损伤胆总管，又可避免遗留过长。 　　4.胆道术后功能紊乱 年轻女性多见，精神因素或内分泌功能紊乱可诱发。表现为阵发性右上腹痛，伴腹胀、多汗、心率快等。但无感染症状，X线或B超无阳性发现。 　　Sugawa经ERCP检查胆囊术后综合征73%有阳性发现，27%无阳性发现，主要是胆道功能紊乱。Bar-meirs在29例胆囊术后综合征中，15例经ERCP测压发现2例（14%）乳头肌功能紊乱，胆管压力改变，Oddi括约肌痉挛引起胆总管扩张。Tanaka认为胆囊切除后胆道压力失去缓冲作用，直接受括约肌影响。括约肌收缩时，胆囊切除者胆管压力明显增加。Bardley及Collins认为胆囊切除后，血清胆囊收缩素水平升高，可引起Oddi括约肌收缩，胆道压力升高即可出现症状。 　　二、胆系外疾病所致 　　患者的一些症状在胆囊切除术前业已存在，胆囊病变掩盖了这些症状。胆囊切除术时忽视了伴随疾病如食管裂孔疝、溃疡病、慢性胰腺炎、慢性肝炎等，胆囊切除术后，胆囊疾病症状消失，胆系外疾病症状表现出来。 编辑本段临床表现 　　在胆囊切除术后，多于数周或数月后出现症状，主要表现有上腹部或右季肋部疼痛不适，常呈隐痛或纯痛，压迫感，其性质不同于术前的胆绞痛，可伴有食欲不振，恶心、腹胀等，偶有胆管痉挛而呈绞痛发作。症状与进食尤其进油脂食物有一定关系。重者可由胆道感染向上扩散，而出现寒战高热，黄疸。 编辑本段辅助检查 　　1.生化检查 白细胞计数、血尿淀粉酶、肝功能、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶等对胆道梗阻的诊断很有帮助。 　　2.静脉胆道造影 肝内胆管显影差，肝外胆道亦欠清晰，且受肝功能影响颇大故诊断价值不大。 　　3.B型超声 可发现胆管扩张，胆石、胆道肿瘤、胰腺炎等。简单、迅速有一定诊断价值，但有局限性，不能显示胆系全貌及全部病征。 　　4.上消化道造影 诊断食管裂孔疝、溃疡病、十二指肠憩室等很有帮助。 　　5.肝胆CT扫描 诊断肝肿瘤、肝内外胆管扩张、胆石病、慢性胰腺炎等。 　　6.同位素99m锝-HDA肝胆扫描 观察肝内外胆管扩张、胆石病和肝脏病变、胆囊的功能等，方法简便、无损害、适用于黄疸患者。 　　7.内镜检查 包括食管镜、胃镜、十二指肠镜等。 　　ERCP对胆囊切除术后综合征有确切的诊断价值，胡家友等报告181例ERCP、诊断胆道术后综合征的发现和经验。发现的疾病如下：能确定原因者169例（93.4%），其中胆道结石159例（87.8%），胆道狭窄73例（40.3%），胆道扩张106例（58.6%），慢性复发性胆管炎90例（49.7%）。原因不明者12例（6.6%）。ERCP的诊断成功率为83.3%，能直接准确清晰地显示胆系和病变全貌，病变的形态、大小、位置和数量。 　　8.PTC 这种胆道直接造影方法适用于较重黄疸的鉴别和胆管病变的定位。 　　9.吗啡-新斯的明激发试验。其方法为：给患者肌肉注射吗啡10mg，新斯的明1mg，分别于注药前，注药后1小时、2小时和4小时抽血测血清淀粉酶和脂肪瘤。注药后上腹部疼痛、血清酶高于正常值3倍以上为阳性。 编辑本段预防 　　多数胆囊切除术后综合征可以预防并能得到早期治愈。 　　1.积极开展中西结合治疗胆系疾病，掌握好手术适应症，尽可能减少急症胆道手术，选择好手术方式。 　　2.普及胆道影像诊断方法，充分了解胆道病理改变。胆道造影、胆道镜检查、胆压测定等有助于提高胆道手术的治疗效果。 3.我国肝内胆管病变较为罕见，手术难度较大，提高胆道手术技巧十分重要。各种胆道手术如能消除病因、预防胆道狭窄、建立通畅引流，发生胆道术后综合征的机会肯定会减少。 胆囊切除术后注意事项 近几年来，随着胆囊结石的发病率的升高，胆囊切除术已广泛开展，这种手术方式并发症少，效果确切。手术切除胆囊后，经过一段时间的调整恢复，可以获得自身的调节代偿，即通过胆管的代偿性扩张，维持机体的基本生理功能。 但正常胆囊也具有重要的功能，如浓缩胆汁等。研究发现切除胆囊后，可造成人体消化不良、腹胀腹泻；引发碱性反流性胃炎；增加胆总管结石的发生；结肠癌发病率也会升高，约为普通人的三、四倍等。而且，胆囊结石形成根本原因在于人体内脂质代谢紊乱，而这种代谢乱与饮食成分有关，胆结石病人虽然通过手术将结石去除，但并没有改变产生结石的脂质代谢紊乱。此外，这种代谢紊乱还容易引起其它一系列疾病，如高血压、动脉硬化、心脏病等。千万不要以为胆囊切除了就万事大吉。因此，胆囊切除以后，更应该注意一下几点：武汉协和医院胃肠外科Ⅱ、微创外科高金波 一、 注意饮食结构的合理搭配，纠正不良的饮食习惯，保持低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素的饮食原则。首先，要控制热量减体重，控制进食总量，每餐应七八分饱特别是晚餐。保持体重在理想范围内。其次、 减少脂肪和胆固醇的摄入量，讲究荤素合理结合，尽量减少食物中的脂肪和胆固醇含量。再者，蔬菜水果要丰富。每天蔬菜摄入量应大于500克，水果至少有2种。蔬菜水果富含维生素和矿物值，有助于改善患者的代谢紊乱，利于康复。 蔬菜水果还富含膳食纤维。可减少胆固醇形成，减少脂肪和糖的吸收从而起到减低血脂和血糖的作用。 二、注意心理卫生，经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。 三、 适当参加体育锻炼和轻体力劳动，忌长时间坐卧、活动过少，以促进机体的恢复。 四 、定期复查，遵医嘱服药并定期到医院复诊，遇有不适应及时就诊。