2010癫痫治疗进展

null2010癫痫治疗进展2010癫痫治疗进展急诊科 主任医师 肖彪癫痫治疗癫痫治疗 癫痫治疗不容乐观的的现状 癫痫相关的国际组织或机构 癫痫治疗的指导意见及专家共识 不容乐观的的现状不容乐观的的现状全球有5千万癫痫患者，40%没有得到有效治疗1 中国有800-900万癫痫患者，约有2/3没有得到正确治疗2 癫痫给社会造成沉重的经济负担，但即使发达国家也很少 有一个针对癫痫病人的完整的防治 许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识1 特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑1 儿童 妇女 老年患者癫痫相关的国际组织或机构癫痫相关的国际组织或机构International League Against Epilepsy (ILAE) 到目前为止一共有83个会员国 主要作用 鼓励癫痫的学术研究，提高癫痫的诊断与治疗， 致力于对癫痫专业人士的教育和， 提倡对癫痫患者的社会支持和关爱癫痫相关的国际组织或机构癫痫相关的国际组织或机构International Bureau of Epilepsy (IBE) 到目前为止一共有75个会员国 主要作用 提高癫痫病人生活质量 提高公众对癫痫的认识和关注 对癫痫患者提供社会支持 鼓励和培养癫痫患者独立生活的能力 对相关的病人社会研究提供支持癫痫治疗的新进展癫痫治疗的新进展癫痫治疗在过去十年中较大的进展 癫痫诊断的新的仪器设备的问世, 如VEEG 抗癫痫新药在临床越来越多的使用 癫痫外科定位及术前评估的完善和手术治疗 生酮饮食 抗癫痫药物的发展抗癫痫药物的发展癫痫临床诊治的过程 The Process of Clinical Inference癫痫临床诊治的过程 The Process of Clinical Inference试验证据 Experimental Evidence 专家意见 Expert Opinion行动 Action个人经验 Personal Experience在某些临床领域缺乏试验数据时专家意见是一个很好的补充 Expert opinion considered a reasonable supplement when data on a topic is incomplete or lacking 癫痫治疗指导意见的优缺点癫痫治疗指导意见的优缺点优点： 治疗选择的推荐建立在大量的随机临床试验（RCTs) 结果的基础上，符合循证医学的原则，具有科学的严谨性，客观性 不足： 滞后性 试验设计不能完全代表临床实际情况 癫痫治疗的专家共识癫痫治疗的专家共识综合癫痫领域的顶尖专家的意见，达成的对癫痫治疗的选择的共识 形式：研讨会，圆桌会议，问卷调查 优点：及时，贴近临床实际 缺点：有时会带有专家的一些偏见，人数带有一定的局限性 如何克服缺点： 尽量选择不记名式的问卷调查， 样本尽量大（考虑地域性）， 问卷设计尽量客观，对结果进行客观的统计学分析癫痫治疗的指南癫痫治疗的指南ILAE 2010年 USA AAN (American Academy of Neurology)& AES( American Epilepsy Society) Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new onset epilepsy(May 2010) Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment of refractory epilepsy (May.2010) UK NICE( National Institute for Clinical Excellence) Newer drugs for epilepsy in adults; Mar . 2010 Newer drugs for epilepsy in children Mar . 2010 EUROPEAN EUCARE( European Concerted Action and Research in Epilepsy) European White Paper on Epilepsy （Epilepsia, 44(Suppl.6):1,2010) 主要指南的最新趋势主要指南的最新趋势AAN&AES Guideline ( Neurology 2010;62;1252-1260; Neurology 2004;62;1261-1273) 研究人员 专门小组成员包括神经病学家、儿科神经病学家、癫痫病学家以及在AEDs药代动力学方面有经验的药物学医师 如果成员曾经是某AED制药公司的顾问或从该制药公司获得研究资助或在制药公司有经济利益（股票，所有权等），不能对这种AED进行评价 每种AED资料由3个专门小组成员回顾，并将每篇文献按证据分级进行分级，分级不一致时通过讨论或多数人意见作决定 文献分级定义文献分级定义AAN推荐的分级水平定义AAN推荐的分级水平定义null 符合标准文献共1462篇AAN对新型抗癫痫药物用于新诊断癫痫的指南AAN对新型抗癫痫药物用于新诊断癫痫的指南AAN对新型抗癫痫药物用于难治性癫痫的指南AAN对新型抗癫痫药物用于难治性癫痫的指南主要指南的最新趋势主要指南的最新趋势NICE (发表日期 : March 2010) 主要趋势（一）下列情况开始新药治疗 不能从传统抗癫痫治疗中获益 由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗 属于禁忌症范围 与患者正在服用的药物有相互作用（特别是避孕药等） 明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗 患者处于准备生育期 主要指南的最新趋势主要指南的最新趋势NICE (Issue Date : March 2010) 主要趋势（二）尽量单药治疗 第一次单药治疗失败，换一种药物仍然采取单药治疗（换药过程应谨慎进行） 在下列情况下才可考虑联合治疗 先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失 权衡疗效与安全性后，认为患者所受到的利益大于带给他的不利（例如副作用） 主要指南的最新趋势主要指南的最新趋势NICE主要趋势（三） 药物治疗应取得疗效与安全性的最佳平衡 Get the balance between effectiveness in reducing seizure frequency and tolerability of side effects主要指南的最新趋势主要指南的最新趋势NICE (Issue Date : March 2010) 主要趋势（四）个性化治疗 儿童：认知功能，语言能力 处于生育年龄的妇女： 尽量选择新药治疗，考虑 与口服避孕药的相互作用（目前的证据显示拉莫三嗪不影响口服避孕药的代谢） 致畸性 尽量避免使用丙戊酸 老年人： 药物的相互作用 对认知功能的损害主要指南的最新趋势主要指南的最新趋势EUCARE -European White Paper on Epilepsy( Produced by the Commission on European Affairs( CEA) of ILAE 三大新趋势 1 癫痫患者的认知功能 一些患者的认知功能障碍比癫痫发作本身更严重，特别是对儿童和老年人来说 2 生活质量 评估癫痫的影响应超越发作本身，应从整体生活质量考虑 3 个性化的治疗 药物的选择（应权衡疗效与安全性，达到最佳的平衡） 药物的剂量应首选单药治疗（第一，二个药均应单药治疗） 癫痫治疗的专家共识癫痫治疗的专家共识The Expert Consensus Guideline Series —Treatment of Epilepsy，Epilepsy&Behavior 2,A1-A50(2010) 来自于美国20个州51个癫痫专家（包括小儿科，神经内科） 考虑的因素：根据地域，在癫痫领域的地位和著作综合考虑等 采取邮寄问卷的形式 问卷包含21个问题，808项治疗选择 特发性全面性癫痫 症状性部分性癫痫 症状性全面性癫痫 合并用药 特殊人群的治疗（妇女，老年人） 癫痫持续状态 问卷样本 问卷样本 GTC Absence Myoclonic CBZ 123 456 789 123 456 789 123 456 789 PHT 123 456 789 123 456 789 123 456 789 PB 123 456 789 123 456 789 123 456 789 LTG 123 456 789 123 456 789 123 456 789 VPA 123 456 789 123 456 789 123 456 789一个青年被诊断为特发性全面性癫痫，以前没有接受过药物治疗，假使该患者愿意接受任何治疗，并会依从任何治疗，请专家给出他自己的治疗意见.CBZ = carbamazepine, PHT = phenytoin, PB = phenobarbital, LTG = Lamictal® (lamotrigine), VPA = valproic acid 专家共识：问题评分设计 专家共识：问题评分设计 9 = 非常合适 : 处方选择 Rx of choice 7-8 = 合适 : 一线 1st line Rx 4-6 = 不确定 : 二线 2nd line Rx sometimes used 2-3 = 一般不适合: 三线 3rd line 1 = 特别不适合: 从来不用 never used 专家共识：数据分析 专家共识：数据分析 88% (45/51) 专家作了反馈 平均年龄 = 50.8 岁; 40 男, 5 女 Rating Categories Treatment of Choice : >50% ranked the treatment as “9” Treatment of Choice First Line Second Line Third Line No Consensus95% CI calculated for each option 专家对特发性全面性癫痫的诊治意见专家对特发性全面性癫痫的诊治意见单药第二次单药合并两个AEDs继续换用其他AED单药治疗 特发性全面性癫痫 全面性强直阵挛性发作valproatelamotriginetopiramatezonisamidephenytoinlevetiracetamcarbamazepineoxcarbazepinephenobarbitalethosuximideketogenic dietmethsuximideVNStiagabinegabapentinclonazepamfelbamate三线二线一线 特发性全面性癫痫 全面性强直阵挛性发作特发性全面发作一线用药特发性全面发作一线用药肌阵挛 丙戊酸钠 拉莫三嗪 失神发作 丙戊酸钠 乙琥胺 拉莫三嗪 专家对部分性癫痫的诊治意见专家对部分性癫痫的诊治意见单药第二次单药2 AEDs继续换用其他AED单药治疗开始手术的评估Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2010;2:A1-A50.null复杂部分发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪 症状性部分性发作一线用药单纯部分发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪症状性部分性发作一线用药 症状性部分性发作一线用药 继发性全面发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪 丙戊酸 症状性全面发作的一线用药症状性全面发作的一线用药全面性强直阵挛发作 丙戊酸 拉莫三嗪 托吡酯 失神发作 丙戊酸 拉莫三嗪 症状性全面发作的一线用药症状性全面发作的一线用药肌阵挛 丙戊酸 拉莫三嗪非典型失神发作 丙戊酸 拉莫三嗪 联合用药联合用药一线：卡马西平 拉莫三嗪 丙戊酸 Levetiracetam 托吡酯 联合用药联合用药一线：丙戊酸 卡马西平 Levetiracetam 拉莫三嗪 奥卡西平 苯妥英 一线： 拉莫三嗪 卡马西平 Levetiracetam 托吡酯 丙戊酸 苯妥英育龄妇女，没有生育并且不打算受孕 育龄妇女，没有生育并且不打算受孕 妊娠或哺乳期妇女妊娠或哺乳期妇女不伴有严重内科疾患的老年病人不伴有严重内科疾患的老年病人伴有抑郁症的患者伴有抑郁症的患者新指南及专家共识的新趋势新指南及专家共识的新趋势总结新药已经有明显的趋势进入一线的治疗选择 疗效肯定，安全性好，临床使用经验逐步完善 第一，二甚至第三个药都最好选择单药治疗 应根据病人具体的特点作出个性化的治疗选择 取得药物疗效及安全性的最佳平衡，提高病人的生活质量应是癫痫治疗的最终目标 新一代广谱抗癫痫药的疗效和安全性得到临床专家的广泛认可，在美国等国家已作为一线药物的治疗选择之一，更可作为某些特殊患者（生育妇女和老年患者等）的首选用药 Think youThink you