骨质疏松症治疗新进展

null骨质疏松症治疗新进展骨质疏松症治疗新进展04级内科住院医 李娜 2005-10-20 骨质疏松(osteoporosis, OP)定义骨质疏松(osteoporosis, OP)定义 定义：指骨组织的微细结构受到破坏，以骨量（及骨的质量）进行性减少为特征并导致脆性增加，容易骨折的临床综合征。 现状现状中国约有八千八百多万原发性骨质疏松症患者，每年医疗费用估计需要一百五十亿人民币。五十岁以上的女性每三位中就有一个遭受由骨质疏松引起的骨折痛苦。治疗目的 治疗目的 1. 缓解疼痛、改善活动障碍 2. 抑制骨吸收，促进骨形成，纠正异常的骨转换 3. 增加骨量，改善骨的质量，降低骨折的发生，是治疗的最重要和最终的目的。骨吸收抑制剂 骨吸收抑制剂 性激素替代疗法 选择性雌激素受体调节剂 双膦酸盐 降钙素性激素替代疗法（Hormone Replacement Therapy，HRT） 性激素替代疗法（Hormone Replacement Therapy，HRT） HRT应用至今有70多年历史。以往人群研究主要在绝经早期妇女中, 以骨密度为观察有效性的终点。雌激素能抑制骨吸收、减少骨量丢失、增加脊柱骨密度达到2-4%。已公认对骨质疏松症有预防作用。科学分析WHI研究，扬长避短应用HRT科学分析WHI研究，扬长避短应用HRT美国国立卫生院(NIH)开展了一项随机对照临床研究试验WHI (Women’s Health Initiative)评估绝经后妇女用HRT的利和弊, 包括40多个临床中心的16608个健康绝经后妇女（子宫完好）,年龄50-79岁，随机分成二组，服用结合雌激素0.625mg/天和安宫黄体酮2.5mg/天组及安慰剂组，自1993年开始，预计2005年结束，为期8.5年。null随访至2002年7月（即5.2年）时，由于HRT虽减少了1/3双髋部和椎体骨折危险性和37%结肠癌的发生率，但增加了26%乳腺癌以及冠心病、脑卒中和肺栓塞风险性均有增加，总的弊大于利，而提前终止试验。 null HRT预防绝经后骨质疏松症尚需进一步探索安全有效的来预防骨折并权衡心血管病和乳腺癌的利弊。 在雌激素替代疗法中要严格挑选适应症，加强随访，以期减少风险。例如对无雌孕激素禁忌症的绝经后妇女，有更年期症状或有泌尿道萎缩带来的痛苦，及需要预防骨质疏松症者（骨量低、有骨质疏松症高危因素）可以短期使用性激素，等症状消失后，应改用其它药物。 不主张长期应用来预防一些慢性病包括心血管病和骨质疏松症。选择性雌激素受体调节剂(Selective Estrogen Receptor Modulator, SERM) 选择性雌激素受体调节剂(Selective Estrogen Receptor Modulator, SERM) 是一种人工合成的非激素制剂,可以与雌激素受体结合,选择性地作用于不同组织的雌激素受体，在不同的靶组织分别产生类雌激素或抗雌激素作用。 雷若昔芬（Raloxifene）雷若昔芬（Raloxifene）非甾体类苯唑噻吩SERM。 第一个被美国FDA批准用于预防和治疗绝经后骨质疏松症的选择性雌激素受体调节剂。 对骨、脂肪代谢和脑组织有雌激素激动剂的活性，而对乳腺和子宫有雌激素拮抗剂的作用。 MORE临床试验（Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation, MORE）MORE临床试验（Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation, MORE）是一项大规模、多中心、双盲和安慰剂对照的绝经后骨质疏松症试验。在25个国家180个中心内的7705名绝经后骨质疏松症妇女中随机服用安慰剂或雷若昔芬60mg/天或120mg/天，所有病人每天给予500mg钙和400-600IU VitD。三年治疗期，一年的延长期。 MORE临床试验结果MORE临床试验结果虽在股骨颈和椎体骨密度提高仅2.1%-2.7%,但腰椎骨折危险性降低了30%-50%,但对非椎体骨折危险性没有明显降低。 与HRT形成对比，它不增加子宫内膜的厚度，不引起阴道出血，显著降低浸润性乳腺癌的危险性（达72%）。对血脂代谢有良好的作用，可降低LDL-C和TC,但又不引起C反应蛋白及甘油三脂的升高。 常见的副作用是潮热和腿部痉挛痛，但一般不严重，很少停药，严重的少见的副作用是深静脉血栓栓塞。 null SERM的药物开发刚起步。目前一种有利于骨及心血管而不刺激子宫内膜及乳腺，不增加潮热症状的新型SERM 正在研制中。SERM均无雌激素防治泌尿道萎缩后产生的炎症的作用，及缓解绝经后症状的作用。双膦酸盐（Bisphosphonates） 双膦酸盐（Bisphosphonates） 近30年来已发展成为对骨吸收最强的抑制剂。由于它能减少各种原因引起的骨吸收，因此被用来预防和治疗原发性骨质疏松症（增龄和绝经后）、制动性骨质疏松、骨肿瘤、成骨不全、骨纤维发育不良、炎症性骨病等治疗。可用于糖皮质激素、甲状腺素及肝素等引起的继发性骨质疏松。对恶性肿瘤及paget`s骨病引起的高钙血症作为一线治疗药物。阿仑膦酸钠（Alendronate） 阿仑膦酸钠（Alendronate） 是一个被广泛应用地有效的治疗骨质疏松症的双膦酸盐，在多项随机、双盲、安慰剂对照的大规模临床试验研究中，其抗骨折的有效性是一致的，是有说服力的。阿仑膦酸钠并能预防绝经后骨量丢失。 降钙素（Calcitonin, CT） 降钙素（Calcitonin, CT） 作用机理：通过直接与破骨细胞的受体结合，快速抑制破骨细胞的活性，从而发挥抑制骨吸收的作用。可以防止骨小梁断裂、穿孔，增加高转换型骨质疏松症的骨量及抑制低转换率型骨质疏松症的骨量减少和维持骨量。null降钙素有强烈镇痛作用。对于骨质疏松症引起的腰背部疼痛(特别是椎体的急性骨折时)的高转换率骨质疏松症患者，该类制剂可作为首选药物之一。降钙素作用于神经中枢特异性受体，升高β内啡肽水平，降钙素阻止钙离子进入神经细胞，抑制疼痛介质前列腺素的合成。但降钙素长期应用会导致降钙素受体的减少，必须在治疗时注意。 四类骨吸收抑制剂的比较 四类骨吸收抑制剂的比较 结论结论雌激素和激素替代疗法可降低椎体和非椎体骨折的危险性。 雷若昔芬、阿仑膦酸钠和鲑鱼降钙素虽然在增加腰椎骨密度上有大的差异，但在降低椎体骨折的相对危险性上是相似的。 阿仑膦酸钠同时可降低非椎体骨折的发生，但雷若昔芬和鲑鱼降钙素无此作用。null雌激素和激素替代疗法除了对骨骼的作用外，尚存对骨骼外的作用（绝经症状、泌尿生殖道等）及副作用（乳腺癌、心脑血管影响），治疗时要个体化及权衡利弊。 雌激素和激素替代疗法、雷若昔芬、阿仑膦酸钠、均可作为预防和治疗骨质疏松症，而鲑鱼降钙素只用作治疗用。 null