佝偻病的诊治研究进展

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②早产儿、低体重儿及多胎儿;③婴儿未及时添加辅食;④ 近 2 ～ 3 个月紫外线照射不足;⑤反复患腹泻、肺炎。(2)无 佝偻病症状和体征。(3)下列项目中至少有一项异常:①骨 X线异常;②血 Ca低于正常;③血 25 －(OH)D3 ＜ 12 ng /ml; ④血 BALP ＞ 250 IU。 3. 3. 2 先天性佝偻病:又称胎儿佝偻病。妊娠后期是钙代谢 最活跃、胎儿发育迅速时期。新生儿体内钙完全是母亲所供 给的。当母亲因各种原因维生素 D 缺乏时可导致胎儿体内维 生素 D减少，使钙的吸收和利用障碍，从而引起骨发育迟缓 和异常。因此诊断需从母亲和新生儿两方面考虑。(1)有维 生素 D缺乏史。①母亲孕期有低钙抽搐或患骨软化症;②早 ·2614· 中国妇幼保健 2010 年第 25 卷 产儿、低体重儿及多胎儿;③母亲或新生儿血钙磷乘积小于 30。(2)临床症状不明显，典型体征对诊断有意义。①头部: 囟门特大、前后囟相通、颅骨软化，如囟缘、颅缝边软，乒 乓颅等;②胸部:典型的串珠、鸡胸、漏斗胸等。(3)血生 化检查:新生儿时期波动性较大，诊断意义小。(4)骨 X 线 检查:为本病最重要的诊断方法。主要表现为临时钙化带模 糊、消失，干骺端呈毛刷杯口状，干骺端明显增宽。次要表 现为骨小梁排列紊乱、粗糙、模糊不清，骨皮质密度减小、 整个骨质密度疏松。 3. 3. 3 晚发性佝偻病:最近晚发性佝偻病的报道增多〔4 ～ 7〕。 目前国内外尚无明确的诊断标准。佝偻病防治协作组曾提出 有参考意义的临床特征。表现如下:①发病年龄为 4 岁以上， 多见于冬春季;②病史:偏食、挑食，平时户外活动少;③ 主要表现:腓肠肌痉挛，佝偻病体征 1 项;④次要表现:膝 关节、下肢及足跟部痛，多汗、乏力、四肢麻木等症状中 2 项;⑤ALP、Ca、P、BALP、25 － (OH)D3、X 线等检查中 1 项;⑥排除遗传性疾病及慢性肝肾疾患;⑦既往无佝偻病病 史。 4 鉴别诊断 4. 1 佝偻病症状的鉴别 4. 1. 1 非特异性神经、精神症状，如夜啼、激惹、出汗等。 但这些症状可能与儿童生长状态、气质、睡眠状态紊乱、肠 绞痛、肠套叠、食物过敏等相关，二者不易鉴别。孩子的植 物神经功能发育还不完善，正常孩子在白天吃奶、活动时或 入睡后 1 ～ 2 h可有出汗现象，不是病态。部分小儿多汗亦与 遗传有关。因此，夜惊、激惹、出汗多 (甚至有枕秃)的儿 童不一定都是佝偻病，只能作为早期诊断的参考依据。 4. 1. 2 关节痛:常见的各种关节炎因有相应的临床表现及辅 助检查结果，故不难鉴别。需要鉴别的是“生长痛”。生长痛 为良性关节痛，某些年长儿生长过程中出现肢体疼痛。出现 生长痛的原因尚不清楚。一般认为，当骨骼迅速生长时，其 周围神经、肌触不能相应同步增长，以致产生牵拉痛。也有 人认为，由于小儿活动量大，各组织细胞代谢旺盛造成组织 中代谢产物堆积，刺激神经末梢引起肌肉酸痛。生长痛多见 于学龄前及学龄期儿童，女孩多。一般傍晚或夜间发作的肢 体疼痛，以膝关节周围疼痛多见。无关节炎表现，且相关辅 助检查均正常。 4. 2 佝偻病体征的鉴别 4. 2. 1 非特异性体征的鉴别 4. 2. 1. 1 萌芽延迟:见于甲状腺功能减退症、颅骨及锁骨发 育不良等疾患，亦可见于正常小儿，与遗传因素有关。 4. 2. 1. 2 前囟晚闭:见于甲状腺功能减退症、颅骨及锁骨发 育不良、黏多糖病、软骨发育不良、脑积水等疾患，亦可见 于正常小儿，与遗传因素有关。 4. 2. 1. 3 下肢弯曲:见于黏多糖病等，但亦可见于正常发育 过程中的生理性下肢弯曲。 4. 2. 1. 4 漏斗胸:见于 Marfan综合征或 Noonan综合征。 4. 2. 2 佝偻病骨骼体征的原因鉴别 4. 2. 2. 1 维生素 D依赖型佝偻病:可分为Ⅰ型和Ⅱ型。均是 常染色体隐性遗传病，Ⅰ型是由于肾脏生成 1，25 －二羟维生 素 D的 1 － α羟化酶缺陷所致。多见于 2 岁以下小儿，有低钙 性手足搐搦表现，骨骼病变严重，侵犯多骨。治疗可补充 1，25 －二羟维生素 D3。而Ⅱ型是由于靶器官 1，25 －二羟维 生素 D受体缺陷所致。多见于 1 岁以下小儿，骨骼病变严重， 侵犯多骨。治疗需应用大剂量 1，25 －二羟维生素 D3 和钙剂。 4. 2. 2. 2 维生素 D拮抗型佝偻病:一种是家族性低磷血症性 佝偻病。是 X连锁显性遗传病，是由于近端肾小管重吸收磷 障碍，1，25 －二羟维生素 D3 水平异常，表现为身材矮小， “O”型腿，牙齿畸形等。治疗可用磷酸盐和 1，25 －二羟维 生素 D3。另一种是伴随高钙尿的低磷血症性佝偻病，是常染 色体显性或隐性遗传病，临床表现为骨痛、肌无力等。治疗 可用磷酸盐。 4. 2. 2. 3 肾性佝偻病:由于慢性肾功能障碍导致的钙磷代谢 紊乱和 1，25 －二羟维生素 D3 降低，表现为骨痛、肌无力、 关节无力及发育迟缓等。治疗可用维生素 D和磷酸盐化合物。 4. 2. 2. 4 肿瘤诱导的佝偻病:由于肿瘤抑制 1 － α 羟化酶活 性，从而影响肾脏生成 1，25 －二羟维生素 D。表现为骨折、 骨痛、肌无力等。治疗需根治恶性肿瘤。 5 佝偻病的防治〔8〕 5. 1 佝偻病的预防 孕妇和胎儿对维生素 D和钙、磷的需要 日益增加。孕妇应经常到户外活动，多晒太阳，食用营养丰 富的食物。患有低钙血症应积极治疗。对孕妇缺少日光照射 或食欲低下、体弱多病者以及妊娠后期在冬季时，应补充 400 ～ 1 000 U /d的维生素 D和钙剂，以预防先天性佝偻病。 婴儿生后 2 周开始补充维生素 D 400 ～ 800 U /d，一直补 到 2 周岁为止。高危人群，如早产儿、低出生体重儿、双胎 儿生后应补充维生素 D 800 ～ 1 000 U /d，3 个月后改预防量。 年长儿或青春期采取增加紫外线照射和保证足够维生素 D 摄 入等方法。 5. 2 佝偻病的治疗 5. 2. 1 维生素 D 治疗:其目的为控制病情及防止骨骼畸形， 治疗原则以口服为主。维生素 D 制剂选择、剂量大小、疗程 长短、给药途径应因人而异。剂量为 2 000 ～ 4 000 U /d时，1 个月后改为 400 U /d。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用 大剂量突击疗法，15 ～ 30 万单位 /次，肌注，1 ～ 3 个月后再 以维生素 D 400 U /d 维持。佝偻病的防治关键是预防，保证 儿童获得适当量的维生素 D，而不应盲目给予大剂量维生素 D。用药 1 个月后应随访，如症状、体征、实验室检查均无改 善时应考虑其他疾病、注意鉴别诊断，同时应避免高钙血症、 高钙尿症及维生素 D过量。 5. 2. 2 钙剂补充:乳类是婴幼儿钙营养的可靠来源，一般佝 偻病治疗可不补钙。但有人认为钙缺乏与维生素 D 缺乏相互 作用，骨骼改变可能更严重。研究报道，如维生素 D 和钙剂 结合治疗能获得最好的治疗反应〔9〕。 ·3614·金贞爱等 佝偻病的诊治研究进展 第 28 期 5. 2. 3 微量营养素补充:诸多研究表明〔10 ～ 13〕，多种微量元 素与佝偻病的发生、发展有关。认为低锌、低铁很普遍，部 分小儿伴有高血铅症。因此应注意其他多种微量营养素的摄 入，尤其是给予适当补锌、补铁、驱铅等干预治疗对佝偻病 的恢复是十分必要的。 5. 2. 4 外科手术:严重骨骼畸形可外科手术矫正畸形。 6 参考文献 1 安丽花，赵 林 . 佝偻病的诊治进展〔J〕 . 医学综述，2007， 13 (21) :1650 2 Holick MF. 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