急性阑尾炎

nullnull 阑尾的解剖阑尾的解剖阑尾：连接并开口于盲肠后内测壁，为一蚓状盲管，长6~8cm。阑尾多位于右髂窝内，因末端游离，其位置变化较大，但根部比较固定。 麦氏点：阑尾根部的体表投影，约在脐与右髂前上棘连线的中外1/3交点处。手术时为寻找阑尾的依据。阑尾位置阑尾位置盆位盲肠后位盆腔位回肠前位回肠后位盲肠外侧位急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一 多发生于20~30岁的青年人 男﹕女 = 2~3﹕1 误诊率约20% 死亡率0.1%~0.5%主要病因主要病因1、阑尾管腔堵塞 淋巴滤泡增生 60% 粪石阻塞35% 异物 4% 扭曲 分类分类1、急性单纯性阑尾炎 病变只限于黏膜和黏膜下层。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去光泽，表面有少量纤维素性渗出物。阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜面有小溃疡和出血点。临床症状和体征均较轻。1.单纯性阑尾炎null2.急性化脓性阑尾炎 亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面附以脓性渗出物。镜下阑尾黏膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层,，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。阑尾周围的腹腔有稀薄脓液,形成局限性腹膜炎。临床症状和体征均较重。2.急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎null3.坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾管壁出现坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血液循环障碍。穿孔部位多在阑尾根部或近端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。是一种重型阑尾炎。坏疽性阑尾炎阑尾炎穿孔null 4.阑尾周围脓肿 急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。null阑尾炎的自然转归 ①炎症消退 一部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退。大部分将转变为慢性阑尾炎，易复发 ②炎症局限化 化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。 ③炎症扩散 阑尾炎症重，发展快，未及时手术切除，又未能被大网膜包裹局限，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。null 饮食不节：暴饮暴食，嗜食生冷、油腻、损伤脾胃，肠道气机不利，糟粕积滞，化生湿热,湿热蕴结肠道而成肠痈。 气滞血瘀：饱食后急剧奔走或跌扑损伤致气血瘀滞，肠道运化失司，败血浊气壅结肠道而成肠痈。null 寒温不适：风寒燥邪等经肺侵入肠中，大肠气滞，经络受阻，郁久化热成肠痈。 情志所伤：郁怒伤肝，肝失疏泄,忧思伤脾，气机不畅,肠内痞塞，食积痰凝，郁结化热而成痈。 总为气滞、血瘀、湿阻、热壅，进而热度炽盛，结于阳明或内入营血，严重者可致阴竭阳脱。null饮食不节 情志不畅 寒温不适 暴急奔走 跌扑损伤 气滞血淤肠道传导不利浊气败血积聚单纯性阑尾炎淤滞型 中医病因病机： 气滞重血瘀重null蕴生湿热郁而化热热蕴肠腑化火生毒成脓内溃火毒炽盛化脓性阑尾炎蕴热型坏疽性阑尾炎 穿孔性阑尾炎毒热型中医病因病机：湿重于热热重于湿临床表现临床表现恶心腹泻呕吐腹痛null发热心跳加速疲劳null 开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围。 通常约经12h(6~36h ) 后，腹痛转移至右下腹。 腹痛固定后，原来初发部位的疼痛明显减轻，甚至完全消失。 约70%病人有此特点。1、转移性右下腹痛：null转移性右下腹疼痛注意点： 1、疼痛部位转移：由上腹部或脐周转移到右下腹； 2、疼痛范围缩小：疼痛转移并固定到右下腹以后，上腹部或脐周无疼痛； 3、疼痛转移需要一定的时间：6~36小时。null 阑尾神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常有脐周围牵涉痛。 另一部分病例腹痛一开始即为右下腹疼痛，多以粪石压迫坏死开始，没有明显的梗阻过程而直接发生的阑尾感染。 20分钟以内即发生腹痛转移者，属阑尾炎的可能性很小。null 不同位置的阑尾感染后，其腹痛的部位有别。 不同病理类型的属阑尾炎，其腹痛的的程度有异。 一般与炎症的程度成正比，为持续性疼痛。null2、胃肠道症状： 食欲不振，恶心呕吐 ——于发病初期出现，一般较轻。 腹泻 ——早期出现，为反射性或刺激肠道引起。 直肠刺激症 ——盆腔位阑尾炎症刺激直肠而产生。 麻痹性肠梗阻 ——后期由弥漫性腹膜炎引起。null3、全身症状： 乏力、头痛 ——于发病早期出现。 发热、出汗、口渴、脉速等 ——全身感染中毒症 寒战、高热等 ——感染严重时。 黄疸 ——门静脉炎。体征： 右下腹固定性压痛， 是最主要的体征，为诊断的重要依据，较之转移性右下腹痛有着更重要的意义。 体征： 右下腹固定性压痛， 是最主要的体征，为诊断的重要依据，较之转移性右下腹痛有着更重要的意义。 a=Mc Burney b=Lanz c=Morris 压痛有程度、范围、 部位深浅等不同，但压痛 位置固定。通常在麦氏点。 压痛的程度、范围往往与 病情轻重相一致。腹膜刺激征腹膜刺激征 右下腹压痛、反跳痛（Blumberg征）、腹肌紧张同时并见为腹膜刺激征的体征（表现）null腹膜刺激征： 压痛、反跳痛、肌紧张三者同时并见，为腹膜炎的重要体征。 提示病变已发展到化脓、坏疽或穿孔阶段。 压痛与反跳痛同时存在比其单一存在时对诊断更有价值。 但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱等阑尾炎病人，或盲肠后位的病人，腹膜刺激征可不明显。null右下腹肿块： 阑尾被大网膜包裹而形成的炎性肿块或阑尾周围脓肿形成时，右下腹可触及肿块。 肿块呈半岛状，外侧（髂骨处）边界不清；内侧边界清楚，肿块固定，有明显压痛。 其他可协助诊断的体征： 其他可协助诊断的体征： 结肠充气试验(Rovsing征) 提示阑尾炎存在腰大肌试验（ Psoas Sign ）腰大肌试验（ Psoas Sign ）阳性：阑尾位于腰大肌前方闭孔内肌试验（Obturator征）闭孔内肌试验（Obturator征）阳性：阑尾靠近闭孔内肌 其他可协助诊断的体征： 其他可协助诊断的体征： 经穴触诊： 阑尾穴有压痛或硬结。 阑尾穴位于上巨虚与足三里之间，此征多出现于右侧。 直肠指针：阑尾位于盆腔或炎症波及盆腔时有阳性发现：直肠前右上方有触痛、肿块等。null1、 血常规： 血白细胞数在1~2 万之间，中性80％以 上。伴腹膜炎时可达2 万以上。90%患者白 细胞升高。 老年病人血白细胞总数增高可不显著。 血象不升高时不能否定诊断，应及时复 查，如渐渐升高则有诊断价值。 2、 尿常规： 明显血尿为尿石症，故尿常规有鉴别诊 断价值。 3、大便常规： 大便常规可与胃肠炎相鉴别。影像学检查影像学检查腹部平片：盲肠扩张、或钙化的粪石和异物影nullB超检查 为本病诊断中一项有诊断价值的方法。可显示肿大的阑尾和脓肿。阑尾化脓时其准确率可达95%以上。 但坏疽性阑尾炎或伴腹膜炎时，大量腹腔渗液和肠麻痹胀气则影响其显示。 B超在鉴别诊断中有重要意义：可显示：泌尿系结石、胆囊结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴结炎（肿大）等。影像学检查影像学检查CT检查：可获得与B超检查相似的结果 腹腔镜检查 （可同时治疗） 腹腔镜检查 （可同时治疗） 以上检查在诊断有困难时可酌情选用诊断诊断 一般依据转移性右下腹疼痛及右下腹固定性压痛、血象升高等，诊断基本成立。 如伴有腹膜炎（肌紧张、反跳痛）则依据更充分。 诊断决定性依据： 1、转移性或右下腹疼痛； 2、阑尾部位压痛； 3、WBC＋DC 。null治疗 一、西医 1、手术治疗： 诊断明确后，应早期手术（越早越好），既安全，又可防止并发症的发生。 特殊类型阑尾炎（小儿、老年妊娠期）更应及时手术。null手术方法： ①阑尾切除术： 有传统开腹手术和腹腔镜手术之分。 ② 阑尾周围脓肿切开引流术。 适应症：阑尾周围脓肿经治疗无效或有扩散趋势者。手术治疗：手术治疗：传统阑尾切除术 McBurney(1889)腹腔镜下阑尾切除术Kurt Semm 1983nullnull术后护理术后护理卧位：急生阑尾炎手术后6小时，可取半卧位，以利于引流和防止炎性渗出物局限于盆腔。 饮食：急性单纯性阑尾炎术后第1天即可吃流汁饮食，第2-3天吃软食，第4天可吃普食。 活动：术后24小时鼓励患者起床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。 其它：如病人是年老体弱者，术后要注意保暖，每日需拍背助咳，防止产生坠积性肺炎。保大便通畅。术后并发症护理术后并发症护理腹腔内出血：常出现于术后24h，应严密观察血压、脉搏。如出现面色苍白、脉速血压下降等内出血表现，应将病人平卧，静脉快速输液，报告医生做好术前准备。 切口感染：最常见。给抗生素，理疗等。如已化脓应拆线。 腹腔脓肿：及时和医生取得联系进行处理。 粘连性肠梗阻：常为慢性不完全性梗阻。 粪瘘：经久不愈后，要考虑手术。null2、非手术治疗： 适应症： ①病人不接受手术或客观条件不允许， ②伴有其他严重器质性疾病而有手术禁忌证者； ③阑尾周围脓肿局限者。 null