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手足口病--全面-讲课版

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手足口病--全面-讲课版null手足口病手足口病 主讲 覃耀真副主任医师null内容提要 一.概述 二.病原学知识 三.流行病学知识 四.临床表现 五.实验室检查 六.诊断 七.鉴别诊断 八.处置流程 九.治疗 十.科学防控 null 一.概述 (一)手足口病的定义 手足口病 (Hand-foot-mouthdisease,HFMD)是由多种肠道病毒引起的常见传染病,以婴幼儿发病为主,以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要临床特征的疾病。 null (二)发病情况 1.发病季节:四季可发病,...
手足口病--全面-讲课版
null手足口病手足口病 主讲 覃耀真副主任医师null内容提要 一.概述 二.病原学知识 三.流行病学知识 四.临床表现 五.实验室检查 六.诊断 七.鉴别诊断 八.处置流程 九.治疗 十.科学防控 null 一.概述 (一)手足口病的定义 手足口病 (Hand-foot-mouthdisease,HFMD)是由多种肠道病毒引起的常见传染病,以婴幼儿发病为主,以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要临床特征的疾病。 null (二)发病情况 1.发病季节:四季可发病,好发于夏秋季。 2.好发年龄:主要见于5岁以下,尤以3岁以下为多 (少年儿童和成人感染后多不发病,但能够传播病毒) 3.传染性强:人是肠道病毒唯一宿主 传染源:患者和隐性感染带病毒者 (病后一周内传染性最强) 传播途径:粪-口、呼吸飞沫传播、直接接触。 易感人群:人对肠道病毒普遍易感。 免疫性: 获得特异性免力,持续时间尚不明确。 病毒的各间无交叉免疫。null (二)发病情况 4.发病率:增加趋势? 5.预后 大多数患者症状轻微,1周左右自愈。 少数患者可并发 无菌性脑膜炎、脑炎 急性弛缓性麻痹 呼吸道感染 心肌炎 国内公布,2008年死亡率 0.26‰,2009年0.43‰个别重症患儿病情进展快,易发生死亡。 null 二.病原学知识 (一)主要致病原 引起手足口病的主要为小RNA病毒科、肠道病毒属: 柯萨奇病毒(Coxasckie vims) A组 16、4、5、7、9、10型 B组 2、5、13型 埃可病毒(ECHO viruses) 肠道病毒71(Ev71) 共20多种(型) ,EV71及Cox A16型最为常见。EV71感染引起重症病例的比例较大。 null (二)致病原特性 肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播,对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感,75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活。 但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活。 病毒在4℃可存活1年,在-20℃可长期保存,在外环境中病毒可长期存活。 null三.流行病学知识 (一)流行概况 (二)传染源和传播途径 (三)易感性 null (一)流行概况 无明显的地区性 流行期间,可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。 有高发季节 世界流行情况? 国内流行情况?null 手足口病最早于1957年由新西兰Seddon加以描述,1959年英国Atsop根据临床表现特点第一次称其为“手足口病”。 手足口病的病因最早于1958年加拿大Robinson等从患者粪便和咽拭子中分离出CoxA16型,EV71致手足口病于1972年在美国被首次确认[3]。 1981年我国首次了手足口病疫情,1995年武汉病毒研究所从手 足口病人中分离出EV71。null 20世纪70年代中期 ,保加利 亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系 统为主要临床特征的EV7 1流行 , 1 975年保加利亚报告病例750例,其 中149人致瘫,44人死亡。1994年英国发生一起由Cox A16引起的手足 口病暴发,患者大多为1~4岁婴幼 儿,大部分病人症状较轻。英国1963 年以来的流行病学数据显示,手足 口病流行的间隔期为2~3年。20世纪90年代后期,EV71开始东亚地区 流行。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行 ,4~8 月共有2628人发病,4~6,q有29例 病人死亡。 我国于1981年上海首次报道本病,此后 ,北京、河北、天津 、福建、吉 林、山东、湖北 、青海和广东等1 0几 个省份均有本病报道。1983年天津 发生COX A16引起的手足 口病暴 null 发,5~10月间发生了7 000余病例。 经过2年低水平散发后 ,1 986年再次暴发。 马来西亚于1997年4~8月共有2628例发病,仅4~6月即有29例死亡。 1998年我国台湾发生手足口病总病例数12.9万例,其中重症405例,死亡78例;危重病例中91%年龄<5岁,70%合并病毒性脑炎,部分合并肺水肿和心肌炎。 2007年我国共报告手足口病8.3万例,死亡17例;2008年5月,全国共报告手足口病176321例,死亡40例。null 四.临床表现   (一)普通病例表现    (二)重症病例表现   null 四.临床表现  (一)普通病例表现   起病方式:急性起病 常见症状:发热,咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛 主要体征:口腔粘膜疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹? 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。 预后:良好,约1周可自愈。   null皮疹有何特点? 分布与数量 大小:多为4~5mm 形态 疱液情况 皮疹与病情关系nullnullnull 四.临床表现  (一)一般病例表现   起病方式:急性起病 常见症状:发热,咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛 主要体征:口腔粘膜疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹? 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。 预后:良好。   null 四.临床表现    (二)重症病例表现    少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,病情凶险,可致死亡或留有后遗症。    1.神经系统:脑炎、无菌性脑膜炎、急性软瘫 2.呼吸系统:肺水肿或肺出血 3.循环系统:心肌炎 极少数重症病例皮疹不典型(仅为瘀斑),临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查作出诊断。 null   1.神经系统 精神差、嗜睡、易惊; 头痛、呕吐; 肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍; 无力或急性弛缓性麻痹; 惊厥。 查体:脑膜刺激症、腱反射减弱或消失; 危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。  null  2.呼吸系统 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变, 口唇紫绀,口吐白色、 粉红色或血性泡沫液(痰); 肺部可闻及湿罗音或痰鸣音。    null   3.循环系统 面色苍白、皮肤发花、 四肢发凉,指(趾)发绀,出冷汗; 心率增快或减慢, 脉搏浅速、减弱甚至消失, 血压升高或下降。null 五.实验室检查 (一)最基本的检查 (二)系统实验室检查 null 五.实验室检查 (一)最基本的检查    1.血常规    2.生化检查:心肌酶、血糖    3.胸片null (二)系统实验室检查    1.血常规。    2.血生化检查。     3.脑脊液检查。    4.病原学检查。    5.血清学检查。 6.胸片:   7.头颅磁共振: 8.脑电图:。 9.声心动图。   10.心电图:null 六.诊断     最简单诊断方法 标准诊断方法 重症病例早期识别 null 六 .诊断(最易记的) 在流行季节发病,接触史。 常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。 手、足、口、臀部皮疹。   (若无皮疹,临床不宜诊断为手足口病) null 六.诊断(标准方法) (一)临床诊断病例 1. 普通病例 2. 重症病例 (二)实验室诊断病例(确诊病例)    null 六.诊断 (一)临床诊断病例(快速诊断) 在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。 1.普通病例:发热伴手、足、口、臀部皮疹。 (部分病例可无发热) 2.重症病例:出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍 极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查作出诊断。   若无皮疹,临床不宜诊断为手足口病。 null 手、足、口、臀部皮疹 或伴发热流行季节 流行疫区 接触史 儿童 手、足、口、臀部皮疹, 神经系统受累、呼吸及循环功能障碍普通病例重症病例null 六、诊断 (二)实验室诊断病例(须要时间,“慢断”)    临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。     1.肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。     2.分离出肠道病毒,并鉴定为EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒。     3.急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。null 重症病例早期识别     1.持续高热不退 2.精神差、呕吐、肢体肌阵挛,肢体无力、抽搐 3.呼吸、心率增快 4.出冷汗、末梢循环不良 5.高血压或低血压 6.外周血白细胞计数明显增高 7.高血糖null 七.鉴别诊断    (一)普通病例。     需要与其他儿童发疹性疾病鉴别,如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。 (二)重症病例。   1.与其他中枢神经系统感染鉴别   (1)其它病毒所致中枢神经系感染的 鉴别 (2)以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。  2.本病并发肺水肿与重症肺炎鉴别 3.循环障碍为主要表现者应与爆发性心肌炎、感染性休克等鉴别。 null 咬伤与口腔粘膜疱疹区别? 抓伤、虫咬与手足口病手、足和臀部斑丘疹、疱疹区别? null 温馨提示??? 落实预检分诊-对应就诊? 可疑和确诊病人病例书写合格(有鉴别意义的阴性症状和体征记录)? 原因不确切的危重症儿童(尤其是5岁以下者)最好有手、足、口、臀部有无皮疹的观察和记录? null 八.处置流程 (一)留观指征? 3岁一下 持续发热 精神差、呕吐 病程在五天以内 null 轻症病例 以门诊对症治疗为主 门诊治疗者,必须交代家长注意隔离,适当休息,注意发热、精神、呼吸、有无抽搐等情况,沟通内容记录于病历上,并注明随诊。 建议开药在3天以内。null (二)住院指征 具备以下情况之一者应住院治疗:    1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。    2.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。     3.呼吸浅促、困难。   4.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢(与 发热程度不相称)末梢循环不良。   具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。 null附:结束留观标准(广西制定) 同时符合以下5点: 1、病程≥5天 ( 实际尚有传染性,需隔离) 2、体温正常 3、外周血白细胞正常 4、皮疹基本消失,水疱结痂 5、一般情况好null 九.治疗 (一)普通病例治疗   (二)重症病例治疗 (三)中医治疗null 九.治疗 (一)普通病例。   1.一般治疗:注意隔离, 避免交叉感染。 适当休息, 清淡饮食, 做好口腔和皮肤护理。     2.对症治疗:发热、呕吐等症状治疗。 3.中医治疗,合理使用中成药   null治疗中的问 抗病毒药物的使用价值? 是否使用抗生素? 中成药的使用价值? 轻病例门诊治疗。 null (二)重症病例治疗 1.神经系统受累治疗 2.呼吸、循环衰竭治疗 3.恢复期治疗 所有重症病例及时 组织专家会诊, 采集标本病毒学检查null (二)重症病例治疗 1.神经系统受累治疗 (1)控制颅内高压:限制入量,给予甘露醇0.5~1.0g/kg·次,每4~8小时一次,20~30min静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。 (2)静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2~5天给予。 (3)酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基泼尼松龙1~2mg/(kg·d);氢化可的松3~5mg/(kg·d);地塞米松0.2~0.5mg/(kg·d),病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5~1.0mg/(kg·d)。 (4)其他对症治疗:降温、镇静、止惊。 (5)严密观察病情变化,密切监护。null (二)重症病例治疗 2.呼吸、循环衰竭治疗 (1)保持呼吸道通畅,吸氧。 (2)确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 (3)呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,参数:吸入氧浓度80%~100%,PIP 20~30cmH2O,PEEP 4~8 cmH2O,f 20~40次/分,潮气量6~8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。 (4)在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(根据中心静脉压调整液量)。 (5)头肩抬高15-30度,保持中立位;留置胃管、导尿管。null (二)重症病例 2.呼吸、循环衰竭治疗 (6)药物应用:根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌情应用利尿药物治疗。 (7)保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。 (8)监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素。 (9)抑制胃酸分泌:可应用西咪替丁、奥美拉唑等。 (10)有效抗生素防治继发肺部细菌感染。null (二)重症病例治疗 3.恢复期治疗 (1)避免继发呼吸道等感染。 (2)促进各脏器功能恢复。 (3)功能康复治疗或中西医结合治疗。null (三)中医治疗 主要参照《广西中医药防治手足口病临床技术(试行)》制定。 null 1 、邪伤肺卫证 证侯特点:处于疾病早期阶段, 手足皮肤、口咽粘膜疱疹初现, 发热、微恶风、头痛身楚、咳嗽、鼻塞流涕, 舌苔薄白,脉浮数。 治法:以辛凉解表、清热除湿 方药:银翘散合六一散加减。 主要药物:金银花10~15g,连翘、桔梗、牛蒡子各5~8g,淡豆豉、荆芥、淡竹叶各3~5g,薄荷(后下)3g,甘草5g,滑石、薏苡仁各12~15g,扁豆花6~9g。 null 2 、卫气同病证 证侯特点:处于疾病发疹阶段, 手足皮肤、口咽粘膜疱疹增多,局部瘙痒痛 咳嗽、鼻塞通常未消失, 发热较甚,口痛,怕进食,伴烦躁、口干渴, 舌质红、苔黄腻,脉滑数。 治法:清热解毒、化湿透疹 方药:甘露消毒丹加减。 主要药物:滑石12~15g,茵陈、连翘、射干、浙贝母各5~8g,黄芩、白豆蔻(后下)、藿香、石菖蒲各3~5g、薄荷3g(后下),金银花、板蓝根各8~10g。 null3.气营两燔证 证侯特点:本证处于疾病发疹重症阶段,是病情演变关键时刻。 口手足、臀部疱疹斑疹色暗,或成簇出现,疱液混浊 壮热不解,头痛剧烈,口痛剧烈难忍, 舌质红绛、苔黄厚腻或黄燥,脉滑数。 治法:清热凉营,解毒祛湿。 方剂:清瘟败毒饮加减。 主要药物:黄连、黄芩、栀子、连翘、生石膏、知母、生地黄、 赤芍、牡丹皮、玄参、紫草等。 口服困难者,可改用双倍口服剂量水煎剂直肠点滴。 中成药可用痰热清注射液。 null 4.变证 (1)邪毒炽盛,内陷心包证 本证处于疾病出现脑炎、脑膜炎、脑水肿等中枢系统改变的严重并发症阶段,死亡率高。 主要表现:出现壮热、神昏、抽搐等神志改变。 治法:清热解毒,醒脑开窍。 方药:醒脑静注射液、紫雪丹或安宫牛黄丸。 null4.变证 上述经过积极治疗,可出现热退疹消,病情进入恢复阶段。少数病例若素体虚弱,或邪毒较重,邪盛正衰,耗伤气阴,可出现心悸、胸闷、气短;或邪毒炽盛,逆传心包,内陷厥阴,可出现壮热、神昏、抽搐等变证危象。本阶段应采取中西医结合治疗。 (1)邪毒炽盛,内陷心包证: 本证处于疾病出现脑炎、脑膜炎、脑水肿等中枢系统改变的严重并发症阶段,死亡率高。 主要表现:出现壮热、神昏、抽搐等神志改变。 治法:清热解毒,醒脑开窍。 方药:醒脑静注射液、紫雪丹或安宫牛黄丸。 (2)气阴两伤,阴阳两竭证: 本证处于疾病出现心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症阶段,死亡率高。 主要表现:心悸、胸闷、气短或呼吸困难,口唇紫绀,口吐白色或粉红色泡沫痰,或四肢不温,不能平卧,舌质红、苔黄,脉数或微欲绝或结代。 治法:益气养阴,回阳救逆。 方药:参附注射液、生脉注射液、丹参注射液等。 5.气阴两虚,余邪未尽证: 本证处于疾病恢复阶段。 主要表现:身热消退、神疲乏力、口渴、纳差、手足皮肤、口咽部疱疹消退或未尽,舌红少津、脉细数。 治法:益气养阴 方剂:偏于气虚者,人参五味子汤加减;偏于阴虚者,沙参麦冬汤加减。 主要药物:太子参、茯苓、白术、麦冬、沙参、玉竹、桑叶、甘草、天花粉、白扁豆、生地黄等。 中成药可用生脉饮口服null 中医外治法 口咽部疱疹治疗:西瓜霜、冰硼散、珠黄散等,选用一种吹敷口腔患处,每日2次。 手足皮肤疱疹治疗:冰硼散、金黄散、青黛散等,选用一种用蒸馏水稀释溶化后用消毒棉签蘸此水涂患处,每日3~4次。 板兰根注射液:外用消毒棉签蘸药液适量涂患处,每日3~4次。 中药外洗:九里明30g、水杨梅20g、野菊花30 g、蒲公英30 g、紫花地丁30 g、土茯苓20 g。水煎适量外洗,每日2~3次。null 十.科学防控 (一)加强监测 (二)个人基本要求 (三)医疗机构的预防控制措施 (四)托幼机构及小学等集体单位的预防控制 null 十.科学防控 (一)加强监测 早发现,早报告,早诊断,早治疗。 null 规范性传报 首诊负责制、及时报告(24小时内) 准确报告:不慌报、不漏报 程序正确、双专家签名 报表填写正确(地址包括具体住址、幼儿园或学校的) null 1.洗净手 2.喝开水 3.吃熟食4.勤通风5.晒衣被(二)个人防控基本要求null (三)医疗机构的预防控制措施. 1.落实预检分诊制度,专辟诊室(台)接诊手足口病人,候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次,室内用湿式清洁方式。 2.诊疗、护理每一位病人后,均应认真洗手或对双手消毒。 3.诊疗、护理使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒。 4.同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿 应单独隔离治疗。 5.患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用。 6.患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理。 7.发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时,要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。 null 小结与思考 学习后不能有以下误区 1.手足口病是新近发现的疾病(×) 2.手足口病都是危重病(×) 3.预防手足口病很困难、要很多钱(×) 4.大人不会传染手足口病(×) 5.手足口病患者接触的物品可用酒精消毒(×) 6.足足口病患者到肠道门诊就诊(×) 7.手足口病患者都要住院(×) 8.怀疑手足口病的都要传报(轻的手足口病可以不报)(×) null思考题 当您遇到手足口病患者时怎么办?null
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