不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读

　　作者简介 :毛节明 (1943 - )男 ,汉族 ,上海市人 ,现任北京大学第三医院内科主任 ,教授。研究方向 :冠心病的介入治疗。 ·及指南解读· 不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高 心肌梗死治疗指南解读 毛节明 (北京大学第三医院 心内科 ,北京 100083) 关键词 : 心绞痛 ,不稳定型 ;心肌梗塞 ;非 ST段抬高 ;治疗指南 中图分类号 : R542. 22 文献标识码 : A 文章编号 : 10042583X(2004) 0320128203 　　不稳定型心绞痛 ( UA) 和非 ST 段抬高心肌梗死 (NSTEMI)是美国急诊和住院的一个主要原因。大约 60 %的 住院患者以 UA 为诊断而入院 ,且年龄大于 65 岁。在所有年 龄组的患者中 ,46 %为女性。本文推荐的诊断和治疗建议 ,得 到了有力的临床证据和专家的支持。 急性冠脉综合征 (ACS)是指由冠状动脉粥样硬化性心脏 病引起的 ,与心脏原因死亡、心肌梗死及 UA 危险性有关的一 组临床症状。本指南主要集中阐述该综合征的 2 个部分 :UA 和 NSTEMI。 1 　ACS 患者对分诊医务人员的及采集病史的要求 对具有下列主诉的患者 ,需要做进一步评估 : ①胸部疼 痛、压迫感、沉重感 ,向颈部、颌部、肩背部及臂部放散的疼痛 ; ②消化不良或“烧心”,恶心或与胸部不适有关的呕吐持续性 气短 ; ③虚弱、头晕、意识丧失。 对有下列症状和体征主诉的患者 ,应立即启动 ACS 处理 程序 : ①非外伤原因的胸痛或剧烈的上腹痛 ,伴典型的心肌缺 血或心肌梗死 ; ②胸骨后压榨性疼痛、胸部压榨感、紧缩感、沉 重感、烧灼感 ; ③无法解释的消化不良或上腹痛 ; ④疼痛向颈 部、颌部、肩背部及臂部放散 ; ⑤伴呼吸困难 ; ⑥伴恶心和 (或) 呕吐 ; ⑦伴出汗。如果存在这些症状 ,行心电图检查。 对采集病史的要求 :现病史要简要 ,有针对性 ,要包括胸 痛的特点及是否可以被硝酸甘油缓解。要包括冠状动脉旁路 移植术 (CAB G) 、经皮冠状动脉介入治疗 ( PCI) 、冠状动脉疾 病 (CAD) 、劳累性心绞痛或急性心肌梗死 (AMI) 的情况。危 险因素包括吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、家族史及使用可 卡因。 2 　初步评估和治疗 2. 1 　急诊或门诊表现 　静息性胸痛时间大于 20 分钟、血流 动力学不稳定或近期有晕厥或晕厥前兆而怀疑 ACS 的患者 , 应立即送往急诊科或专门的胸痛门诊。其他怀疑 ACS 的患 者可以送到急诊科、胸痛门诊或普通门诊治疗。 2. 2 　早期危险分层 2. 2. 1 　早期危险分层的建议 　①全部胸部不适的患者 ,应该 确定 CAD 引起急性缺血的可能性 :高、中、低。②对有胸部不 适的患者应给予早期危险度分层 ,分层的重点集中于心绞痛 的症状、物理检查发现、心电图发现和心脏损伤的生化标记 物。③对发作的胸痛患者应立即 (10 分钟以内) 做 12 导联心 电图。对有与 ACS 相符合的胸部不适发作史但胸部不适可 以随时间缓解的患者 ,应尽快检查 12 导联心电图。④所有表 现为 ACS胸痛的患者 ,均应测定心脏损伤的生物标记物。肌 钙蛋白是心脏特异性标志物 ,所有的患者都应尽量测定。 CK2MB 也可以测定。胸痛发作 6 小时以内心脏标志物阴性 的患者 ,应在 6～12 小时内采集其他样本。⑤症状发作 6 小 时以内的患者 , 除心脏肌钙蛋白以外 , 还应测定心脏损伤的 早期标志物 (如肌红蛋白或 CK2MB 亚型) 。 2. 2. 2 　早期危险评估的建议 　见表 1。 表 1 　不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险 高度可能性 中度可能性 低度可能性 特征 　 具备下列任何一项 　 缺乏高度可能性特征 具备下列任何一项 　 缺乏高或中度可能 性特征具备下列任 何一项 病史 　 缺血症状在 48 小时 期间恶化 　 既往 M I、周围或脑血 管疾病 , CAB G 曾应 用阿司匹林 胸痛的性质 　 静息性心绞痛发作时 间超过 20 分钟 　 超过 20 分钟的静息 性心绞痛已缓解 ,伴 有中度或 CAD 的可 能。静息性心绞痛发 作时间短于 20 分钟 或因休息及含服硝酸 甘油缓解 过去 2 周内新发 ,加 拿大心血管学会 (CCS) 分级 Ⅲ或 Ⅳ 级心绞痛 ,但无超过 20 分钟的静息心绞 痛 ,含服硝酸甘油可 缓解 临床表现 　 最可能源于缺血的肺 水肿 ,新出现或加重的 MR杂音加重或新出 现　音、低血压、心动 过缓、年龄大于 75 岁 年龄大于 70 岁 ECG 　 静息性心绞痛伴短暂 的 ST段改变超过0. 5 mV ,新出现的束支传 导阻滞 ,新出现的持 续性室性心动过速 T波倒置大于0. 2 mV 病理性 Q波 　 胸部不适期间 ECG 正常或无变化 心脏标志物 　 TnT或 TnI大于 0. 1μg/ L TnT 轻度升高 (0. 01 < TnT < 0. 1μg/ L) 正常 2. 2. 3 　早期分层的评估 　几个大的使用多变量回归的临床 研究对于早期危险进行了评估。与死亡有关的最重要的特征 是年龄、心率、收缩压、ST 段压低、心衰的体征和心脏标记物 的提高。根据这些分析应该是用危险评估的积分。 Antman 等确定了 7 项危险因子 : ①年龄大于 65 岁 ; ②超 过 3 项冠心病危险因素 ; ③以前的冠脉堵塞 ; ④ST 段压低 ; ⑤ ·821· 《临床荟萃》　2004 年 2 月 5 日 第 19 卷 第 3 期　Clinical Focus 　Feb. 5 2004 Vol 19 No. 3 © 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 24 小时以内超过 2 次心绞痛事件 ; ⑥7 天以内曾使用阿司匹 林 ; ⑦心脏标记物的提高。 2. 2. 4 　心肌缺血症状加重非心脏原因的建议 　初步评估可 疑 ACS 患者 ,应当包括寻找能够解释症状发生的非冠脉原 因。 2. 3 　即刻治疗 　①应当将病史、物理检查、12 导联 ECG及 初次心脏标记物测定结果结合起来 ,对患者的胸痛分为 4 类 : 非心源性胸痛、慢性稳定型心绞痛、可能的 ACS 和确定的 ACS。②ACS肯定或可能但其最初 12 导联心电图和心脏标 记物水平正常的患者 ,应当在胸痛专科门诊进行心脏监测。 症状发生后 6～12 小时应当再次查 ECG和心脏标记物。③ 如果随访 12 导联心电图和心脏标记物测定结果正常 ,可能在 急诊科、胸痛专科门诊或出院后在门诊进行负荷试验检查 (运 动和药物) ,诱发缺血。负荷试验阴性的低危患者可以在门诊 治疗。④存在或疑似缺血性心脏病的患者 ,ACS 明确且有胸 痛发作心脏标记物阳性、新出现的 ST 改变、新的深的倒置 T 波、血流动力学异常或者负荷试验阳性 , 应该进一步住院治 疗。⑤ACS可能并且心脏标记物测定结果阴性、不能耐受运 动负荷试验或静息 ECG异常的患者 ,应当做药物负荷试验。 ⑥ACS肯定并且 ST 段抬高者 ,应当评估即刻再灌注治疗的 可能性。 3 　住院治疗 3. 1 　抗缺血治疗的建议 　①静息性胸痛正在发作的患者 , 应进行连续床旁 ECG监测缺血及心律失常的发生。舌下含 服或口腔内喷硝酸甘油后静脉滴注 ,以迅速缓解缺血及相关 症状。②有发绀或呼吸困难的患者应吸氧。手指脉搏血氧仪 或动脉血气测定动脉血氧饱和度大于 90 %。缺氧时需持续 吸氧。③硝酸甘油不能立即缓解症状或出现肺充血和 (或) 严 重躁动时 ,静脉注射吗啡。④如果有进行性胸痛且没有禁忌 证 ,先静脉给予β受体阻滞剂 ,然后改为口服。⑤对β受体阻 滞剂禁忌且心肌缺血频发时 ,在没有严重左心室功能受损或 其他禁忌证时 ,可以应用钙离子拮抗剂[如维拉帕米 (商品名 : 异搏定 ) 或合心爽 ] 治疗。⑥血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)用于左心室收缩功能障碍、充血性心力衰竭和β受体 阻滞剂治疗的高血压患者 ,以及合并糖尿病的 ACS 患者。⑦ 对没有禁忌证并且β受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的 再发性缺血患者口服长效钙离子拮抗剂。⑧所有的 ACS 患 者使用 ACEI 治疗。⑨药物加强治疗后仍频发或持续性缺血 患者 ,或冠状动脉造影之前或之后血流动力学不稳定的患者 , 使用主动脉内气囊反搏 ,治疗严重缺血。 3. 2 　抗血小板和抗凝治疗的建议 　①应当立即开始血小板 治疗。首选阿司匹林 ,一旦出现症状 ,马上给药并持续用药。 ②阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者 ,应 当使用氯吡格雷。③对不准备做早期介入治疗的住院患者 , 入院时除了使用阿司匹林外 ,还可以使用氯吡格雷。④在准 备行 PCI 的住院患者 ,应当使用氯吡格雷 1 个月以上 ,如果没 有出血的高危因素 ,可以使用 9 个月。⑤对准备做择期 CAB G ,并且正在使用氯吡格雷的患者 ,应当停药 5～7 天。⑥ 除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外 ,还应当 静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。⑦对于准备行心 导管检查和 PCI 的患者 ,除了使用阿司匹林和普通肝素外 ,还 应当使用 GP Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂。在开始行 PCI 之前 ,也可 以使用 GP Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂。⑧对于持续缺血、肌钙蛋白 升高的患者或不具备有创治疗但是有其他高危表现的患者 , 除了使用阿司匹林或普通肝素以外 ,还应当应用替罗非班。 ⑨与普通肝素比较 ,优先使用依诺肝素作为 UA/ NSTEMI 患 者的抗凝药物 ,除非准备在 24 小时做 CAB G。⑩对于已经使 用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备行心导管检查和 PCI的患者 ,应当使用 GP Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂。也可只在 PCI 之前使用 GP Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂。 3. 3 　危险度分层建议 　①无创负荷试验用于无静息性缺血 和 2～3 天内无充血性心力衰竭的低危患者 ; ②无创负荷试验 用于无静息性缺血和 2～3 天内无充血性心力衰竭的中度危 险患者。见表 2。③根据静息 ECG、完成运动的能力、就诊医 生的经验和可能提供的技术 ,选择负荷试验 (平板运动试验适 用于那些能够完成运动并且没有 ST 段异常、束支传导阻滞、 左心室肥厚、心室内传导阻滞、起搏心律、预激综合征和服地 高辛的患者) 。④静息 ECG有 ST 段下移、左室肥厚、束支传 导阻滞、心室内传导阻滞、预激综合征和地高辛作用并且可以 运动的患者加做影像检查。低级运动试验的患者 ,影像检查 可以提高检查的敏感性。⑤体力活动受限 (如关节炎、截肢、 严重周围动脉疾病、严重慢性阻塞性肺疾病、体虚) 不能完成 运动试验时 ,使用药物负荷试验加上影像检查。⑥强化药物 治疗不能稳定病情者 ,迅速做冠状动脉造影 ,而不做无创的危 险度分层。 表 2 　无创检查危险分层 高危 (年病死率超过 3 %) 　1. 严重的静息性左心室功能紊乱 (LVEF < 0. 35) 　2. 高危的平板运动试验得分 ( ≤- 11 分) 　3. 严重的运动性左心室功能紊乱 ( (LVEF < 0. 35) 　4. 负荷诱发的大面积灌注缺损 (特别是前壁) 　5. 负荷诱发的多处中等面积灌注缺损 　6. 负荷诱发的中面积灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取201铊增加 　7. 大面积灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取201铊增加 　8.超声心动检查示小剂量多巴酚丁胺(每分钟≤10 mg/ kg)或心率 　　增加( ≤120 次/ min)时出现室壁运动异常(超过 2 个节段) 　9. 负荷超声心动检查广泛缺血 中度危险 (年病死率 1 %～3 %) 　1. 轻度或中度静息性左心室功能紊乱 (LVEF 0. 35～0. 49) 　2. 平板运动试验得分中度危险 ( > - 11 分到 < - 5 分) 　3.负荷诱发的中面积灌注缺损但不伴左心室扩张或肺摄取铊201增加 　4. 大剂量多巴酚丁胺负荷性超声心动检查时出现室壁运动异常 　　( < 2 个节段) 低危 (年病死率 1 < %) 　1. 平板运动试验得分低度危险 ( > - 5 分) 　2. 静息或负荷时心肌灌注正常或小面积缺损 　3. 负荷时超声心动图检查室壁运动正常或无变化 4 　早期保守治疗和有创治疗的比较 4. 1 　早期有创治疗建议 　UA 或 NSTEMI 患者和具有下列 高危因素中的任一项者 ,做早期有创治疗。①尽管采取强化 抗缺血治疗 ,但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心 肌缺血患者 ; ②TnT 或 TnI 浓度升高 ; ③新出现的 ST 段下 移 ; ④复发性心绞痛或心肌缺血患者伴有充血性心衰症状、S3 奔马律、肺水肿、肺部　音增多或新出现或恶化的二尖瓣关闭 ·921·《临床荟萃》　2004 年 2 月 5 日 第 19 卷 第 3 期　Clinical Focus 　Feb. 5 2004 Vol 19 No. 3 © 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 不全 ; ⑤无创性负荷试验有高危的表现 ; ⑥左心室收缩功能障 碍 (LV EF < 0. 40) ; ⑦血流动力学不稳定 ; ⑧持续性室性心动 过速 ; ⑨6 个月内做过 PCI ; ⑩既往做过 CAB G。 治疗后仍有复发性 ACS 表现但没有进行性缺血或高危 特征的患者 ,进行早期有创治疗。 4. 2 　早期保守治疗建议 　缺乏这些表现时 ,没有血管重建术 禁忌的住院患者行保守或早期有创治疗。 5 　冠状动脉重建治疗 　①严重左主干 CAD 做 CAB G治疗 ; ②三支血管病变做 CAB G治疗。左心室功能严重障碍的患者 ( EF < 0. 5) ,存活受益更大 ; ③两支血管病变伴左前降支近段 冠状动脉病变以及左心室功能不全 ( EF < 0. 5) 或负荷试验心 肌缺血者 ,做 CAB G; ④单支或两支冠状动脉病变、没有左前 降支近段严重狭窄但有大面积存活心肌并负荷试验显示高危 者 ,做 PCI 或 CAB G; ⑤多支冠状动脉病变并且冠状动脉解剖 适合、在心室功能正常并且无糖尿病者 ,做 PCI 治疗 ; ⑥做 PCI 的 UA/ NSTEMI 患者 ,静脉注射 GP Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗 剂 ; ⑦大隐静脉桥多处狭窄 ,尤其是到左前降支的桥血管有严 重狭窄时 ,再次作 CAB G治疗 ; ⑧不适合做再次外科手术患者 的局灶性桥血管病变或多处狭窄者 ,做 PCI ; ⑨单支或两支冠 状动脉病变、没有左前降支近段严重狭窄 ,并且无创检查提示 中等范围的存活心肌和缺血的患者 ,做 PCI 或 CAB G; ⑩单支 血管病变伴左前降支近段严重狭窄者做 PCI 或 CAB G; λϖ多 支血管病变并且有糖尿病者 ,做乳内动脉的 CAB G。 6 　出院和出院后的治疗 6. 1 　长期药物治疗　①无禁忌证时 ,阿司匹林 75～325 mg/ d ; ②由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林并有禁忌 证时 ,使用氯吡格雷 ; ③UA 或 NSTEMI患者联合应用阿司匹 林和氯吡格雷 9 个月 ; ④无禁忌证时使用β受体阻滞剂 ; ⑤ ACS患者包括血管重建治疗患者 ,如果低密度脂蛋白胆固醇 > 3. 38 mmol/ L ,口服降脂药物和控制饮食 ; ⑥控制饮食后 LDL 胆固醇 > 2. 6 mmol/ L 口服降脂药物 ; ⑦充血性心力衰 竭、左心室功能障碍 (LV EF < 0. 4) 、高血压或糖尿病患者口服 ACEI。 6. 2 　药品的使用 　①出院前应当为患者和 (或) 社区医疗单 位提供有关药物类型、目的、剂量、频率和主要副作用方面通 俗易懂的说明资料 ; ②持续 2 或 3 分钟的缺血性胸痛可以使 患者中止活动。如果疼痛不能立刻缓解 ,应告诉患者使用硝 酸甘油或喷雾。不能在 5 分钟内缓解则给第 2 次和第 3 次剂 量 ,每次间隔 5 分钟。疼痛 15～20 分钟或者用药 3 次后仍不 能缓解症状 ,则让患者拨医疗救助电话 ,并且到距离最近的医 院急诊科就诊 ,最好优选救护车或其他快捷的交通工具 ; ③如 果心绞痛症状的表现发生变化 (例如疼痛更频繁或更严重 ,或 者稍微活动即症状发作或休息时发作) ,患者应当与医生联 系 ,以确定是否需要进行其他治疗或检查。 6. 3 　危险因素的改变 　应当特别强调下列各项 : ①戒烟 ,保 持适当的体重、日常活动和健康饮食 ; ②羟甲基戊二酰辅酶 A ( HM G2CoA)抑制剂治疗低密度脂蛋白胆固醇 > 3. 38 mmol/ L 者 ; ③餐后低密度脂蛋白胆固醇 > 2. 6 mmol/ L 者 ,使用降脂 药 ; ④如果单独出现高密度脂蛋白胆固醇 < 1. 04 mmol/ L 或 同时存在其他血脂指标异常 ,使用贝特类或烟酸类药物 ; ⑤控 制血压 < 130/ 85 mm Hg ; ⑥糖尿病患者 ,严格控制血糖水平。 让吸烟者参与戒烟或门诊心脏康复计划。高密度脂蛋白 胆固醇 < 1. 04 mmol/ L 和甘油三酯 > 22. 6 mmol/ L 的患者 , 使用吉非贝齐 (商品名 :吉非罗齐)或烟酸。 收稿日期 :2003211203 　修回日期 :2003212222 　编辑 :许卓文 读者·作者·编者 本刊出台新举措 《临床荟萃》是临床大内科半月刊杂志 ,自 1985 年创刊以来 ,得到广大医务工作者的关心和支持。多年来 ,在作者、读者和 编辑部的共同努力下 ,本刊曾于 1996 和 2000 年连续两度入选“全国内科学类核心期刊”,2001 年被中华人民共和国科技部、卫 生部、医药卫生科技项目查新咨询单位、中国医学科学院医学信息研究所确定为“中国生物医学核心期刊”。2000 年被国家新 闻出版总署确定为中国期刊方阵“双效期刊”。 2003 年《临床荟萃》在坚持科学性、创新性和实用性的办刊宗旨及风格的基础上 ,将积极努力更好地为广大读者和作者服 务。①进一步提高期刊的学术质量 :在重点报道临床研究和临床用药的同时 ,为使广大读者更快、更广泛地了解学科最新进展 信息 ,如分子生物医学、遗传学、免疫学、流行病学、影像医学、循征医学等与内科临床关系紧密的热点问 ,我刊将不定期聘请 国内知名专家撰写有实用性和导向性的文章 ,以开阔思路 ,扩大视野。②缩短刊出周期 :对具有领先水平的创新性科研成果或 首报论文开辟审稿“快速通道”,力争最短的时间将稿件刊出 ,为作者争取首发权。省级以上基金资助项目的研究论文 ,经专家 审阅后认为具有发表价值的 ,自稿件收到之日起 ,力争 90 天内刊出。③增加信息量 :开辟信息荟萃栏目 ,刊登国内各大出版社 的有关书讯 ,国内外学术会议的会讯 ,新药品、新仪器、新技术介绍 ,以及本刊稿件征集信息、人才交流信息等。另外 ,根据中国 科技期刊年度引证报告公布的结果 ,在我刊发表的论文其被引频次排在前 10 名者 ,我们将为第一作者免费赠送下一年度《临床 荟萃》杂志 ,并聘为本刊特约撰稿人。 订阅方式 : ①订购 :全国各邮电局 (所) ,邮发代号 18 - 233 ; ②邮购 :《临床荟萃》编辑部。联系地址 :石家庄市中山东路 361 号 ,《临床荟萃》编辑部 ;邮政编码 :050017 ;联系电话 : (0311) 6266164。 本刊编辑部 ·031· 《临床荟萃》　2004 年 2 月 5 日 第 19 卷 第 3 期　Clinical Focus 　Feb. 5 2004 Vol 19 No. 3 © 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net