高血压与肾损害

null高血压与肾损害 高血压与肾损害 null 肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内分泌功能，与高血压的关系十分密切。 体内的多种内分泌激素、血管活性物质和交感神经系统均可直接调节肾脏对水和钠盐的排泄、或可通过调节肾内血流动力学而间接影响钠盐的平衡，因此，高血压既可以是肾脏疾病的病因，也可以是肾脏疾病的后果。 各种原因导致的功能性肾单位丧失均可引起高血压, 并使之持续存在，而高血压所致的血液动力学紊乱还会进一步加重肾脏损害。 在各种肾脏疾病中，肾实质疾病是临床上继发性高血压最常见的原因之一。 null高血压既是肾脏疾病的一种原因，也是其重要并发症之一。 －高血压对肾脏的损害发生率↑↑ 原发性高血压引起的ESRD仅次于原发性肾小球肾炎和糖尿病肾病（DN)。 内 容内 容1.高血压的流行病学调查 高血压与肾脏 ——高血压对肾脏的危害 ——肾脏损害对高血压的影响 高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 —— 降低血压对肾脏的保护作用 —— 肾脏疾病的降压治疗 null世界各国高血压发病率null我国高血压病发病率发病率％null肾脏病中高血压的发生率Ridao等对1921例不同肾病患者高血压发病率的调查： 高血压总发病率：60.5％ 肾血管性疾病：93％ 糖尿病肾病：87％ 多囊肾：74％ 慢性肾盂肾炎：63％ 肾小球肾炎：54％ Nephrol Dial Transplant 2001:16 Suppl 1:70-73null Ridao等对1921例不同肾病患者高血压发病率 的调查： 高血压的发生情况： 肾功能不全者：80％ 肾功能正常者：43％ Nephrol Dial Transplant 2001:16 Suppl 1:70-73 null肾脏病中高血压的发生率肾实质疾病：5％±高血压（成人） 2/3 高血压（儿童） 微小病变：13％－67％ 局灶节段肾小球硬化：1/3 膜性肾病：13％－55％ 膜增生性肾炎：1/4－1/3 IgA肾病：＜5％恶性高血压 Brenner BM. The Kidney. 6th edition null血压水平分类: JNC-Ⅶ正常 < 120 和<80 分类收缩压（mmHg)舒张压(mmHg)高血压前期 120－139 或80－89 1期高血压 140－159 或90－992期高血压 ≥160 或 ≥100 内 容内 容高血压的流行病学调查 2.高血压与肾脏 ——肾脏损害对高血压的影响 ——高血压对肾脏的危害 高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 —— 降低血压对肾脏的保护作用 —— 肾脏疾病的降压治疗肾小球疾病与高血压 肾小球疾病与高血压 急性肾小球疾病急性肾小球疾病病变时肾实质的急性弥漫性炎症导致肾小球率过滤迅速下降，造成体内钠滤过骤然减少，由于肾小管重吸收钠功能仍正常，因此导致球－管平衡失衡，体内钠、水潴留，血浆及细胞外液容量明显增多,及血容量和心排血量增加，但外周血管阻力可维持正常或仅轻度增加，这种现为容量性高血压，通常可通过使患者的病情改善而恢复。慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎除表现为不同程度的蛋白尿、血尿外，大多数患者有不同程度的高血压和肾功能损害，可以肯定的是，在我国目前的各类慢性肾实质疾病中以慢性肾小球肾炎引起的高血压最为常见。 　　肾实质性高血压在慢性肾小球疾病过程中对预后的影响受到人们的特别关注。在影响肾功能恶化进展的诸多因素中，高血压的影响最为突出。 IgA肾病IgA肾病在对不同病理类型的慢性肾小球疾病肾脏生存率的研究中，以IgA肾病患者血压≥130/90mmHg是肾脏生存率最低、预后较差的指标之一。 膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎患者中，伴有高血压者肾功能恶化进展指数较非高血压者高10倍；在病理损害程度相同的情况下，伴有高血压的系膜增殖性肾炎的患者的6年或10年肾脏生存率均明显低于无高血压的同类患者。 null在血压相同的情况下，肾性高血压患者视网膜病变的发生率明显高于原发性高血压患者。慢性肾小球疾病中的肾性高血压不仅与系统性高血压同样可导致严重后果，即增加患者心血管并发症的发病率及死亡率，而且也会加重慢性肾小球疾病病情进展，是肾功能损害逐步恶化的直接危险因素。高血压加重肾功能损害的机制高血压加重肾功能损害的机制：高血压可促进小动脉硬化和发展，肾内小动脉硬化可使肾内血管床减少，加重肾小球的缺血改变和肾小球硬化。 肾小球内压增高是促进肾小球硬化的基本血流动力学因素。 null慢性肾脏疾病时，残存肾单位肾小球入球小动脉阻力下降，因而对系统性高血压的自身调节反应差，使得异常增高的系统血压直接导致肾小球内压增高； 某些血管活性物质(如血管紧张素Ⅱ)、某些药物（如二氢吡啶类钙通道阻滞剂）也可收缩出球小动脉或扩张入球小动脉而增高肾小球内压。 null升高的肾小球内压导致肾小球高灌注、高滤过持续存在，通过直接的血液动力学因素以及/细胞因子的作用和加重原尿中蛋白的滤过，加强尿蛋白对肾小管细胞的毒性作用等，促进肾小球硬化过程。 慢性肾小球疾病中常与高血压相伴的高脂血症、高凝及高代谢状态等异常也与肾小球硬化和肾功能恶化进展有关。 null大多数慢性肾小球疾病高血压患者中往往有容量依赖和肾素依赖型两方面因素并存； 高血压的产生及维持不仅与肾脏对钠、水的滤过、转输直接有关，更取决于影响心排出量的多种因素以及加压和降压血管活性物质对外周血管阻力的综合作用， 研究还发现，许多血管活性物质不仅调节外周血管阻力，也可通过调节钠盐平衡和细胞外液容量而间接影响心排出量的变化。 null慢性肾小球疾病高血压的发生机制可能主要涉及钠平衡失调、升压与降压血管活性物质失衡以及交感神经兴奋性增高三个方面的病理生理变化，可能是多种因素相互促进或相互调节综合作用的结果。 机制---钠平衡失调 机制---钠平衡失调 慢性肾小球疾病造成功能性肾单位减少时，肾排钠功能减低，此时体内总可交换钠增加，伴随钠潴留可出现水潴留，细胞外液容量扩张而引起高血压。 机制---升压与降压的血管活性物质平衡失调 机制---升压与降压的血管活性物质平衡失调 ①肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS） 由于肾实质损伤较重导致肾脏的缺血改变，容量与RAAS之间的关系失调，患者的RAAS活性常可有不同程度的增高，尤其是肾脏局部产生的肾素和AngⅡ增加，可参与肾性高血压的发生与维持。 null肾功能不全患者伴有高血压的慢性肾小球疾病患者的血浆肾素活性(PRA)水平差别很大，临床表现以PRA增高、外周血管收缩为主的“肾素依赖型”高血压患者大约占肾性高血压的10％； 大多数慢性肾小球疾病高血压患者的RAA水平与容量改变并存。 AngⅡ作用AngⅡ作用AngⅡ可通过对肾小管的直接作用、刺激醛固酮合成以及血管加压素的释放，导致钠的重吸收增加及对水钠潴留； AngⅡ还可增强交感神经系统的活性使心肌收缩力增强、心排血量增加。 AngⅡ可通过增加血管平滑肌细胞内的钙离子浓度、增加去甲肾上腺素的释放和增加血管对缩血管物质的反应性等机制引起血管收缩，对肾小球出球小动脉的收缩作用大于入球小动脉的作用。AngⅡ作用AngⅡ作用除使外周血管阻力增加以外，还可提高肾小球毛细血管内压和滤过压，并可使肾小球系膜细胞收缩，减少肾小球毛细血管襻的滤过面积和超滤系数，这些作用的异常增高和持续存在，均可能促进肾功能恶化。 null②其他升压物质的变化： Ⅰ血管加压素(AVP)，动物试验结果提示AVP可通过其V1受体增加血管收缩、或通过其V2受体增加集合管对水的重吸收而参与高血压的发生。 nullⅡ内皮素(ET) 是一类作用很强的血管收缩物质，外源性ET可以增加平均动脉压、外周血管阻力，增高血浆肾素活性和醛固酮水平，并可使肾血流量、GFR和尿钠排出减低； 应用ET受体拮抗剂可以降低血压、减少蛋白尿、延缓肾脏病变的进展。 慢性肾小球疾病患者血浆ET与尿ET水平均增高，且与患者的平均动脉压和尿β2－微球蛋白水平呈正相关，与肌酐清楚率呈负相关，故认为ET是导致肾性高血压的致病因素之一。 null③降压物质的变化： Ⅰ前列腺素类物质中的PGE2和PGI2均为扩张血管活性物质，可以由肾髓质乳头部的间质细胞和部分肾小球细胞产生，可通过抑制血管平滑肌张力和间接调节肾素分泌、交感神经张力以及调节尿钠排出等方式而调节肾脏局部血压。 nullⅡ激肽 激肽具有降压作用的血管活性物质，它是由肾脏远曲肾小管上皮细胞合成的激肽释放酶作用于血浆中的激肽原产生的。还可通过一氧化氮（NO）和PGI2的介导由血管内皮释放。 肾脏局部产生的激肽对血压调节的作用比循环激肽更为重要，可能通过扩张肾内小动脉、抑制肾素分泌、促进PGE2分泌和抑制肾小管对钠的重吸收等途径而降低血压。 nullⅢ心房利钠肽(ANP) 具有增加GFR、增加尿钠排出、直接舒张血管平滑肌以及抑制肾素、醛固酮和AVP等作用，这些作用理论上均有降压效应，但研究表明，在肾功能受损时，血浆 ANP水平并未下降。反而增高，而且在高血压患者更为明显，提示ANP 可能是机体对高血压引起的血流动力学改变进行反应性调节的主要机制之一。 机制---神经因素的失调 机制---神经因素的失调 交感神经兴奋可直接增加心排出量和外周血管阻力，并可通过β－肾上腺素能受体介导对RAAS的刺激作用间接增加血管阻力。 肾脏交感神经兴奋性的增加，还可直接增加肾小管对钠的重吸收，减少GFR和肾血流量，从而促进肾素分泌。 AngⅡ也对中枢和外周交感神经兴奋性具有增强作用。 临床研究证明，在慢性肾小球疾病伴有轻、中度肾功能不全时，其循环去甲肾上腺素的水平及血管对外源性去甲肾上腺素的反应明显增高。 内 容 内 容高血压的流行病学调查 高血压与肾脏 ——肾脏损害对高血压的影响 ——高血压对肾脏的危害 高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 —— 降低血压对肾脏的保护作用 —— 肾脏疾病的降压治疗高血压性肾损害 高血压性肾损害 发病机理： 高血压早小动脉收缩肾血管阻力（RVR)自身调节自身代偿肾血流量不变（RBF)小动脉结构改变RVR进一步增加自身调节减退、障碍RBF肾单位缺血性变化中后肾单位进一步减少激活肾 局部RAS，PGs活化细胞生长因子（TGF-β PDGF IL-1等）肾脏细胞成分改变剩余肾单位扩大ESRD过度修复null高血压性肾损害： 良性高血压 良性肾小动脉硬化症 恶性高血压 恶性肾小动脉硬化症 肾实质性高血压 肾脏疾病 null良性肾小动脉硬化 概念 由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病 （benign arteriolar nephrosclerosis,BANS) 发病率 欧美国家的ESRD：约25％为BANS,仅次于 DN 我国发病率：逐年增加 BANS为组织学诊断，临床上表现为高血压肾脏损害null肾脏小动脉病变：高血压约5－10年 －入球小动脉壁 玻璃样变 －小叶间动脉及弓状动脉壁 肌内膜肥厚 管腔狭窄，供血减少 肾实质病变 －肾小球缺血皱缩、硬化＋代偿肥大 －肾小管变性、萎缩＋代偿肥大 －肾间质纤维化 nullnullnullBANS 临床表现BANS 临床表现较长期（10～15年）高血压 肾小管浓缩功能差出现早 （夜尿多，尿渗透压及比重低） 尿化验轻度异常 （轻度蛋白尿，少许红细胞及管型） 晚期出现肾小球功能减退 （CCr↓，SCr↑) 常伴高血压视网膜动脉硬化，及高血压 心、脑并发症 预防BANS发生的措施预防BANS发生的措施血压高于正常：开始降压治疗 平均动脉压：降达97mmHg以下 收缩压：降达130mmHg以下 易感人群（糖尿病、高脂血症、肥胖及高尿酸血症者）：降压更低 null降压药 —降低血管阻力 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、 血管紧张素II受体阻断剂(AT1RA) 钙离子通道阻断剂(CCB)、 β受体阻断剂、α受体阻断剂等 良性肾小动脉硬化预后良性肾小动脉硬化预后虽然为良性肾小动脉硬化， 但预后并不良性 恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化概念 恶性高血压： 血压急剧升高舒张压超过130mmHg,眼底呈Ⅲ级（出血、渗出）或Ⅳ级（视神经乳头水肿）伴一个或多个脏器的衰竭. 恶性肾小动脉硬化症: （Malignant arteriolar nephrosclerosis,MANS) 由恶性高血压导致的肾血管及肾实质疾病null发病率 多数恶性高血压发生于中、重度良性高血压基础上，发生率约为1％－4％ 少数可发生于正常血压者 约63％－90％的恶性高血压病人伴有MANS null恶性高血压是以血压急剧升高（舒张压>130mmHg），伴有机体小动脉广泛性急性损伤为特征的一组临床综合症。常发生在任何原因所致高血压的基础之上并与原有高血压的严重程度有关，恶性高血压时肾素血管紧张素被过度激活，血压急剧升高时小血管部分节段发生自动调节性痉挛，其他部位被过渡牵拉和扩张，血管内皮受损，血浆蛋白和纤维蛋白原在血管壁沉积。 null血管发生纤维素样坏死和内膜增生，是恶性高血压的特点。 肌内膜增生导致肾功能逐渐减退，而纤维素样坏死会使肾功能迅速恶化。 恶性高血压的发生机制 恶性高血压的发生机制 null总之，MHPT高血压对血管壁的机械性压力和RAS系统的活化是MHPT发生的最关键的两个因素。某些促发因素（如压力性利尿、遗传因素）可能通过正反馈机制使血压急剧升高，后者进一步活化一些促使血压恶化的因素，使血压进一步升高，形成MHPT。 恶性肾小动脉硬化病因恶性肾小动脉硬化病因恶性IgA肾炎 肾动脉狭窄 溶血尿毒症综合症（HUS) SLE 结节性多动脉炎（PAN) 硬皮病（pSS) PSV 急性胆固醇栓塞 肾小球增生性病变nullnullnullnullMANS的临床表现MANS的临床表现全身表现 血压急剧升高，舒张压＞130mmHg 眼底 出血、渗出（Ⅲ期） 视神经乳头水肿（Ⅳ期） 出现严重心、脑、肾损害 肾脏表现 蛋白尿（约1/3病人出现大量蛋白尿） 血尿（约1/5病人呈肉眼血尿） 肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰 脑血管意外为主要死因 原发性MHPT与肾实质性MHPT鉴别要点 原发性MHPT与肾实质性MHPT鉴别要点 nullMANS的治疗MANS的治疗先静脉给药，以迅速降低血压，保护靶器官  血管扩张药:硝普钠、氯甲苯噻嗪  α及β受体阻断剂：柳胺苄心定  β受体阻断剂：普萘洛尔  血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利  前2～3小时使MAP下降25%，或DBp下降达100 ～110mmHg，12～36小时内DBp逐步下降达90mmHg null后逐步改为口服降压药，其中ACEI,ARB及CCB很重要，需多种药配伍 肾脏受损、水钠潴留时，加利尿剂协助降压 肾实质性高血压肾实质性高血压发病率 约5%～10%的高血压为肾实质性高血压，在 继发性高血压中占首位 70%～80% 的增生性肾小球肾炎、多囊肾、梗阻性肾 病、糖尿病肾病病人，并发高血压 80%～90% 的慢性肾衰竭病人, 并发高血压null多为轻、中度高血压；少数为重度高血压 与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压（约 为2倍） 眼底病变更重，心血管并发症更易发生 不但能引起心、脑并发症，而且对肾脏本身有严 重影响 肾实质性高血压的治疗肾实质性高血压的治疗控制高血压;有效保护肾脏 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AT1RA) 钙通道阻滞剂(CCB) 其它降血压药物 缺血性肾脏病（肾动脉粥样硬化）缺血性肾脏病（肾动脉粥样硬化）定义： 广义：指肾动脉及其各级分支病变引起的、以肾实质组织缺血为主的肾脏疾病 狭义：肾动脉梗阻引起的肾脏灌流下降造成的GFR下降，“血管性肾脏疾病” 发病率： 占继发性高血压病的3％ 60岁以上人群ESRD的首要病因，约占此年龄组ESRD 的37％null病理生理学改变 1.动脉纤维肌层病变，青年人多见。 2.动脉壁粥样硬化，老年人多见。 3.大动脉炎。 共同的病变：肾动脉狭窄和肾脏缺血。 null动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄主要依靠辅助检查. 肾动脉狭窄临床依据： 1.腹主动脉区域或腰部闻及血管杂音。 2.常规两联或两联以上降压治疗无效。 3.肾功能突然恶化。 实验室检查:null 敏感性％ 特异性％ 静脉肾盂造影 75 86 同位素检查 68－85 75－85 外周血管肾素活性 50－80 84 开搏通试验 68－93 95 血管超声 90 90－95 螺旋CT 90 95 血管MRI 90-95 95 血管减影数字造影 100 100null目的：控制高血压和保护肾功能 ACEI：有争议; ARB和CCB: 可应用 肾动脉成形术：最佳治疗 血管再通术 血管内支架术 外科手术 内 容内 容高血压的流行病学调查 高血压与肾脏 高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 －降低血压对肾脏的保护作用 －肾脏疾病的降压治疗 降压治疗的靶目标降压治疗的靶目标不伴肾脏损害的高血压患者 推荐的BP控制值： <130/80mmHg null Thanksnull 慢性肾脏病病人推荐的BP控制值： 年龄 血压 <40 125～100/75～60 40～59 130～100/80～60 >60 135～105/85～60null慢性肾脏病合并蛋白尿BP控制值: 蛋白尿 理想BP值（mmHg) MAP(mmHg) >1g/天 125/75 <92 0.25～1g/天 130/80 <97降压治疗的保护作用降压治疗的保护作用降低心、脑血管病的发病率和 死亡率。 减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭 进展。 null降压可减少蛋白尿。 蛋白尿减少具有肾脏保护作用。 PARADE及长期临床试验结果证实： ——对于肾功能丧失35％以上人群，蛋白 尿降低30％以上，可明显延缓肾脏病的进 展速度。 Keane WF.Am J Kidney Dis 33:1004-1010,1999null如何用药才能将肾实质高血压降到目标值呢？如何选用降压药？在20世纪90年代，学者们高度关注到血压降低但未减少死亡率的现象，因此认为保护重要脏器功能成为作为衡量降压药品质的重要，强调一个降压药不但要能够有效的降低血压，还应当具有超越血压控制以外的额外好处，即非血流动力学效应的脏器保护功能。 null有关降压治疗与肾脏损害的研究： 前瞻性HDFP研究（Shulman,1989) 1万例高血压患者治疗5年， Scr1.5～1.7mg/dl者，加强治疗组较一般治疗组肾 功能恶化发生率：↓50％， Scr>1.7mg/dl者，治疗后两组间无显著差异。 提示：血压控制程度与GFR下降相关。 null近年的相关研究： 肾脏病饮食调整试验（MDRDS 1995) 英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS 1998) Losartan肾脏保护研究（RENAAL 2001) HOT试验的肾脏分课题研究（Ruilope,1999) (HOT KISS-Plendil) ——降低血压具有重要的肾脏保护作用。 降压的一般治疗降压的一般治疗改善生活方式： 1.超重者:减轻体重。 2.适度的体育锻炼。 3.戒烟，减少饮酒量。 4.限制食盐摄入（<6g/d)。 保证饮食中钾、钙、镁的摄入。 减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。 降压的药物治疗降压的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB) 钙离子拮抗剂（CCB) 利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂） -受体阻滞剂 -受体阻滞剂 其它 null动力学改变非-动力学改变动力学改变非-动力学改变血管收缩  肾血浆流量  肾小球内压血管扩张 BP 钠/水重吸收 醛固酮 TGF- 细胞外基质 PAI-1 M 激活肾脏发育  细胞增殖 抗纤维化效应 压力性利钠 NO PGE2PGF2动力学改变非-动力学改变血管扩张 肾血浆流量 肾小球内压 蛋白尿  ECM 降解  M 浸润血管紧张素原血管紧张素 III 型受体II 型受体缓激肽 P物质 脑啡肽无活性片段肾素ACE胰蛋白酶 组织蛋白酶旁路系统ARBACEI 与 ARB血管紧张素 IACEInullACEI类降压药通过三方面效应保护肾脏： 　　①血压依赖性肾小球血液动力学效应，该药能通过降低系统高血压而间接降低肾小球内“三高”（高压、高灌注及高滤过）保护肾脏； 　　②血压非依赖性肾小球血液动力学效应：该类药物能通过阻断血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)导致的出球小动脉收缩作用，扩张出球小动脉直接降低肾小球小动脉内三高；阻断醛固酮生成，减少水钠潴留，故能从减少血管阻力及血容量两方面降低系统高血压改善肾小球内“三高”； null③血压非依赖性非血液动力学效应：该类药物能抑制AngⅡ生成，就能进一步抑制AngⅡ对肾小球滤过膜作用，改善其选择通透性；抑制AngⅡ对肾小球细胞的作用，减少细胞外基质（ECM）产生并增加其分解，从而减少ECM肾小球内蓄积。所以，在肾脏病应用ACEI类药物除用于降压外，还用于治疗肾小球疾病，通过直、间接肾小球血液动力学效应及对肾小球滤过膜选择通透性的改变而起到减少尿蛋白排泄，通过其直、间接肾小球血液动力学效应及减少肾小球内ECM蓄积作用进而延缓肾损害进展。 nullARBs在治疗肾实质性高血压上与ACEI相比，ARBs阻断RASS更加完全彻底，同时副作用更小，安全性更好。ARBs具有与ACEI类药的疗效，还可能比ACEI类药具有以下优点; ①不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用； 　　②疗效不受AngⅡ非ACE催化生成的影响； 　　③疗效不受ACE基因多态性影响。 　　对肾脏局部作用上，ARBs与ACEI类可能有不同之处： 　　①扩张出、入球小动脉强度的差异，ARBs不如ACEI明显，故肾功能不全病人服用ARBs后肌酐升高较少见； 　　②肾脏储钾作用较ACEI轻，发生高血钾少。 nullACEI/ARB 达标：维持用药，每2W复查 2W 未达标（Scr <1.8mg）加噻嗪类利尿剂 （Scr >1.8mg）加襻利尿剂 未达标 加长效CCB 达标 未达标 加大ACEI/ARB剂量 达标 未达标 基础心率≥70次/分 加β-B 基础心率<70次/分 加大CCB剂量或加其它亚类CCB 未达标 加α-阻断剂或其它 null糖尿病及高血压：尿白蛋白排泄率增高即应用ACEI 蛋白尿较重：降尿蛋白效果更好，可减少30％～50％ ACEI副作用ACEI副作用咳嗽 血清肌酐增高 血钾升高 其它 过敏反应（神经血管性 水肿、皮疹）血象异常 （白细胞减少等） 出现时应停用ACEI咳嗽咳嗽与激肽酶被抑制相关 血缓激肽及前列腺素浓度增高引发咳嗽 严重者应停服ACEI，改用ARB ACEI副作用:血清肌酐增高ACEI副作用:血清肌酐增高1. 用药头两个月SCr可轻度上升 （升幅<30％），正常反应，勿停药。 2. 若用药过程中SCr上升过高（升幅>30%～50%），则为异常反应，提示肾缺血。应停用ACEI，寻找、解除肾缺血病因。 3. 若肾缺血能被纠正且SCr恢复至正常，则可再用ACEI；否则不宜再用。 ACEI在肾脏病中正确应用共识专家组。中国医学 论坛报2002；28（27）ACEI副作用:血钾升高ACEI副作用:血钾升高1. 与醛固酮被抑制相关，肾功能不全时尤易发生。 2. 血钾过高即应停用ACEI，并按高血钾处理原则及时治疗。使用ACEI时的注意事项使用ACEI时的注意事项SCr<265umol/L(3mg/dl):首选双通道排泄药物 SCr265-442umol/L(3-5mg/dl)：ACEI应用存在争议，临床可以应用.要警惕高血钾. Scr>442umol/L(5mg/dl):无临床医学证据. 服ACEI期间应监测SCr及血钾变化，用药前两个月，宜每1－2周检测一次 双侧肾动脉狭窄患者慎用ACEI null脱水患者慎用ACEI 孕妇不使用ACEI 与促红细胞生成素合用，可影响EPO的疗效 与NSAIDs合用时，可影响ACEI的降压疗效，并致SCr异常升高 null血液透析，需注意所用ACEI/ARB的蛋白结合 率。 培哚普利（<30%)、卡托普利、依那普利蛋白结合率低 氯沙坦（>95%)蛋白结合率高 血肌酐升高<30% 电解质正常 血肌酐升高<30% 电解质正常 血压达目标值 2~3W复查血肌酐 血清肌酐升高>30% ACES剂量降低50% 加其它药控制血压至目标值 4周后复查，如果稳定，按A处理，如仍>30%升高，停用ACEI用其它药物控制血压 血肌酐升高<30% 电解质正常 血肌酐升高<30% 电解质正常血压未达目标值 继续用ACEI 加其它药物控制血压达杆 2~3W复查肌酐和电解质肌酐升高<30% 血压得到控制，按A处理肌酐升高<30% 血压未得到控制 加其它药 3~4W复查血肌酐 血压得到控制，按A处理，如Cr>30%升高，ACEI减量加其它药物null血清肌酐增加≥50% 排除低灌注状态 （容量减少和用NSAID） 开通肾扫描 血管造影排除 双肾动脉狭窄 低灌注状态被纠正后 恢复ACEI使用ARB和ACEI作用机制的比较ARB和ACEI作用机制的比较 ARB 完全阻滞AngⅡ生成 阻滞AT1受体，激活AT2受体 不阻滞AT2、AT3、AT4受体 不影响K-K系统 不发生咳嗽 ACEI 只阻滞ACE途径生成AngⅡ 抑制所有AT1、AT2、AT3、 AT4受体效应 加强K-K系统作用 咳嗽相对常见钙离子拮抗剂的肾脏保护作用钙离子拮抗剂的肾脏保护作用双氢吡啶类CCB肾脏保护作用的争论： 降低系统高血压→降低肾小球内高压 扩张入球小动脉 >扩张出球小动脉 →增加肾小球内高压 ★ 从肾小球血液动力学角度看，前者对肾有利，后者对肾有害 null有无保护作用的关键是能否将血压降达目标值 如能将血压控制达目标值，肾小球内压力仍将减低，而能有效保护肾脏 null双氢吡啶类CCB也具有一些非肾小球血液动力学效应， 保护肾脏 减少肾脏肥大 调节系膜大分子转运 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉着 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基形成 null目前对用双氢吡啶类CCB治疗肾实质性高血压的 较统一认识： 应用双氢吡啶CCB后将高血压控制达目标值，CCB的肾脏保护作用不一定弱于ACEI 治疗肾实质性高血压时，双氢吡啶CCB与配伍应用，可能是一个很值得推荐的措施 null除轻、中度高血压治疗应用外，CCB优选的 临床情况： 急性肾衰时，避免细胞内的钙超负荷 防止因使用造影剂引起的肾损害 在肾移植和难治性肾病综合征患者 降低环孢素A对肾脏的毒性 抑制血小板聚集和淋巴细胞激活利尿剂在CKD中的应用利尿剂在CKD中的应用利尿剂在大多数CKD病人中是有用的 它们减少ECF,降低血压,增强ACEI和ARB及其他降压药疗效,降低CKD心血管病危险. 首选利尿剂取决于GFR水平和降低ECF量的需要 null大多数CKD病人应使用利尿剂治疗 -GFR>30ml/min/1.73m(CKD1-3期)病人,每天使用一次噻嗪类利尿剂. -GFR<30ml/min/1,73m(CKD4-5期)病人,每天使用1-2次襻利尿剂.null细胞外液量扩张和水肿的病人,可使用襻利尿剂1-2次/日,可与噻嗪类联合使用 下列情况应该谨慎使用保钾利尿剂: -GFR,30ml/min/1.73m(CKD4-5期)病人 -同时服用ACEI或ARB病人 -存在其它引起高血钾的危险因素 null服用利尿剂病人的监测 -容量减少,表现为低血压或GFR下降 -低钾血症和其他电解质异常 -监测间隔时间取决于血压.GFR和血钾基线值 为增加病人依从性,应考虑长效利尿剂,利尿剂与其他抗高血压药合用 null为防止利尿剂在CKD使用中的副作用,监测血压.GFR和血钾的间隔时间 基础(SBPC mmHg) >120 <120 基 基础GFR(ml/min/1.73m) >60 <60 线 GFR早期下降 <15 >15 值 噻嗪类和襻利尿剂基础血钾 >4.5 <4.5 保钾利尿剂基础血钾 <4.0 >4.0 随访 开始使用或增加剂量 4-12周 <4周 间隔 血压达标,剂量稳定 6-12月 1-6月总 结总 结高血压发病率高，与肾脏疾病进展密切相关 既是肾脏疾病的一种原因，也是引起肾功能衰竭的危险因素 肾脏疾病：高血压高发，其它疾病的高危因素 降低血压至目标值可有效延缓肾脏疾病的进展 （血流动力学和非血流动力学机制）null谢谢