房颤的抗栓塞治疗060113

null房颤的抗栓塞治疗房颤的抗栓塞治疗 05级内科住院医 尹万红 房颤抗血栓治疗的必要性房颤抗血栓治疗的必要性脑卒中最强烈的独立危险因素,20%的脑卒中事件与房颤有关 35%的房颤患者在一生中会发生1次或1次以上的血栓栓塞事件 超声心电图学检查发现左房血栓是患者发生脑卒中的独立危险因素null非风湿性房颤患者血栓性卒中发作率每年约为5%，为无房颤人群的2～7倍。 风湿性房颤：25％ null华法林可以使房颤患者脑卒中发生率降低2/3 华法林使严重出血并发症增加1%~2%/年,轻微出血并发症增加5%~10%/年 房颤治疗的三大目标之一 全国人群研究发现,我国房颤患者抗凝治疗率只有2%！ 肝素 肝素肝素 几乎立即起效,出血发生时亦能快速 中止。故连续静脉输注用于初始抗凝,维持 APTT1.5~2.5倍×正常值 阿司匹林 阿司匹林阿司匹林 适用于<60岁有或无心脏病但无危险因素及>=60岁无危险因素病人 如出血危险阻碍华法林应用,阿司匹林是合适的替代药物,作用较弱,但安全性高,常用量325mg/d warfarin warfarinOf 2313 participants with chronic non-valvular atrial fibrillation and no history of transient ischemic attack (TIA) or stroke. the mean age was 69 years. About half of participants (n = 1154) were randomized to adjusted-dose warfarin with mean achieved INRs ranging between 2.0 to 2.6. During 1.5 years mean follow up. warfarin warfarinwarfarin was associated with large, highly statistically significant reductions in all strokes . The observed rates of intracranial and extracranial hemorrhage were not significantly increased . For primary prevention of stroke in AF patients, about 25 strokes and about 12 disabling or fatal strokes would be prevented yearly for every 1000 atrial fibrillation patients given OACs . 华法林 华法林长期抗凝(INR为2.0~3.0)为当前的治疗策略,而>75岁者INR为2.0,风湿性心脏病人工心脏瓣膜栓塞史和TEE检查心房血栓者INR为2.5~3.5或以上 中国人华法林的初始剂量建议为3mg,大于75岁的老年人和出血的高危患者应从2mg开始,不推荐初始冲击量,否则可使起抗凝作用的活性迅速明显下降,造成一过性高凝状态,甚至导致血栓合并症 华法林 华法林最好每周1次INR测定,第1周至少测定4次,以后最长间隔不应超过4~6W 大多数情况下增减的剂量在5%~20%,变化过大,如超过原剂量的1/3,INR可能会矫枉过正 置换老式机械瓣膜的患者,的靶目标应更高一些根据瓣膜的型号、位置和患者的病情特点,有些患者还需加用阿司匹林 华法林 影响因素 华法林 影响因素在接受抗凝治疗而发生脑卒中的患者中63%的患者在脑卒中时INR<2.0 当INR<1.7时,血栓栓塞的危险增加1倍，当INR<1.5时,血栓栓塞的危险增加2倍以上 INR为1.5~1.9和<1.5两组以及阿司匹林与服用华法林而INR<2.0两组30天死亡率相似 华法林 影响因素华法林 影响因素下列药物（情况）与华法令合用可增加其抗凝作用：乙酰水杨酸、保泰松、利尿酸、西米替丁、D860、奎尼丁、灭滴灵、丙咪嗪，磺胺类药物、肝功不全等。 下列药物（情况）可使华法令抗凝作用减弱：苯妥英钠、苯巴比妥、维生素 k、利福平、安体舒通、输新鲜血及血浆，食用过多含维生素的食物。 华法林 抗凝疗效 华法林 抗凝疗效 非瓣膜性AF病人,不抗凝者脑卒中年发病率为4.5%,而口服抗凝治疗者为1.4% 有脑卒中或TIA史病人,脑卒中年发病率可达12%,已发生脑栓塞的AF病人,口服华法林脑卒中危险降低66%,阿司匹林降低14%(与对照组无差异) 非瓣膜性AF病人,服用华法林(INR>=2.0)可显著减少卒中的程度和30天死亡率,而INR<2.0,发生缺血性脑卒中30天死亡危险增加超过3倍 AF转复窦律的抗凝治疗 AF转复窦律的抗凝治疗转复前后如不进行抗凝治疗血栓栓塞事件的发生率5%~7%,经传统方法抗凝治疗后降为1%~2%. 如房颤持续时间不到48小时,可以不需要长时间抗凝治疗. 不论发作后是否用肝素抗凝,这些患者都可以安全地行转复治疗,但还是推荐所有急性发作的患者都应用肝素,以便后续治疗. AF转复窦律的抗凝治疗AF转复窦律的抗凝治疗病情稳定的患者,如房颤发作的时间不确定或已超过48小时,转复前需要至少抗凝治疗3周,以使左房可能存在的血栓溶解由于心房的机械收缩不会和心房的电活动同时恢复,转复后应继续抗凝治疗至少4周. 如急性AF而引起血流动力学不稳定,需立即复律者,复律前静脉给予肝素或低分子肝素,复律后仍给予4周抗凝治疗。 AF转复窦律的抗凝治疗 AF转复窦律的抗凝治疗近年来临床上利用食管超声探测左心耳和左心房,识别有无浑浊显影或血栓： 若有血栓则应充分抗凝4~6周后复律,复律成功后仍需抗凝4周(INR2.0~3.0). 未见血栓者,AF发作48h以内采用及早复律。服药前给一次静脉肝素或低分子肝素。 甲状腺机能亢进的AF 甲状腺机能亢进的AF甲状腺机能亢进引起的房颤血栓栓塞危险性高,如无禁忌证,应采用华法林抗凝治疗,至少抗凝治疗到甲状腺机能恢复正常,充血性心力衰竭得到控制。 由于缺乏足够的证据,治疗选择取决于患者的情况,医生必须权衡华法林和阿司匹林治疗的风险和获益。参考超声心电图结果有助于作出决定。 老年人AF 老年人AF下列情况均应用华法令抗凝治疗：年龄>65 岁；既往有栓塞史；有瓣膜性心脏病；高血压；糖尿病；新近发生的心功能不全；左房直径>=50mm或经超声检查已有心房血栓形成。 如无上述高危危险因素者，可服用阿司匹林治疗，阿司匹林剂量为 100－325mg/d 老年人AF老年人AF日本非瓣膜性房颤血栓栓塞二级预防试验表明，在老年非瓣膜性房颤患者中，低强度抗凝治疗（1.5－2.1）较常规强度抗凝治疗（2.2－3.5）更安全。我国2.0左右为宜。 临床研究表明，华法令和阿司匹林联合应用，抗凝效果并不好，而且可大大增加出血并发症发生。 孤立性房颤孤立性房颤通常是指发生于较年轻（<60岁）的病人，缺少心肺疾病的临床或超声心动图证据。 年卒中率为0.55%,这些患者从抗凝治疗中获益很少,如无禁忌证,这些患者可用阿司匹林治疗血栓栓塞的危险因素分层血栓栓塞的危险因素分层 高危层: 有血栓栓塞史或一过性脑缺血史; 高血压者收缩压>160mmHg; 左室功能障碍,尤其有心力衰竭者; 高龄,年龄在75岁以上,尤其是女性; 有瓣膜病或安置了人工瓣膜。 血栓栓塞的危险因素分层血栓栓塞的危险因素分层中危层: 糖尿病; 冠心病,心功能代偿时; 患者年龄在65~75岁; 甲状腺功能亢进。 低危层: 指无前述情况而年龄在65岁以下。 英国血液病学会推荐英国血液病学会推荐年龄75岁以上: 脑血管栓塞史、充血性心力衰竭、超声显示左室功能异常、高血压病、糖尿病、冠心病、二尖瓣或主动脉瓣疾病瓣膜修补术后、瓣膜成型术后为高危血栓栓塞的患者首选华法令治疗 年龄65岁以下,无任何栓塞危险因素的患者可不予抗凝治疗或仅用阿司匹林 英国血液病学会推荐英国血液病学会推荐有低度至中度危险但未接受华法令的患者要定期随访,一旦发现有高危险因素出现,则立即开始华法令治疗 反复发作的阵发性房颤患者,如有栓塞高危险性因素,应给予适当的抗凝治疗 nullnull房颤抗凝治疗药物的新进展房颤抗凝治疗药物的新进展Ximelagatran 希美加群 口服直接凝血酶抑制剂 房颤抗凝治疗药物的新进展 房颤抗凝治疗药物的新进展SPORTIF Ⅲ： 3410例有一项或更多脑卒中危险因素的房颤患者 华法林(INR2.0~3.0) 和Ximelagatran36mg,2次/日 平均17.4个月(4941人年)的随访 脑卒中事件 华法林治疗组为2.3％/年 Ximelagatran组为1.6%/年 两组间致命性或致残性脑卒中死亡和大出血的发生率相同 SPORTIF Ⅳ研究 3922例 双盲试验 房颤抗凝治疗药物的新进展房颤抗凝治疗药物的新进展这两个试验表明,固定剂量的Ximelagatran和根据INR调整剂量的华法林预防房颤血栓栓塞事件的有效性是非常相似的, 发生出血性卒中、缺血性卒中或其他严重出血两组间无显著差别 有望取代华法林在房颤抗凝治疗中的地位 希美加群治疗的患者约6%肝功能异常,所以监测肝功能十分重要. null