02小儿常见危重症早期识别

null小儿危重症早期识别小儿危重症早期识别安徽省立儿童医院PICU 金丹群目的目的在ICU医生和其他专业医生之间搭桥 加强对呼吸衰竭,特别是潜在性呼衰及代偿性休克的认识 通过及时处理使病情逆转,防止出现不可逆的脏器衰竭 意义意义 病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷null危重症与其他专业疾病之间的关系null null休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100儿童呼吸与心跳呼吸骤停的比较儿童呼吸与心跳呼吸骤停的比较null病例1：通气过度病例1：通气过度女，12岁，平时体健 近两天乏力，数小时前过度通气，腹痛,面色灰 急诊科留观，输液中仍进行性加重 胸片无异常 1小时后收住PICU 作为首诊医生，你需要考虑哪些问，获得哪些重要病史，做哪些检查病例2: “呕吐”病例2: “呕吐”20天大的男嬰3天前開始呕吐 在地区医院多次就诊 媽媽說男嬰今天活力不佳，食欲減退，开始吐黄色液体 外觀呼吸平順，面色略苍白 null病例3: 皮肤瘀斑病例3: 皮肤瘀斑男嬰，6个月，低热1天 在门诊治疗，带百多帮外用 精神稍差 血象:WBC3.6 X10 9/L CRP 未查 次日死亡null病例4: 发热伴咳嗽病例4: 发热伴咳嗽女嬰，12个月，发热伴咳嗽在门诊治疗，近半天有呻吟 输液中突然出现面色发绀，呼吸困难 血象:WBC13.6 X10 9/L CRP 106nullnullnull多种病因 呼吸衰竭 休克 心肺功能衰竭 心跳呼吸骤停 死亡 心肺复苏 神经系统 神经系统 恢复异常 恢复正常 即刻致命指征即刻致命指征致命—七大生命指征致命—七大生命指征呼吸：急促；说话不能 血压：低血压、 体温：不升（<35℃）或超高热（>40.5） 意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：<40 或 >180 尿量：<0.5ml/kg/h SaO2<90%, FiO2>35%时, 潜在呼吸衰竭潜在呼吸衰竭判断潜在性呼吸衰竭 判断潜在性呼吸衰竭 呼吸道不闭合 (上气道或下气道阻塞) 进气状况:胸廓抬高, 呼吸音变化, 喘鸣音,哮鸣音 呼吸频率:过快或过慢 呼吸作功: 辅助呼吸肌的使用, 胸部凹陷,呻吟, 点头样呼吸,鼻翼扇动 意识水平呼吸困难呼吸困难● 极危指征 不规则或浅慢；RR>70次/分或<10次/分；SaO2<85%（吸氧浓度>35%）。 ● 危重现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能，颈静脉怒张，四凹征。null ● 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。 ● 重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull代偿性休克临床表现代偿性休克临床表现脏器低灌注 急性神志变化 少尿（1ml/kg.h） 心率增快 肢端发凉发绀 毛细血管充盈时间延长 细胞缺血缺氧 呼吸增快 血气：pH 呼碱 代酸　低氧血症 高乳酸血症 危重症的识别nullnull脑低灌注脑低灌注任何年龄组的儿童对疼痛的反应性降低均为异常 意识水平Level of consciousness 清醒— Awake 对声音反应— Responsive to voice 对疼痛有反应— Responsive to pain 对疼痛无反应— Unresponsive肌张力，瞳孔大小危重症的识别肾脏低灌注肾脏低灌注尿量 反映肾小球滤过率 反映肾血流 反映重要脏器的灌注危重症的识别肾脏低灌注肾脏低灌注尿量 正常: 1-2 mL/kg/hr 低灌注：<1ml/kg/hr 需要留置导尿管精确持续监测时实尿量(每半小时或一小时尿量) 膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌注情况危重症的识别null 任何病人出现意识障碍， 包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。 烦躁不安可能是濒死前的征兆。 烦躁不安—confusion烦躁不安—confusion尿潴留 缺氧 休克 心衰 颅内压增高 濒死前征兆必须全面检查生命体征、血气nullnullnull 抽 搐 抽搐抽搐抽搐=危重症状。 不能控制者几乎均死亡。 绝大多数病因危重 例外：如低钙血症、癔病等。 青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。null 晕 厥晕厥晕厥● 定义 ：晕厥是突然的、短暂的、 可逆性意识丧失。 （循环急症） ● 分为：致命组；高危组；低危组null 氧饱和度监测极低氧饱和度（< 70%）－ 濒死极低氧饱和度（< 70%）－ 濒死PaO2 正常值 ：100 － 0.33×年龄±5 低氧血症： 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% <50 80% <40 70%null中毒征象中毒征象即指患儿精神差，器官灌注不足而表现的面色灰，过度换气或发绀，毛细血管充盈时间延长等表现。 有明显中毒征象的患儿应高度怀疑严重的细菌感染发热12小时，瘀斑2小时发热12小时，瘀斑2小时null临床体会临床体会生后3个月内的小婴儿细菌感染，脑膜炎和泌尿道感染更为常见， 感染过于严重，白细胞总数可降低，核左移却很明显，此时患儿接近于感染性休克状态 早期未于正确的抗感染治疗，每延误1小时，脓毒性休克死亡风险增加9% 发热伴皮肤淤斑,高度提示细菌感染nullnull临床体会临床体会小婴儿腹胀,吐黄绿色液体,要高度警惕外科疾病 儿童呼吸深快,或伴腹痛,但胸片正常,要排除糖尿病酮症酸中毒null