胃痛

nullnull 主 讲： 李 志 [概说] [概说] 一、定义 　　胃痛，又称胃脘痛，是指剑突下、脐以上近心窝处经常发生以疼痛为主症的病症。 二、历史沿革 二、历史沿革 “胃脘痛”之名最早记载于《内经》，如《灵枢·邪气胀腑病形》指出：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝脾有关。唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。宋代以后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑。直至金元时代，《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。此后，明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。《医学真传·心腹痛》还指出了要从辨证去理解和运用“通则不痛”之法，为后世辨治胃痛奠定了基础。 三、范围 三、范围 现代西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴。 [病因病机] [病因病机] 胃痛的发生，主要由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等，导致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。 一、病因 1.外邪犯胃 外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，导致胃脘气机阻滞，不通则痛。 2.饮食伤胃 饮食不节，暴饮暴食，或饥饱不 匀，食滞胃脘，阻滞气机，不通则痛。 null 3.肝气犯胃 忧思恼怒，导致肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，不通则痛。 4.脾胃素虚 素体阳虚，或久病，劳倦内伤，脾胃受损，中阳不振，胃失温养，发为胃痛；或热病伤阴，或胃热日久，耗伤胃阴，胃失润养，不荣则痛。 二、病机 二、病机 胃痛病位在胃，与肝、脾相关。病性为早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实兼杂，如脾虚夹湿、夹瘀等。病理因素主要有气滞、寒凝、郁热、湿阻、血瘀。其基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。null 寒邪客胃 寒凝气滞 饮食伤胃 食滞内停 气机阻滞 情志刺激 肝脾气结 胃失和降 胃痛 不通则痛 中焦虚寒 胃失温养 脾胃虚弱 胃阴不足 胃失润降病因病机示意图 [诊断与鉴别诊断] [诊断与鉴别诊断] 一、诊断依据 １．主症：上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征， 疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、灼痛等不同性质。 ２．伴随症状：反酸、嗳气、烧心、食欲不振等上消化道症状。 ３．发病特点：以中青年居多，常反复发作，发病前多有诱因，如天气变化、忧思恼怒、过度劳累、暴饮暴食、长期进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物。 ４．辅助检查：胃镜、Ｂ超、钡餐、ＨＰ检测等 二、鉴别诊断 二、鉴别诊断 １．真心痛：起病急，病程短，多见于老年人，为当胸而痛，多为刺痛，动则加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷。 ２．胁痛：疼痛部位在两胁肋，可伴寒战、发热、黄疸、疲乏无力等症状。 ３．腹痛：疼痛部位在脐以下，耻骨毛际以上。 [辨证论治] [辨证论治] 一、辨证要点 １．辨胃痛的时间： 　 ①起病急，病程短，症状重——多为实证，如寒邪、湿热、食滞等，阻滞气机，不通则痛。 　 ②起病缓，病程长，症状轻——多为虚症，如劳倦、大病、久病，使中阳受损，运化失司而发为胃痛。 null ２．辨胃痛的性质： 寒痛——感受寒邪，或遇冷痛甚，得热痛减。 热痛——痛势急迫，伴口干、大便干，得热痛甚。 虚痛——痛势绵绵，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减。 实痛——痛而拒按，进食痛甚，发病急，病程短。 痛在气者——痛无定处，胀痛为主，遇怒痛甚。 痛在血者——痛有定处，刺痛为主，舌质紫暗 二、治疗要点 二、治疗要点 １．“通则不痛”为治疗原则 　 胃寒者—散寒以通 胃热者—泄热以通 　 血瘀者—化瘀以通　　 气滞者—理气以通 　 食滞者—消食以通　　 属虚者—补虚以通 ２．理气和胃止痛为治疗大法 　 脾胃为中土，气机升降出入之枢纽，临证时须审证求因，在此基础上，适当加入理气和胃、调畅气机之品，疗效会更佳。 三、证治分类 三、证治分类 １．寒邪客胃 主症：胃痛暴作，畏寒喜暖，得温痛减，遇冷加剧，口不渴，舌苔薄白，脉弦紧。 证候：感受寒邪，寒客于中，阳气被遏，气机阻滞，不通则痛；寒为阴邪，得温则散，遇冷则阴寒更甚，故得温痛减，遇寒加剧。 治法：温胃散寒，行气止痛。 轻症：生姜、红糖煎汤，热服或局部热敷。 null 重症：良附丸加生姜，苏叶 　　高良姜温中散寒为君，香附理气止痛为臣，苏叶辛温发汗为佐，生姜和胃止呕为使。 加减： 寒邪甚——加吴茱萸、藿香、陈皮，加强散寒之力。 胸脘痞满——加枳实、炒莱菔子，宽胸理气。 食少纳呆——加神曲、法夏、鸡内金。 兼症——加香苏散。 ２．饮食伤胃 ２．饮食伤胃 主症：胃脘胀满，甚则疼痛拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐后痛减，厌食，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑实。 证候分析：饮食不节，停滞胃中，阻滞气机，故胃脘胀痛；气机阻滞，升降失司，浊气上逆，故嗳腐吞酸；饮食停滞，肠道传导受阻，故大便不爽。 治法：消食导滞，和胃止痛。null 代表方：保和丸 　　神曲、山楂、莱菔子消导食积，半夏、陈皮、云苓、和胃化湿，连翘清热散结。 加减： 腹胀甚——加枳实、厚朴。 腹痛拒按，大便秘结——加大承气汤。 虫积胃痛，泛吐清水——椒梅四逆散 （川椒、乌梅、柴胡、白芍、枳实、甘草）。 ３．肝气犯胃 ３．肝气犯胃 主症：胃脘胀痛，痛连两胁，嗳气频频，矢气则舒，每因情志因素诱发，舌苔薄白，脉弦。 证候分析：肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，若情志不舒，则肝气抑郁，气机不畅，横逆犯胃，故胃痛，肝之经脉分布两胁，故连及两胁疼痛。 证候特点：胃痛连及两胁，每因情志诱发。 治法：疏肝解郁，理气止痛。null 代表方药：柴胡疏肝散（柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、甘草理气和中） 加减： 胀痛较甚——加川楝、玄胡。 嗳气较甚——加沉香、旋复花、代赭石。 肝郁化热，口干苦，小便黄，心烦——改用化肝煎或丹栀逍遥散加黄连、吴茱萸以疏肝泄热和胃。 ４．湿热中阻 ４．湿热中阻 主症：胃痛急迫，灼热，口干口苦，渴不欲饮，身重体倦，纳呆恶心，小便黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉滑数。 证候分析：湿热蕴结，胃气受阻，气机不畅，不通则痛。 治法：清热化湿，理气和胃。 代表方：清中汤加减。null 常用药：黄连、栀子清热化湿，半夏、云苓、豆蔻祛湿健脾，陈皮、甘草理气和中。 加减： 湿偏重者——加苍术，藿香燥湿醒脾。 热偏重者——加蒲公英、黄芩清胃泄热。 伴恶心呕吐者——加竹茹、橘皮清胃降逆。 气滞腹胀者——加厚朴、枳实理气消胀。 ５．瘀血停滞 ５．瘀血停滞 主症：胃痛如针刺，似刀割，痛有定处，拒按，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，舌质紫暗，脉涩。 证候分析：瘀血停滞于胃，脉络阻滞，气机不畅，不通则痛，瘀血为有形之病理产物，故痛处拒按；胃络瘀阻不通，故痛如针刺。 证候特点：胃痛如针刺，痛有定处，拒按。null 治法：活血化瘀，理气止痛。 代表方药：失效散合丹参饮（五灵脂、蒲黄、丹参、檀香、砂仁） 加减： 大便秘结——加大黄。 气虚——加党参、黄芪。 呕血便血——用三七粉、云南白药。 ６．胃阴亏虚 ６．胃阴亏虚 主症：胃痛隐隐，口燥咽干，大便干，五心烦热，舌质红，少津，脉细。 证候分析：胃阴不足，胃失濡养，故胃痛隐隐；胃津亏虚，故口燥咽干；阴液亏少，肠道失润，故大便干结。 证候特点：胃痛隐隐，舌红少津，或舌红少苔、无苔。 治法：养阴益胃，和中止痛。 null 代表方药：益胃汤合芍药甘草汤（沙参、麦冬、生地、玉竹、淮山、石斛、白芍、甘草） 加减： 大便干结——加火麻仁、郁李仁（慎用通腑泻下之品，以防阴更伤） 泛酸，嗳气——加黄连、吴茱萸，或瓦楞子、牡蛎等。 口干甚——加石膏、知母、花粉。 ７．脾胃虚寒 ７．脾胃虚寒 主症：胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐酸水，四肢欠温，大便稀溏，神疲乏力，食少纳呆，舌质淡，苔薄白。 证候分析：脾胃虚寒，失于温养，脾失健运，胃失受纳。 证候特点：胃痛隐隐，喜温喜按，得食痛减。 治法：温中健脾，和胃止痛。null 代表方药：黄芪健中汤（黄芪、白芍、桂枝、生姜、大枣、炙甘草、饴糖） 加减： 泛酸者——去饴糖，加瓦楞子。 泛吐清水——加半夏、陈皮、干姜以温胃化饮。 寒甚——用附子理中汤加高良姜、肉豆蔻。 寒甚且疼痛剧烈——大建中汤（川椒、干姜、人参、饴糖） [预防调护] [预防调护]１．慎饮食 ２．调情志 ３．勿疲劳null 一、胃痛大致分以上七种证型，但临床并不是某一证型单独出现，往往是错综复杂，辨证时以临床症状为依据，随证施治，选方用药，方能收到满意的疗效。一般寒邪、气滞、湿热、食滞、郁热、瘀血为实证，而临床最常见是寒邪犯胃、脾虚肝郁、饮食停滞、脾胃虚寒，或 寒热错杂，虚实并见（即干姜芩连人参汤证），郁热，瘀血在临床单独出现，在胃痛里相对少一些，多兼杂于其它证型里面，如脾虚肝郁夹瘀，或肝郁气滞夹热。总之，脾胃为后天之本，有“病从口入”之说，古平时需注意饮食起居，慎食生冷硬及辛辣刺激之品，有助于胃病的治疗。 [结语]null 二、临床上，胃、十二指肠溃疡可参照胃痛进行辨证治疗。溃疡病的西药治疗主要是制酸，抗ＨＰ以及保护黏膜，但有两个问：１、溃疡病易复发；２、西药价贵且副作用较大。而在这个方面，可以充分发挥中医中药优势，中医注重整体观念，辨证施治，故有很多学者从事这方面的研究，取得了良好效果，并提出以下几方面问题： 　 １．健脾温中法的继续使用 　 脾胃虚寒在溃疡病中占有的比重至少超过７０％，尤其是十二指肠溃疡。主张溃疡初愈后，坚持用黄芪建中汤或四君子汤，可维持１个月左右，以后改为隔日一剂，同时伍以香砂六君丸或附子理中丸，连用半年至一年，可望溃疡病得到根治。 　null ２．制酸药需作为佐使药使用 　　十二指肠溃疡胃酸较正常高３－２０倍，即使溃疡愈合后，胃酸仍较高，有无泛酸症状与实际胃酸分泌的高低不成比例，故即使溃疡愈合后，在巩固治疗期间，均可以酌加以下药物，一般1-2味即可。 瓦楞子 煅龙牡 海蛤壳 白螺丝壳等 ３．注意参用活血化瘀药　　 　　许多实验资料证明，溃疡基底及周围的血管血流不畅，导致局部营养障碍，是溃疡病发生、发展和复发的重要原因，故适当选用活血化瘀药可促进溃疡愈合及预防复发，如失笑散、丹参饮等。 null ４．敛腐生肌药的选用 　　在治疗过程中，选用白芨，烘干，碎成粉末，调成糊状吞服，有保护胃黏膜，促进组织修复的作用。 　　中成药锡类散，１月治疗溃疡愈合率可达６５－９０％。 　　以上仅供参考。 　 [临证备要] [临证备要] １．调肝理气，谴方的通用之法。 ２．活血化瘀，谴方的要着之法。 ３．清解郁热，谴方的变通之法。 ４．健脾养胃，谴方的固本之法。 吐酸、嘈杂自学