呼吸困难的诊治

null呼吸困难的诊治呼吸困难的诊治泸州医学院附属中医院ICU 李晓斌null一、概述 二、呼吸困难的相关疾病 三、呼吸困难的紧急处理 四、临床常用的器械及简单用法 五、气管插管术（视频）呼吸困难的诊治呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌 第一节 概 述 第一节 概 述呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌主要教学内容主要教学内容 治疗原则 急诊快速评估与处理流程 5呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌呼吸困难分类呼吸困难分类呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌 临床特点（1） 临床特点（1） 临 床 表现 呼吸困难类型 ① 吸气性呼吸困难 ② 呼气性呼吸困难 ③ 混合性呼吸困 难 ④潮式呼吸和间停呼吸体位改变 ①端坐呼吸 ②平卧呼吸 ③端坐或前倾位症状减轻 起病方式 伴随症状 呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌临床特点（2）临床特点（2）X线胸片 动脉血气分析 血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查 肺功能检查 辅 助 检 查 呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌 胸 片 胸 片正 常左侧胸腔积液右侧气胸呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌 肺功能检查 肺功能检查呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌鉴别诊断（1）鉴别诊断（1）呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌鉴别诊断（2）鉴别诊断（2）呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌治疗原则 保持呼吸道通畅 治疗原则 流程图呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌 第二节 相关疾病 第二节 相关疾病呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌1、自发性气胸1、自发性气胸呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌主要内容主要内容 概述 1 临床特点 2 诊断要点 3 急诊处理 4呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌概 述概 述无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔内 开放性气胸 闭合性气胸 张力性气胸 分 类 呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌临床特点 临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临 床 特 点 呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌临床特点临床特点呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌诊断要点诊断要点1．既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变 2．突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失 3．发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌诊断要点 诊断要点 既往病史 临床表现 X线 1X线胸片检查无明显病变 COPD 肺结核 哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难 患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱 叩诊鼓音，肝肺浊音界消失 听诊呼吸音减弱，甚至消失呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌null 急 诊 处 理 胸腔排气 （1）胸腔穿刺抽气 （2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理： 停止抽气 患者取半卧位 吸氧 应用利尿剂给 氧 其他治疗 急诊处理呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌2、急性左心衰2、急性左心衰呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌主要内容主要内容 概述 1 临床特点 2 诊断与鉴别诊断 3 急诊处理 4呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌概 述概 述急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征 慢性心衰急性失代偿 急性心源性肺水 肿 心源性休克 呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌null症状 1．呼吸困难 （1）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼吸困难 （3）急性肺水肿 2．交感神经兴奋表现心力衰竭 体征 1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音 2.心尖部有舒张期奔马律、P２亢进、心率增快 3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉临床特点呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌nullX线检查 漂浮导管 心电图 超声心动图 辅助检查呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急 性 左心衰 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病 突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓 双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min 心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌急诊处理急诊处理 ① 体位 ② 改善氧供，减轻心肌缺血 ③ 建立静脉通道 ④ 吗啡 ⑤ 利尿剂 呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌急诊处理急诊处理 ⑥ 血管扩张剂 ⑦ 氨茶碱 ⑧ 正性肌力药 ⑨ 血流动力学监测 ⑩ 其他措施 呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌null呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌3、急性肺栓塞3、急性肺栓塞呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌主要教学内容主要教学内容一概述 呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌肺栓塞病理肺栓塞病理呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌概 述概 述肺 栓 塞呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌肺栓塞(PE)的高危因素肺栓塞(PE)的高危因素呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌临床特点临床特点 临床症状 不能解释的呼吸困难 胸 痛 恐惧、烦躁、咳嗽 突然发生和加重的充血性心力衰竭 肺栓塞体征 R〉20次/min HR〉100次/min 局部湿性啰音及哮鸣音 固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂 室上性心律紊乱心律失常 非特异性 容易误诊呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌null肺栓塞 存在危险因素肺动脉造影 “金”临床表现血浆D-二聚体 ＜低于500µg/L 则排除诊断肺栓塞诊断呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌骨折术后咯血骨折术后咯血胸片 CT呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌肺动脉造影肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌肺动脉造影肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌肺灌注显像肺灌注显像呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌可疑急性肺栓塞的诊断流程 可疑急性肺栓塞的诊断流程 诊断流程图呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌 治疗原则溶栓 治疗抗凝 治疗其他治疗 治疗原则呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌4、急性呼吸窘迫综合征 4、急性呼吸窘迫综合征 呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌（acute respiration distress syndrome, ARDS）主要内容主要内容呼吸困难——泸医中医医院ICU陈倩概 述（1）概 述（1） 急性呼吸窘迫综合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌概 述（2）概 述（2）ALI急性肺损伤ALI （acute lung injury） ARDS早期阶段 与ARDS有程度上的区别呼吸困难——泸医中医医院ICU陈倩ARDS的病理改变ARDS的病理改变呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌肺泡通气与血流比例失调模式图肺泡通气与血流比例失调模式图呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌导致ARDS的原因导致ARDS的原因呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌临床特点临床特点起病急，伤后12～ 48 h 小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主无心功能不全证据临床 特征呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌临床特点临床特点（一）临床表现  1．早期为原发病的临床表现 2．主要表现 （1）急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48 h 小时内发病 （2）常规吸氧后低氧血症难以纠正 （3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低 （4）早期病变以间质性为主，X 线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变 （5）无心功能不全证据 呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌ALI/ARDS相关疾病或危险因素 ALI/ARDS相关疾病或危险因素 呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌X线胸片X线胸片呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌临床特点临床特点（二）CT改变 呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌临床特点临床特点（三）肺活检和支气管肺泡灌洗 CT引导下肺活检技术 呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌诊断与鉴别诊断(1)诊断与鉴别诊断(1)急性起病 氧合指数(PaO2/FiO2)≤200 肺动脉楔压≤18mmHg X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 PaO2/FiO2≤300且满足 上述其他标准, 可诊断ALI1994年欧美联席会议提出的诊断标准 呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌诊断与鉴别诊断(2)诊断与鉴别诊断(2)心源性 肺水肿 呼吸困难与体位有关 咳粉红色泡沫痰 强心、利尿等治疗效果较好 肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大； 血痰为非泡沫样稀血水样； 常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降； 肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低。ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点ALI/ARDS呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌 null机械通气支持氧疗糖皮质激素肺外器官功能 支持和营养支持合理的补液治疗原发病治 疗呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌三、紧急处理三、紧急处理呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌 心跳骤停时，由于下颌肌突然松弛，常使舌根后坠，压迫会厌，阻塞气道。因此复苏的第一步必须先设法通畅气道。 心跳骤停时，由于下颌肌突然松弛，常使舌根后坠，压迫会厌，阻塞气道。因此复苏的第一步必须先设法通畅气道。通畅气道（airway）呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌nullNormal airway VS Obstructed airway呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌null呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌null呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌怎样进行口对口人工呼吸？怎样进行口对口人工呼吸？仰头举颏打开气道； 捏紧鼻孔； 张大口包紧其口唇；呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌null注意事项呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌null牙关紧闭时如何进行人工呼吸？口对鼻呼吸呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌 婴儿人工吹气方法 婴儿人工吹气方法口对口鼻呼吸呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌nullEAR呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌2010心肺复苏2010心肺复苏指南呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌nullMouth to mask ventilation呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌BAG-Mask ventilatBAG-Mask ventilat呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌null口对面罩，吹气时注意观察婴儿 EAR呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌喉罩 (CPR时应用有争论) 喉罩 (CPR时应用有争论) 呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌四、　常用器械四、　常用器械呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌第二章　人工气道管理器械第二章　人工气道管理器械人工气道是麻醉机或通气机呼吸气路与病 人解剖气道之间最后一级管道连接的统称．呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌第二章　人工气道管理器械第二章　人工气道管理器械维持通畅的气道，是保证患者安全的前提 不掌握气道控制技 术，就不是合格的急 救医生呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌一、面罩和鼻罩一、面罩和鼻罩面罩是不侵入呼吸道经病人口、鼻腔通气的简 单人工气道，适用于现场急救的通气管理。挂钩接口主体气垫呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌一、面罩和鼻罩一、面罩和鼻罩在普通面罩的主体上 安装一个操作口，即 为插管面罩（Patil- Syracuse endoscopic mask）。可在正压 通气支持下进行纤维 内镜操作。呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌一、面罩和鼻罩一、面罩和鼻罩鼻罩（nose mask）也是不侵入上呼吸道的简单人工气道。由于不遮罩口部，清醒病人易于接受。适用于慢性呼吸功能不全和睡眠治疗等无创通气支持领域。返回呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌二、通气道二、通气道1、口咽通气道（oropharyngeal airway） 是经口腔放置的通气道，适用于咽喉反射不活跃的麻醉或昏迷病人，可接触舌后坠造成的呼吸道梗阻。各种型号的口咽通气道呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌二、通气道二、通气道呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌二、通气道二、通气道2、鼻咽通气道 （nasopharyngeal airway） 是经鼻腔安置的通气道， 适用范围同口咽通气道， 但刺激小，恶心反应情， 容易固定，病人端可有侧 口，气路端加粗，可防止 滑入鼻腔。呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌二、通气道二、通气道呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌二、通气道二、通气道3、喉管（laryngeal tube）是经口腔插到食管入口的通气道。双套囊充气后分别封闭口咽腔和食管，通气口正对喉咽腔。可以实施正压通气，用于临床急救。呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌二、通气道二、通气道4、喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是安置于喉咽腔，用气囊 封闭食管和喉咽腔，经喉咽腔通气 的人工气道，见下页图。呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌二、通气道二、通气道呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌二、通气道二、通气道喉 罩 的 使 用 方 法呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌二、通气道二、通气道5、双腔通气道（combitube） 有两个同轴的通气腔和两个套囊。使用时经口腔盲探插入。大多数情况下前端进入食管，双套囊充气后经外管腔通气。如果前端进入气管，则可以经内管通气。返回呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌三、气管内导管三、气管内导管通过一定解剖途径安置于病人气管内 的人工气道统称为气管内导管。 可分为气管导管、特殊气管导管和气 管切开导管。呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌三、气管内导管三、气管内导管（一）气管导管导管接头导气管套囊充气管呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌三、气管内导管三、气管内导管1、长度 口腔气管导管的长度与导管口径成比例。鼻腔气管导管较口腔气管导管长。 2、弧度 口腔气管导管的半径为14cm，鼻腔气管导管为20cm。呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌三、气管内导管三、气管内导管3、斜口 除右鼻腔气管导管以外，气管导管的斜口均向左。口腔气管导管斜口约为45°，鼻腔气管导管约为30°。 4、侧孔 在斜口对侧的管壁上有侧口的气管导管称Murphy导管。可防止斜口紧贴在气管壁引起气道梗阻。呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌三、气管内导管三、气管内导管呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌5、口径 ①以导管的内径（ID）编号，最小2.5mm，最大10mm，相间0.5mm分号；②以导管周长编号，即法制号。F≈导管外径（mm）×3.14，即导管周长；③Magill编号最小00号，最大10号。三、气管内导管三、气管内导管套囊分为高压低容量套囊和 低压高容量套囊 高压低容量套囊：注气后套 囊呈梭球膨起与器官粘膜接 触面小，局部压力高，长时 间使用易造成气管粘膜缺血坏死。呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌三、气管内导管三、气管内导管低压高容量套囊：注气 后套囊呈圆柱状，与气 管粘膜接触面大，压力 小，防漏效果好。呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌null呼吸困难——泸医中医医院ICU 李晓斌null呼吸困难的分类？ 呼吸困难的鉴别诊断？ 呼吸困难的治疗原则？ 自发性气胸的诊断要点？ 自发性气胸的处理原则？ 急性左心衰引起的呼吸困难的临床特点？ 急性左心衰引起呼吸困难的处理？ 问 题问 题问 题肺栓塞的诊断与治疗原则？ ARDS的定义？ ARDS的诊断与治疗？ 呼吸困难的紧急处理原则？ 您所知道的临床上常用的处理呼吸困难的器材及其用法？null