null手足口病手足口病
主讲 覃耀真副主任医师null内容提要
一.概述
二.病原学知识
三.流行病学知识
四.临床表现
五.实验室检查
六.诊断
七.鉴别诊断
八.处置流程
九.治疗
十.科学防控
null 一.概述
(一)手足口病的定义
手足口病 (Hand-foot-mouthdisease,HFMD)是由多种肠道病毒引起的常见传染病,以婴幼儿发病为主,以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要临床特征的疾病。
null (二)发病情况
1.发病季节:四季可发病,好发于夏秋季。
2.好发年龄:主要见于5岁以下,尤以3岁以下为多
(少年儿童和成人感染后多不发病,但能够传播病毒)
3.传染性强:人是肠道病毒唯一宿主
传染源:患者和隐性感染带病毒者
(病后一周内传染性最强)
传播途径:粪-口、呼吸飞沫传播、直接接触。
易感人群:人对肠道病毒普遍易感。
免疫性: 获得特异性免力,持续时间尚不明确。
病毒的各间无交叉免疫。null (二)发病情况
4.发病率:增加趋势?
5.预后
大多数患者症状轻微,1周左右自愈。
少数患者可并发 无菌性脑膜炎、脑炎
急性弛缓性麻痹
呼吸道感染
心肌炎
国内公布,2008年死亡率 0.26‰,2009年0.43‰个别重症患儿病情进展快,易发生死亡。
null 二.病原学知识
(一)主要致病原
引起手足口病的主要为小RNA病毒科、肠道病毒属:
柯萨奇病毒(Coxasckie vims)
A组 16、4、5、7、9、10型
B组 2、5、13型
埃可病毒(ECHO viruses)
肠道病毒71(Ev71)
共20多种(型) ,EV71及Cox A16型最为常见。EV71感染引起重症病例的比例较大。 null (二)致病原特性
肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播,对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感,75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活。
但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活。
病毒在4℃可存活1年,在-20℃可长期保存,在外环境中病毒可长期存活。 null三.流行病学知识
(一)流行概况
(二)传染源和传播途径
(三)易感性
null (一)流行概况
无明显的地区性
流行期间,可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。
有高发季节
世界流行情况?
国内流行情况?null 手足口病最早于1957年由新西兰Seddon加以描述,1959年英国Atsop根据临床表现特点第一次称其为“手足口病”。
手足口病的病因最早于1958年加拿大Robinson等从患者粪便和咽拭子中分离出CoxA16型,EV71致手足口病于1972年在美国被首次确认[3]。
1981年我国首次
了手足口病疫情,1995年武汉病毒研究所从手 足口病人中分离出EV71。null 20世纪70年代中期 ,保加利 亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系 统为主要临床特征的EV7 1流行 , 1 975年保加利亚报告病例750例,其 中149人致瘫,44人死亡。1994年英国发生一起由Cox A16引起的手足 口病暴发,患者大多为1~4岁婴幼 儿,大部分病人症状较轻。英国1963 年以来的流行病学数据显示,手足 口病流行的间隔期为2~3年。20世纪90年代后期,EV71开始东亚地区 流行。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行 ,4~8 月共有2628人发病,4~6,q有29例 病人死亡。 我国于1981年上海首次报道本病,此后 ,北京、河北、天津 、福建、吉 林、山东、湖北 、青海和广东等1 0几 个省份均有本病报道。1983年天津 发生COX A16引起的手足 口病暴 null 发,5~10月间发生了7 000余病例。 经过2年低水平散发后 ,1 986年再次暴发。
马来西亚于1997年4~8月共有2628例发病,仅4~6月即有29例死亡。
1998年我国台湾发生手足口病总病例数12.9万例,其中重症405例,死亡78例;危重病例中91%年龄<5岁,70%合并病毒性脑炎,部分合并肺水肿和心肌炎。
2007年我国共报告手足口病8.3万例,死亡17例;2008年5月,全国共报告手足口病176321例,死亡40例。null 四.临床表现
(一)普通病例表现
(二)重症病例表现
null 四.临床表现
(一)普通病例表现
起病方式:急性起病
常见症状:发热,咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛
主要体征:口腔粘膜疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹?
部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。
预后:良好,约1周可自愈。
null皮疹有何特点?
分布与数量
大小:多为4~5mm
形态
疱液情况
皮疹与病情关系nullnullnull 四.临床表现
(一)一般病例表现
起病方式:急性起病
常见症状:发热,咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛
主要体征:口腔粘膜疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹?
部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。
预后:良好。
null 四.临床表现
(二)重症病例表现
少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,病情凶险,可致死亡或留有后遗症。
1.神经系统:脑炎、无菌性脑膜炎、急性软瘫
2.呼吸系统:肺水肿或肺出血
3.循环系统:心肌炎
极少数重症病例皮疹不典型(仅为瘀斑),临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查作出诊断。 null 1.神经系统
精神差、嗜睡、易惊;
头痛、呕吐;
肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍;
无力或急性弛缓性麻痹;
惊厥。
查体:脑膜刺激症、腱反射减弱或消失;
危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。
null 2.呼吸系统
呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,
口唇紫绀,口吐白色、
粉红色或血性泡沫液(痰);
肺部可闻及湿罗音或痰鸣音。
null 3.循环系统
面色苍白、皮肤发花、
四肢发凉,指(趾)发绀,出冷汗;
心率增快或减慢,
脉搏浅速、减弱甚至消失,
血压升高或下降。null 五.实验室检查
(一)最基本的检查
(二)系统实验室检查
null 五.实验室检查
(一)最基本的检查
1.血常规
2.生化检查:心肌酶、血糖
3.胸片null (二)系统实验室检查
1.血常规。
2.血生化检查。
3.脑脊液检查。
4.病原学检查。
5.血清学检查。
6.胸片:
7.头颅磁共振:
8.脑电图:。
9.声心动图。
10.心电图:null 六.诊断
最简单诊断方法
标准诊断方法
重症病例早期识别
null 六 .诊断(最易记的)
在流行季节发病,接触史。
常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。
手、足、口、臀部皮疹。
(若无皮疹,临床不宜诊断为手足口病)
null 六.诊断(标准方法)
(一)临床诊断病例 1. 普通病例
2. 重症病例
(二)实验室诊断病例(确诊病例)
null 六.诊断
(一)临床诊断病例(快速诊断)
在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。
1.普通病例:发热伴手、足、口、臀部皮疹。
(部分病例可无发热)
2.重症病例:出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍
极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查作出诊断。
若无皮疹,临床不宜诊断为手足口病。
null
手、足、口、臀部皮疹
或伴发热流行季节
流行疫区
接触史
儿童
手、足、口、臀部皮疹,
神经系统受累、呼吸及循环功能障碍普通病例重症病例null 六、诊断
(二)实验室诊断病例(须要时间,“慢断”)
临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
1.肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。
2.分离出肠道病毒,并鉴定为EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒。
3.急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。null 重症病例早期识别
1.持续高热不退
2.精神差、呕吐、肢体肌阵挛,肢体无力、抽搐
3.呼吸、心率增快
4.出冷汗、末梢循环不良
5.高血压或低血压
6.外周血白细胞计数明显增高
7.高血糖null 七.鉴别诊断
(一)普通病例。
需要与其他儿童发疹性疾病鉴别,如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。
(二)重症病例。
1.与其他中枢神经系统感染鉴别
(1)其它病毒所致中枢神经系感染的 鉴别
(2)以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。
2.本病并发肺水肿与重症肺炎鉴别
3.循环障碍为主要表现者应与爆发性心肌炎、感染性休克等鉴别。 null 咬伤与口腔粘膜疱疹区别?
抓伤、虫咬与手足口病手、足和臀部斑丘疹、疱疹区别?
null 温馨提示???
落实预检分诊
-对应就诊?
可疑和确诊病人病例书写合格(有鉴别意义的阴性症状和体征记录)?
原因不确切的危重症儿童(尤其是5岁以下者)最好有手、足、口、臀部有无皮疹的观察和记录?
null 八.处置流程
(一)留观指征?
3岁一下 持续发热
精神差、呕吐
病程在五天以内
null 轻症病例
以门诊对症治疗为主
门诊治疗者,必须交代家长注意隔离,适当休息,注意发热、精神、呼吸、有无抽搐等情况,沟通内容记录于病历上,并注明随诊。
建议开药在3天以内。null (二)住院指征
具备以下情况之一者应住院治疗:
1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。
2.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。
3.呼吸浅促、困难。
4.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢(与 发热程度不相称)末梢循环不良。
具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。
null附:结束留观标准(广西制定)
同时符合以下5点:
1、病程≥5天 ( 实际尚有传染性,需隔离)
2、体温正常
3、外周血白细胞正常
4、皮疹基本消失,水疱结痂
5、一般情况好null 九.治疗
(一)普通病例治疗
(二)重症病例治疗
(三)中医治疗null 九.治疗
(一)普通病例。
1.一般治疗:注意隔离,
避免交叉感染。
适当休息,
清淡饮食,
做好口腔和皮肤护理。
2.对症治疗:发热、呕吐等症状治疗。
3.中医治疗,合理使用中成药
null治疗中的问
抗病毒药物的使用价值?
是否使用抗生素?
中成药的使用价值?
轻病例门诊治疗。
null (二)重症病例治疗
1.神经系统受累治疗
2.呼吸、循环衰竭治疗
3.恢复期治疗
所有重症病例及时 组织专家会诊,
采集标本病毒学检查null (二)重症病例治疗
1.神经系统受累治疗
(1)控制颅内高压:限制入量,给予甘露醇0.5~1.0g/kg·次,每4~8小时一次,20~30min静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。
(2)静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2~5天给予。
(3)酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基泼尼松龙1~2mg/(kg·d);氢化可的松3~5mg/(kg·d);地塞米松0.2~0.5mg/(kg·d),病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5~1.0mg/(kg·d)。
(4)其他对症治疗:降温、镇静、止惊。
(5)严密观察病情变化,密切监护。null (二)重症病例治疗
2.呼吸、循环衰竭治疗
(1)保持呼吸道通畅,吸氧。
(2)确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
(3)呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,参数:吸入氧浓度80%~100%,PIP 20~30cmH2O,PEEP 4~8 cmH2O,f 20~40次/分,潮气量6~8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。
(4)在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(根据中心静脉压调整液量)。
(5)头肩抬高15-30度,保持中立位;留置胃管、导尿管。null (二)重症病例
2.呼吸、循环衰竭治疗
(6)药物应用:根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌情应用利尿药物治疗。
(7)保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。
(8)监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素。
(9)抑制胃酸分泌:可应用西咪替丁、奥美拉唑等。
(10)有效抗生素防治继发肺部细菌感染。null (二)重症病例治疗
3.恢复期治疗
(1)避免继发呼吸道等感染。
(2)促进各脏器功能恢复。
(3)功能康复治疗或中西医结合治疗。null (三)中医治疗
主要参照《广西中医药防治手足口病临床技术
(试行)》制定。
null 1 、邪伤肺卫证
证侯特点:处于疾病早期阶段,
手足皮肤、口咽粘膜疱疹初现,
发热、微恶风、头痛身楚、咳嗽、鼻塞流涕,
舌苔薄白,脉浮数。
治法:以辛凉解表、清热除湿
方药:银翘散合六一散加减。
主要药物:金银花10~15g,连翘、桔梗、牛蒡子各5~8g,淡豆豉、荆芥、淡竹叶各3~5g,薄荷(后下)3g,甘草5g,滑石、薏苡仁各12~15g,扁豆花6~9g。
null 2 、卫气同病证
证侯特点:处于疾病发疹阶段,
手足皮肤、口咽粘膜疱疹增多,局部瘙痒痛
咳嗽、鼻塞通常未消失,
发热较甚,口痛,怕进食,伴烦躁、口干渴,
舌质红、苔黄腻,脉滑数。
治法:清热解毒、化湿透疹
方药:甘露消毒丹加减。
主要药物:滑石12~15g,茵陈、连翘、射干、浙贝母各5~8g,黄芩、白豆蔻(后下)、藿香、石菖蒲各3~5g、薄荷3g(后下),金银花、板蓝根各8~10g。
null3.气营两燔证
证侯特点:本证处于疾病发疹重症阶段,是病情演变关键时刻。
口手足、臀部疱疹斑疹色暗,或成簇出现,疱液混浊
壮热不解,头痛剧烈,口痛剧烈难忍,
舌质红绛、苔黄厚腻或黄燥,脉滑数。
治法:清热凉营,解毒祛湿。
方剂:清瘟败毒饮加减。
主要药物:黄连、黄芩、栀子、连翘、生石膏、知母、生地黄、
赤芍、牡丹皮、玄参、紫草等。
口服困难者,可改用双倍口服剂量水煎剂直肠点滴。
中成药可用痰热清注射液。
null 4.变证
(1)邪毒炽盛,内陷心包证
本证处于疾病出现脑炎、脑膜炎、脑水肿等中枢系统改变的严重并发症阶段,死亡率高。
主要表现:出现壮热、神昏、抽搐等神志改变。
治法:清热解毒,醒脑开窍。
方药:醒脑静注射液、紫雪丹或安宫牛黄丸。
null4.变证
上述经过积极治疗,可出现热退疹消,病情进入恢复阶段。少数病例若素体虚弱,或邪毒较重,邪盛正衰,耗伤气阴,可出现心悸、胸闷、气短;或邪毒炽盛,逆传心包,内陷厥阴,可出现壮热、神昏、抽搐等变证危象。本阶段应采取中西医结合治疗。
(1)邪毒炽盛,内陷心包证:
本证处于疾病出现脑炎、脑膜炎、脑水肿等中枢系统改变的严重并发症阶段,死亡率高。
主要表现:出现壮热、神昏、抽搐等神志改变。
治法:清热解毒,醒脑开窍。
方药:醒脑静注射液、紫雪丹或安宫牛黄丸。
(2)气阴两伤,阴阳两竭证:
本证处于疾病出现心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症阶段,死亡率高。
主要表现:心悸、胸闷、气短或呼吸困难,口唇紫绀,口吐白色或粉红色泡沫痰,或四肢不温,不能平卧,舌质红、苔黄,脉数或微欲绝或结代。
治法:益气养阴,回阳救逆。
方药:参附注射液、生脉注射液、丹参注射液等。
5.气阴两虚,余邪未尽证:
本证处于疾病恢复阶段。
主要表现:身热消退、神疲乏力、口渴、纳差、手足皮肤、口咽部疱疹消退或未尽,舌红少津、脉细数。
治法:益气养阴
方剂:偏于气虚者,人参五味子汤加减;偏于阴虚者,沙参麦冬汤加减。
主要药物:太子参、茯苓、白术、麦冬、沙参、玉竹、桑叶、甘草、天花粉、白扁豆、生地黄等。
中成药可用生脉饮口服null
中医外治法
口咽部疱疹治疗:西瓜霜、冰硼散、珠黄散等,选用一种吹敷口腔患处,每日2次。
手足皮肤疱疹治疗:冰硼散、金黄散、青黛散等,选用一种用蒸馏水稀释溶化后用消毒棉签蘸此水涂患处,每日3~4次。
板兰根注射液:外用消毒棉签蘸药液适量涂患处,每日3~4次。
中药外洗:九里明30g、水杨梅20g、野菊花30 g、蒲公英30 g、紫花地丁30 g、土茯苓20 g。水煎适量外洗,每日2~3次。null 十.科学防控
(一)加强监测
(二)个人基本要求
(三)医疗机构的预防控制措施
(四)托幼机构及小学等集体单位的预防控制
null 十.科学防控
(一)加强监测
早发现,早报告,早诊断,早治疗。
null 规范性传报
首诊负责制、及时报告(24小时内)
准确报告:不慌报、不漏报
程序正确、双专家签名
报表填写正确(地址包括具体住址、幼儿园或学校的
)
null 1.洗净手 2.喝开水 3.吃熟食4.勤通风5.晒衣被(二)个人防控基本要求null (三)医疗机构的预防控制措施.
1.落实预检分诊制度,专辟诊室(台)接诊手足口病人,候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次,室内用湿式清洁方式。
2.诊疗、护理每一位病人后,均应认真洗手或对双手消毒。
3.诊疗、护理使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒。
4.同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿 应单独隔离治疗。
5.患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用。
6.患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理。
7.发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时,要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。 null 小结与思考
学习后不能有以下误区
1.手足口病是新近发现的疾病(×)
2.手足口病都是危重病(×)
3.预防手足口病很困难、要很多钱(×)
4.大人不会传染手足口病(×)
5.手足口病患者接触的物品可用酒精消毒(×)
6.足足口病患者到肠道门诊就诊(×)
7.手足口病患者都要住院(×)
8.怀疑手足口病的都要传报(轻的手足口病可以不报)(×)
null思考题
当您遇到手足口病患者时怎么办?null