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后路椎间盘镜与椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的Meta分析

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后路椎间盘镜与椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的Meta分析 广西中医学院学报2011年 第 14卷 第 2期 后路椎间盘镜与椎板开窗髓核摘除术治疗 腰椎间盘突出症的 Meta分析 王向鹏1,杨 柳2,贾经汉2,黄民锋2 (1.广西中医学院硕士研究生,广西 南宁 530001;2.广西中医学院附属瑞康医院,广西 南宁 530011) 摘 要:[目的]比较国内应用后路椎间盘镜与椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效。[方法]检索中国期刊全 文数据库(1998/2011)、中国生物医学数据库及维普期刊网关于后路椎间盘镜与椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的随 机或者非随机对照...
后路椎间盘镜与椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的Meta分析
广西中医学院学报2011年 第 14卷 第 2期 后路椎间盘镜与椎板开窗髓核摘除术治疗 腰椎间盘突出症的 Meta 王向鹏1,杨 柳2,贾经汉2,黄民锋2 (1.广西中医学院硕士研究生,广西 南宁 530001;2.广西中医学院附属瑞康医院,广西 南宁 530011) 摘 要:[目的]比较国内应用后路椎间盘镜与椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效。[]检索中国期刊全 文数据库(1998/2011)、中国生物医学数据库及维普期刊网关于后路椎间盘镜与椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的随 机或者非随机对照研究。其中,试验组行后路椎间盘镜髓核摘除术,对照组行后路椎板开窗髓核摘除术。疗效及差异评价指标 以比值比、加权均数差和95%可信区间(CI)示。统计学分析采用Review Manager 4.2软件。[结果]最终纳入国内7篇文献,随机 3篇,非随机4篇,质量等级均为C级。Meta分析结果显示:后路椎间盘镜组与椎板开窗髓核摘除术组治疗腰椎间盘突出症疗效的 优良率比较,差异不具有统计学意义(P=0.16),表明在后路椎间盘镜和开放椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症RCT中二 者差异无统计学意义。[结论]与开放椎板开窗髓核摘除术相比,后路椎间盘镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症可以达到同样 的疗效。 关键词:后路椎间盘镜;椎板开窗髓核摘除术;腰椎间盘突出症;Meta分析 中图分类号:R681.53 文献标识码:A 文章编号:1008-7486(2011)02-0119-04 收稿日期:2011-03-15 图5 平性药药用部位采集界面 成分包括吡啶类、莨菪烷类、双苄基异喹啉类、异喹啉类、原小 檗碱类、吲哚类等。化学成分数据表采集页面图略。 3 存在问题及下一步工作 我们设计的数据采集表,每一类选项下面只能选一个选 项,由于主治数据表有多级分类,每一味中药的主治功能很 多,有些药物可以治疗同一类病下的多个病证,这样会造成 有些病证不能采集录入的情况,需要我们对后台数据库的设 计以及前台C#应用程序代码加以修改,以使所有的主治 数据能够录入。目前,药理作用、化学成分数据表尚未完成, 这两个数据表是数据库中内容最多、采集难度最大的部分, 还须不懈努力才能完成。今后,还应对数据库进行数据挖掘、 整理,寻找出平性药的共性与特征,以利于平性药药性本质 的研究。 参考文献 [1]国家中医药管理局《中华本草》编委会.中华本草(第10 卷)[M].上海:上海科学技术出版社,1999. (编辑 刘 强) ·119· 2011,Vol.14 No.2Journal of Guangxi Traditional Chinese Medical University 《2005年中国国家环境与健康概况》的统计数据显示,腰 椎间盘突出症(LDH)发病率高,是我国各种慢性难治性疾病 之一,严重影响患者生活质量,给患者及社会造成极大负担, 是困扰临床医生和患者的一大顽疾。多年来,国内外学者就 LDH进行了大量实验和临床研究;在椎间盘镜技术应用以前, 除了非手术治疗外,对腰椎间盘突出症所采取的治疗方法多 为椎板开窗髓核摘除术,随着微创手术技术的发展,后路椎间 盘镜技术以其微创优势,受多数患者欢迎。本文旨在对国内 应用后路椎间盘镜与椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出 症的对照试验进行荟萃分析(Meta分析),从而在较大样本量 的前提下评价并比较两种方法治疗腰椎间盘突出症的疗效, 为临床更好地选择应用腰椎间盘突出症的小创伤手术治疗方 法提供客观依据。 1 资料与方法 1.1 纳入标准和排除标准 纳入标准:设计类型包括随机试 验和对照试验。研究对象为腰椎间盘突出症患者,不分年龄、 性别、种族。干预措施为试验组行后路椎间盘镜髓核摘除术, 对照组行后路开窗髓核摘除术。结局测量指标为研究结果至 少报道术后随访按标准评价的优良率这一参数,按Nakai或改 良后Macnab疗效评价标准[1-2]。 排除标准:①无对照的试验。②除后路椎间盘镜和开窗髓 核摘除术以外,其他干预措施不一致的临床对照试验。 1.2 文献检索策略 采用计算机检索和手工检索进行文献 初检。计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI:1998/2011)、中 国生物医学数据库(CBM)、维普期刊网,检索无语种限制。手 工检索近期与“后路椎间盘镜,开窗髓核摘除术”相关的8种中 文杂志:《中华医学杂志》、《中华外科杂志》、《中华骨科杂志》、 《中国矫形外科杂志》、《临床骨科杂志》、《骨与关节损伤》、《实 用骨科杂志》及《中国骨伤》,以免出现检索遗漏。 中文检索词:椎间盘镜、椎板开窗髓核摘除术、腰椎间盘 突出症等。 试验报告中提供的资料不全时将与研究的主要作者联 系,获取补充资料。查阅文章所附参考文献以获取补充资料。 1.3 资料提取和质量评定 提取的资料内容为按Nakai或改 良后Macnab疗效评价所获得的优良率。质量评定由2名作者 筛选临床试验,根据随机方法、盲法采用、失访情况等进行各 试验的质量评估和提取其他数据进行交叉核对,缺乏的资料 通过与临床试验的负责人联系予以补充,通过讨论解决分歧, 必要时由第3位作者参与解决。即对所有随机化入组的受试者 中以最小的和合理的方法剔除处理后所获得的数据进行分 析。基于此标准纳入研究的真实性可分为3级:A级,所有评价 指标均为正确,其偏倚对结果产生影响的可能性最小;B级, 只要有1项评价指标部分不满足,其发生相应偏倚并对结果产 生影响的可能性为中等;C级,只要有1项评价指标完全不满 足,其发生相应偏倚并对结果产生影响具有高度可能性。如报 道中未提供有关资料,则与原作者联系以获取所需资料。 1.4 统计学方法 采用Review Manager 4.2软件进行Meta分 析。首先对纳入研究进行临床异质性和方法学异质性分析,按 照临床同质性和方法学同质性对各研究进行亚组分析,然后 分析各亚组内的统计学异质性。采用χ2检验分析统计学异质 性,显著性水平设计为P=0.10,即P<0.10时研究结果间存在异 质性;同时采用I2对异质性进行定量分析,显著性水平设定为 50%,即I2>50%时,无统计学异质性研究结果之间的合并分析 采用固定效应模型。 计量资料以加权均数差(WMD)表示,计数采用相对危险 度(RR)表示,两者均计算95%可信区间(CI)。若存在异质性, 采用亚组分析或敏感性分析处理。若仍不能消除异质性,若仍 不能消除异质性,数据从临床意义角度能够进行合并者,则采 用随机效应模型进行合并分析,谨慎解释结果;若不能合并, 则进行描述性分析。无统计学异质性研究结果之间的合并分 析采用固定效应模型。 疗效效应量同时采用区间估计和假设检验,区间估计采 用95%CI;假设检验采用u检验,用Z值和P值表示,显著性水平 设定为0.05,即P<0.05时表示不同疗法的疗效差异有统计学 意义,假设检验结果在森林图中列出。 2 结 果 2.1 原始资料数量 最初共检索到文献15篇,通过阅读文题 和摘要有8篇文献因为属于非临床试验或者研究目的与本 Meta分析不符而被排除,进一步阅读全文,按照纳入、排除标 准,最终纳入7篇[3-9],其中,随机对照3篇,非随机对照4篇。各 文献纳入人数从48人到419人不等,共计974人。其中,实验组 478人,对照组496人。 2.2 纳入文献的质量和基本特点 所有纳入文献中3篇提及 “随机”,其中仅有1篇是以抽签法进行分配;其余2篇均未描述 具体的随机分配方法,也未提及分配隐藏和盲法,所有纳入文 献均无因失访而不能获得终点测量资料的失访偏倚。所以,所 有文献均存在选择性偏倚和测量性偏倚的高度可能性,质量 等级1篇为B级,其余为C级。 所有纳入病例均根据病史、症状体征、CT或MRI检查确诊 或临床确诊为腰椎间盘突出症,选择后路椎间盘镜髓核摘除 术或开放椎板开窗术治疗的病例;其中有5篇文献以不同的数 据形式提示后路椎间盘镜髓核摘除术较开放椎板开窗术切口 小,术中出血少,手术时间短,术后卧床时间短,术后恢复工作 快;手术后所有病例均随访6个月以上,最长达36个月。术后采 用Nakai或Macnab疗效评价标准评价手术疗效,见表1。 2.3 纳入文献的临床实验及Meta分析结果 应用后路椎间 盘镜和开放椎板开窗髓核摘除术后疗效评价的Meta分析:符 合应用后路椎间盘镜和开放椎板开窗髓核摘除术后随访按标 准评价比较疗效的文献7篇,异质性检验结果示P=1.0,不存在 异质性(P>0.1),故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显 示,后路椎间盘镜髓核摘除术组病例与开放椎板开窗髓核摘 除术组优良率相差不明显,差异不具有统计学意义(P=0.16), 7篇文献试验的RR值和95%CI分别为1.00(0.06,16.76),2.43 (0.21,28.20)、1.34(0.25,7.27)、1.48(0.54,4.05)、1.46(0.23,9.28), ·120· 广西中医学院学报2011年 第 14卷 第 2期 1.57(0.24,10.37),1.41(0.60,3.29),合并后的RR值和95%CI为 1.46(0.86,2.47),菱形位于垂直线相交,上述结果显示7篇 文献试验的95%CI均跨过垂直线,其差异无统计学意义 (P>0.05),合并后的95%CI位于垂直线相交。经Z检验试验 组后路椎间盘镜髓核摘除术和与对照组开放椎板开窗髓 核摘除术比较,疗效无统计学意义(P=0.16),结合RR值说明 后路椎间盘镜髓核摘除术与对照组开放椎板开窗髓核摘除术 的疗效比较无显著差异,表明在后路椎间盘镜和开放椎板开 窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症RCT中二者差异无统计学 意义。见图1。 3 讨 论 3.1 局限性 为了不遗漏主要的相关文献,作者采取了广泛 的检索,同时制定了严格的文献纳入及排除标准以控制各种 偏倚,以使由此产生的分析结果被认为是强度最高的研究论 据,增加了可信度。但依然存在众多缺陷,归结其原因为:①不 同的器械及不同的术者对手术疗效存在很大的潜在影响。因 本文无法统计各研究器械,且无法了解术者技术操作水平,故 临床异质性可能很大。另一个问题是若纳入研究评价时间不一 致,会在一定程度上影响统计结果,从而得偏倚的结论。②评价 指标不足。本系统仅按Nakai或改良后Macnab标准评价了术后 疗效优良率。手术操作时间、术中出血量、下床时间及恢复工 作时间等指标在文献中缺乏统一性数据描述,本文未作分析。 ③存在发表偏倚,因无法统计未发表患者情况,文章中采纳的 文献均为已发表文献,故不可避免存在发表偏倚[10]。④样本量 可能不足。本系统评价仅纳入了1篇研究包括419例患者和1篇 包括200例患者的研究,统计学效能可能不足。⑤文章中纳入 的中文文献资料等级较低,评价指标不尽相同因此难以合并 分析。 3.2 临床意义 开放椎板开窗髓核摘除术在治疗腰椎间盘 突出症中以其小切口、减压彻底、脊柱稳定性破坏小,术后住 院时间短,早期即能下地活动等优点,对于设备条件不足的中 小医院骨科,仍不失为合适的选择方式。 后路椎间盘镜髓核摘除术作为一种微创技术国内外报道 较多[11-12],具有开放椎板开窗髓核摘除术同样的效果,疗效亦 比较满意,且较小切口开放椎板开窗髓核摘除术易被患者接 受;但该方法对手术者有更高的技术要求,即要在已经掌握开 放手术的基础上,再进行椎间盘镜手术的技术,才能高质 量地完成椎间盘镜手术。 目前,由于操作技术的不断娴熟以及相应器械的改进,手 术适应证已逐渐得到了扩大[13-15];但随着手术数量的增多及 适应证的扩大,发现该方法的手术并发症高于开放式手术[16], 图1 后路椎间盘镜和开放椎板开窗髓核摘除术后随访疗效比较的森林图 表1 纳入的研究原始文献数据总结表 序 号 作者 93 29 33 34 206 36 22 10 1 3 2 13 5 3 1 2 3 4 5 6 7 艾建国 何大为 孙炳卫 张恭逊 陶海南 韦 勇 张 松 2006 2003 2007 2005 2010 2005 2009 18 7 23 12 26 15 8 发表年份 中位随访时间 (月) 7 1 2 1 10 2 2 90 29 34 28 190 67 21 不满意数 试验组 优良数 不满意数 对照组 优良数 ·121· 2011,Vol.14 No.2Journal of Guangxi Traditional Chinese Medical University 民政部《社会养老服务体系建设“十二五”规划》中指出: “中国1999年步入老龄化社会以来,人口老龄化加速发展,截 止2009年底,我国60岁及以上老年人口已达1.67亿,占总人口 的12.5%。”而中国在上世纪70年代始施行的计划生育政策导致 “四二一”结构家庭,使家庭养老功能弱化,“空巢”老人现象严 重。因此,社会养老服务体系建立和完善是迫切的问题,我们医 学专业院校应当参与社会养老事业。笔者结合多年分管经营一 家大型老年公寓经历,谈谈医学院校参与社会养老的问题。 临床效果也随着降低[14],这可能与手术适应证选择过宽有关。 但是,张春林等[17]认为椎间盘镜手术是传统的开窗手术与现 代内镜下微创技术的完美结合,其本质与后路开窗手术相同, 故其手术适应证与传统的开放手术基本一致。本文对国内关 于开放椎板开窗髓核摘除术与后路椎间盘镜髓核摘除术治疗 LDH的临床对照进行Meta分析,结果显示两种术式术后疗效 优良率大致相同。 综上所述,本文共纳入7篇文献,评价结果显示后路椎间 盘镜和开放椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效 没有差异,虽然大多文献都认为后路椎间盘镜髓核摘除术比 开放椎板开窗髓核摘除术具有更好的临床效果,例如出血少、 手术时间短,术后康复时间缩短等,但尚缺乏长期的随访结果 与比较。本文纳入的样本量偏小,且对并发症报道量不大。因 此仍有存在一些不确定的问题需要设计良好、方法学质量更 高的随机对照试验来解决。 参考文献 [1]Nakai O,Ookawa A,Yamaura I.Long ̄term roentgenographic functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J]. 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