-神经系统-感染--流脑-2

null中枢神经系统感染性疾病 INFECTIONS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM 中枢神经系统感染性疾病 INFECTIONS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM null概述—概念中枢神经系统(CNS)感染 是指各种生物体病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症(或非炎症)性疾病nullCNS病原体概述—分类细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜概述—CNS感染常见现概述—CNS感染常见表现 多为急性起病或亚急性起病 感染中毒症状：发热、肌痛、食欲减退、腹泻和全身乏力等 颅内压增高表现：头痛、呕吐、惊厥、囟门紧张隆起 意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏迷 脑膜刺激征：颈强、Kernig征、布鲁辛斯基（Brudzimski）征等。　　 病理反射：如巴彬斯基征（2岁以下如阳性可虑为生理现象）、戈登征、霍夫曼、查多克征等。 局部征： nullnull概述—CNS感染治疗思路概述—CNS感染治疗思路 一般性治疗：休息、观察（必要的监护）、 护理（体位、呼吸道通畅） 病因治疗：抗菌、抗病毒、抗结合 对症治疗：退热、抗惊厥 降颅内压治疗 维持水电解质平衡、支持治疗 中医治疗 恢复阶段康复治疗 做好医患沟通 null 流行性脑脊髓膜炎null 【概述】 1、定义 流行性脑脊髓膜炎，简称流脑。由脑膜炎双球菌所引起的急性呼吸道传染病，主要表现为发热（高热）、（剧烈）头疼、喷射状呕吐、皮肤小出血点、颈项强直、昏迷、惊厥，严重者出现休克、甚至病死。nullnull2、发病情况 （1）季节 ：冬春季发病和流行，发病高峰一般出现在每年的3月～4月份。 （2）年龄：主要是15岁以下的小儿发病，多数患儿小于5岁。 （3）传染性：急性呼吸道传染病，是国家乙类法定传染病。 传染源：患者和带菌者， 尤其是带菌者和不显性上呼吸道炎患者是主要的传染源。 传播途径：主要通过空气飞沫传播。但由于病原体对外界环境抵抗力差， 只有当与传染源密切接触时才可能发病。 易感性：人群普遍易感，但成人70%～80%可通过隐性感染、接种获得免疫。 故发病多为儿童。自从疫苗接种后，周期性流行已少见。 免疫性：自然感染获终身免疫， 接种后免疫力一般可持续1－3年时间。 （4）预后：死亡率超过5%，有致残性。null 【病原体】 脑膜炎双球菌，为革兰氏阴性球菌。菌体肾形，成对存在，可在患者脑脊液中性粒细胞中检出。 脑膜炎双球菌根据荚膜上所携带的多糖的抗原性可以分成13个血清群，分别命名为：A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L，在中国发生的流脑病例绝大部分是由A群脑膜炎球菌引起的。 脑膜炎球菌对干燥、热、寒冷等外界条件非常敏感，室温中3小时死亡，对磺胺类药物、青霉素、链霉素等敏感，但近年来耐药菌株层出不穷。 脑膜炎球菌对环境要求苛刻，体外培养需血平板培养基，并需及时转种，否则由其自身分泌的溶菌酶会造成整个菌群在数日内死亡殆尽。null 【发病机理】 脑膜炎双球菌 空气飞沫，鼻烟部 入侵繁殖如不能控制 （上感表现） 菌血症 （感染中毒表现） 侵及 脑膜 脑脊髓膜炎 （神经系统表现）null 【临床表现 】 潜伏期1～7日，一般2～3日，临床上按病情及表现分为四型。 　　 1、普通型，占病例的90%。 　　 2、暴发型　　 3、轻型 4、慢性败血症型，很少见。 null 【临床表现 】 1、普通型 占病例的90%。 ⑴急性起病，上呼吸道感染症状，如咽痛、流涕等 ⑵败血期表现：高热、畏寒、寒战。70%的病例皮肤粘膜出现暗或紫红色大小不等、分布不匀的瘀点、瘀斑。 ⑶1～2日后进入脑膜炎期表现： ①颅内高压表现：头痛加剧、呕吐频繁（呈喷射状）惊 厥、血压升高，甚至呼吸衰竭等 ②脑膜刺激征：颈项强直（角弓反张），克、布氏征阳性 ③脑功能影响：谵妄、昏迷。 ④婴幼儿（2岁以下）：因颅骨缝及囟门未闭，脑膜炎症状常不典型，表现为高热、呕吐、拒食、哭闹不安，甚至惊厥，虽可无脑膜刺激征，但前囟门饱满有助诊断。 　nullnull 【临床表现】 2、暴发型 多见于儿童，病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。 常高热，头痛，呕吐，精神萎靡，意识障碍，可迅速进入昏迷，少尿或无尿，惊厥频繁，肢体偏瘫，血压高，一侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定，很快出现呼吸衰竭而死亡。 此型又分为暴发休克型和暴发脑炎型。 null 【临床表现 】 2、暴发型 此型多见于儿童，病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。 常高热，头痛，呕吐，精神萎靡，意识障碍，可迅速进入昏迷，少尿或无尿，惊厥频繁，肢体偏瘫，血压高，一侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定很快出现呼吸衰竭而死亡。 此型又分为暴发休克型和暴发脑炎型。 体克型除普通型症状外，其突出表现为全身中毒症状，精神极度萎摩，有面色苍白，四肢冰冷，皮肤出现花纹，尿量减少，血压下降，脑脊液多澄清，细胞数略增加或正常。血培养及淤点涂片为阳性。 暴发脑炎型，其突出表现为剧烈头痛，烦躁不安，频繁呕吐，抽搐，迅速昏迷，最终发生脑疝，呼吸衰竭。同时具有休克型和脑炎型症状者为混合型，病死率极高。 null 【临床表现 】 3、轻型 仅出现皮肤粘膜出血点，涂片染色可发现病原菌，此型多见于儿童。 4、慢性败血症型 很少见，多为成人 迁延数月之久，以发热、皮疹、关节病变为特征，少数有肝大，多次血培养至高点涂片可找到病原菌。 null【辅助检查】 1、三大常规：血常规血象高 2、血生化检查（血糖、电解质、肝肾功能） 3、脑脊液检查：常规、生化、涂片、培养 脑脊液（CS）：压力常增高，达1.96kPa以上； 典型病例CS的外观混浊如米汤样甚或脓样； 白细胞数明显增多， 蛋白质显著增高，可达1-5g/L； 糖量常低于2.22mmol/L，氯化物也稍降低。 涂片可找到革兰氏阴性双球菌。 4、头颅CT或MRI 5、血培养与於点找病原　 null 【诊断】 1、流行病学史 　　冬春季节和流行地区内，儿童患病，接触史。   2、临床表现 急性起病，上呼吸道感染症状，如咽痛、流涕等；败血期表现：高热、畏寒、寒战。皮肤粘膜出现暗或紫红色大小不等、分布不匀的瘀点、瘀斑。颅内高压表现、脑膜刺激征、脑功能影响、暴发休克型　　 　　 3、实验室诊断 　　血象高、脑脊液改变、血培养与於点找病原 （於点血涂片可找到革兰氏阴性双球菌对诊断极有帮助。脑脊液找到革兰氏阴性双球菌是金标准）。null ———————————————————————— 压力 外观 潘氏 蛋白 白细胞 糖 氯化物 其他 试验 定量 （×106/L） —————————————————————————————————————— 化脑 高 混浊 ++ 明显高 数百~数千 明显低 减低 发现细菌 +++ 结脑 较高 稍浊 + 增高 数十~数百 减低 减低 抗酸杆菌 （不太清） +++ 病脑 正常 清 -~++ 正常~少高 正常~数百 正常 正常 病毒 或较高 或稍浊 （多﹤1g/L） 真菌脑 高 稍浊 +~+++ 增高 数十~数百 减低 减低 发现真菌 （多﹥2g/L） null 【治疗】 1、一般治疗 2、对症治疗 3、病原治疗 4、抗休克治疗 5、降颅压 6、维持水电解质平衡 7、中医治疗 null 【治疗】 1、一般治疗 卧床休息，流质饮食，必要时鼻饲或静脉补液。 2、对症治疗 高热、头痛、呕吐、烦躁或惊厥等，应分别给予相应处理。 null 【治疗】 3、病原治疗 轻症病例首选SD，疑对磺胺过敏或耐药者应改换其他药物如青霉素或氯霉素。 磺胺嘧啶（SD）：小儿0.15 ～ 0.2g/(kg·d)，每日总量不超过6g，加等量碳酸氢钠分3-4次服用，首剂加倍。 频繁呕吐或不能口服者，应改为注射，小儿0.1～ 0.15g/(kg·d)，分2～ 3次肌注或静脉滴注，其浓度应小于5%。 另可用SMZ-TMP（复方新诺明，每片含SMZ400mg、TMP80mg），小儿SMZ50mg/(kg·d),TMP10mg/(kg·d)，分2次口服。 过敏？肾功能下降？G6PD缺乏症？ 重症用青霉素： 20～ 40万u/(kg·d)，分3～ 4次静脉滴注，疗程5～7天。 null 氯霉素：对磺胺、青霉素过敏者或耐药者可选用。小儿50～100mg/(kg·d)，分3-4次静脉滴注，疗程5～7天，新生儿禁用。使用过程中注意观察骨髓抑制情况。 氨苄青霉素，适用于病情较重和病原不明者。小儿150～300mg/(kg·d),分2～3次静脉滴注，疗程5～7天。注意副作用。 头孢三嗪 每日用药1～2次，80～100mg/Kg．dnull 4、抗休克治疗　 补充血容量（扩容）： 纠正酸中毒：根据血生化检查结果而定。 血管活性药：扩充血容量和纠正酸中毒后，若休克仍未纠正，可应用血管活性药山莨菪碱，剂量0.3-0.5mg/(kg·d)(儿童剂量酌增)，每10-20min静脉推注1次。待面色红润、微循环改善、尿量增加、血压回升后，即可延长给药时间。 若应用山莨菪碱疗效不好，病情有加重趋势，可改用多巴胺。亦可一开始即首先选用多巴胺10-20mg加入100mL5%-10%葡萄糖溶液中静脉滴入。开始以75-100μg/min的速度滴入，血压回升后逐渐调慢滴速。临床上以紫绀消失、面唇转红、脉搏有力、血压平稳、尿量增多等作为停药指征。 激素 null 5、降颅压 脱水剂：首选20%甘露醇，0.5～1.0g/kg.次，4 ～ 6小时/次。 可结合用速尿 6、维持水电解质平衡 7、中医治疗null 【预防】 　 １、加强疾病监测，做到早发现、早、早诊断、早隔离、及早就近住院治疗病人。 ２、对病人密切接触者，立即进行预防性服药。 　　 ３、疫苗免疫 ４、一旦发生流脑流行，应劝阻大型集会、串门访友或探视病人，不带儿童去公共场所，若在学校和托儿所发生流脑暴发，可酌情暂时停课与暂停收托儿童。 　５、及时组织对疫点进行消毒处理，要做好环境卫生、个人卫生，保持通风。nullnull 【思考题】 1、遇到流行性脑脊髓膜炎可疑病人如何处理？ 2、预防流行性脑脊髓膜炎有哪些方法？null 谢谢大家！