中国重症肌无力诊断和治疗专家共识

� � doi:10� 3969/ j� issn� 1006-2963� 2011� 05� 019 � � 通讯作者:李柱一, Email: li zhuyi@ fmmu� edu� cn ;张巍, Email: zw 711711@ yahoo� com� cn 中国重症肌无力诊断和治疗专家共识 中华医学会神经病学分会神经免疫学组,中国免疫学会神经免疫学分会 � � 重症肌无力( M G)是指乙酰胆碱受体( AChR)抗体介 导、细胞免疫依赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头突触 后膜 AChR 的获得性自身免疫性疾病,其发病原因包括自 身免疫、被动免疫(暂时性新生儿 MG)、遗传性(先天性肌 无力综合征)及药源性( D-青霉胺等)因素, 平均年发病率约 为 7� 40/百万人(女性 7� 14/百万人, 男性 7� 66/百万人) ,患 病率约为 1/ 5000。MG在各个年龄阶段均可发病, 发病率 呈现双峰现象,在 40 岁之前女性发病高于男性(男�女为 3 � 7) ,在 40~ 50岁之间男女发病率相当, 在 50 岁之后男性 发病率略高于女性(男�女为 3� 2) [ 1- 2]。 1 � 临床表现和分类 � 1� 1 � 临床表现 � 某些特定的横纹肌群表现出具有波动性 和易疲劳性的肌无力症状, 晨轻暮重, 持续活动后加重, 休 息后可缓解。眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复 视是 MG 最为常见的首发症状 (见于 50%以上的 MG 患 者) , 还可出现交替性或双侧上睑下垂、眼球活动障碍, 通常 瞳孔大小正常。面肌无力可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻 唇沟变浅、苦笑或面具样面容。咀嚼肌无力可致咀嚼困难。 咽喉肌无力可致构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声 音嘶哑。颈部肌肉无力可致抬头困难。肢体各组肌群均可 出现肌无力症状,以近端为著。呼吸肌无力可致呼吸困难、 发绀。 1� 2 � 临床分类 � 按改良 Osserman 分型分为 5 型: ( 1) � 型:眼肌型, 病变仅局限于眼外肌, 无其他肌群受累和电生 理检查的证据。( 2) �型: 全身型,有一组以上肌群受累,包 括�A 型和�B 型两种, �A 型:轻度全身型, 四肢肌群轻 度受累,伴或不伴眼外肌受累, 通常无咀嚼、吞咽和构音障 碍,生活能自理。�B 型:中度全身型, 四肢肌群中度受累, 伴或不伴眼外肌受累, 通常有咀嚼、吞咽和构音困难, 自理 生活困难。( 3) �型: 重度激进型, 起病急、进展快, 发病数 周或数个月内累及咽喉肌,半年内累及呼吸肌,伴或不伴眼 外肌受累,生活不能自理。( 4) �型: 迟发重度型, 隐袭起 病,缓慢进展, 两年内逐渐由 �、� A、�B 型累及呼吸肌。 ( 5) �型:肌萎缩型,起病半年内可出现骨骼肌萎缩。 2 � 实验室检查 � 2� 1 � 药理实验 � 成人皮下注射胆碱酯酶抑制剂甲基硫酸 新斯的明 1� 0~ 1� 5 mg , 可同时皮下注射阿托品消除其 M 胆碱样不良反应;儿童可按体质量 0� 02~ 0� 03 mg / kg 进行 皮下注射,最大剂量不超过 1 mg。注射前可参照 MG 临床 绝对评分记录一次单项肌力情况,注射后每 10 min 记 录 1次, 持续记录 60 min。以改善最显著时的单项绝对分 数, 依照下列公式计算相对评分:相对评分= (试验前该项 记录评分- 注射后每次记录评分) /试验前该项记录评分� 100%。当相对评分< 25% 为阴性, 25% ~ 60% 为可疑阳 性, > 60%为阳性[3]。 2� 2 � 电生理检查 � 2� 2� 1 � 低频重复神经电刺激( RNS) :常规检查的神经包括 面神经、副神经、腋神经和尺神经。持续时间为 3 s, 结果判 断用第 4或 5波与第 1波相比, 当波幅衰竭 10% 或 15%以 上为异常 ,称为波幅递减。服用胆碱酯酶抑制剂的患者需 停药 12~ 18 h 后做此项检查,但要充分考虑病情。与突触 前膜病变鉴别时需要进行高频 RNS 检测, 刺激频率通常为 10~ 20 H z,结果判断主要依据波幅递增的程度, 当递增大 于 100%为异常, 称为波幅递增。高频刺激 RNS 通常用易 化低频 RNS 取代[4]。 2� 2� 2 � 单纤维肌电图( SFEMG)检查: 使用特殊的单纤维 针电极通过测定� 颤抖� ( Jitter )研究神经-肌肉传递功能, � 颤抖�通常为15~ 35�s;超过 55 �s 为� 颤抖增宽� ,一块肌 肉记录 20 个�颤抖�中有 2个大于55�s 则为异常。出现阻 滞( block)也判断为异常。SFEMG 并非常规的检测手段, 因其敏感性较高, 主要用于 RNS 未见异常的眼肌型 MG 或 临床怀疑 MG 患者[ 5]。 2� 3 � 血清学检查 � ( 1) AChR 抗体: 约 30% ~ 50%的单纯 眼肌型 MG 患者可检测到 AChR抗体, 约 80% ~ 90%的全 身型 M G患者可检测到 AChR抗体。抗体检测阴性者不能 排除 MG 的诊断。 ( 2) 抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶 (抗-MuSK)抗体:部分 AChR 抗体阴性的全身型 MG 患者 可检测到抗-MuSK 抗体, 其余患者可能存在某些神经肌肉 接头未知抗原的抗体或因抗体水平/亲和力过低现有手段 无法检测。( 3)抗横纹肌抗体:包括抗 titin抗体、抗 RyR抗 体等。伴有胸腺瘤或病情较重且对治疗不敏感的 MG 患者 中此类抗体阳性率较高[6- 7]。 2� 4 � 胸腺影像学检查 � 约 15%左右的 MG患者同时伴有 胸腺瘤, 约 60% 左右 M G 患者同时伴有胸腺增生, 约 20% ~ 25%胸腺瘤患者可出现 MG 症状, 纵隔 CT 检查胸 腺瘤检出率可达 94%。 3 � 诊断与鉴别诊断 � 3� 1 � 诊断 � ( 1)临床特征: 某些特定的横纹肌群肌力表现 出波动性和易疲劳性,通常以眼外肌最常受累,肌无力症状 晨轻暮重, 持续活动后加重, 经休息后缓解。( 2)药理学特 征: 皮下注射胆碱酯酶抑制剂甲基硫酸新斯的明后, 以改善 最显著时的单项绝对分数计算相对评分, 各单项相对评分 �368� 中国神经免疫学和神经病学杂志 2011年 9月第 18卷第 5期 � Chin J Neuroimmunol & Neurol 2011, Vol . 18, No. 5 中有一项阳性者,即为新斯的明试验阳性。( 3)电生理学特 征:低频 RNS 检查示波幅递减 10%或 15% 以上; SFEMG 检测的� 颤抖�增宽伴有或不伴有阻滞。( 4)血清学特征:可 检测到 AChR 抗体[8- 10]。 3� 2 � 鉴别诊断 � 3� 2� 1 � 眼肌型 MG 的鉴别诊断:具体见表 1。 3� 2� 2 � 全身型 MG 的鉴别诊断:具体见表 2。 表 1� 眼肌型 MG 的鉴别诊断 病名 临床症状 实验室检查 新斯的 明试验 � � AChR 抗 体检测 � � � 电生理检查 � � � � � � 其他 � � � Miller- Fisher � 综合征 属于 Guillain-Barr� 综合征变异型, 表现为 急性眼外肌麻痹,共济失调和腱反射消失 阴性 阴性 周围神经传导速度 减慢 脑脊液蛋白-细胞分 离现象 慢性进行性眼外 肌麻痹(C PEO) 属于线粒体脑肌病,表现为双侧无波动性眼 睑下垂,伴近端肢体无力 阴性 阴性 肌源性损害,部分可 伴周围神经传导 速度减慢 血乳酸轻度增高, 肌 肉活检和基因检 测有助于诊断 眼咽型肌营养不 良( OPMD) 属于进行性肌营养不良症,表现为无波动性 的睑下垂,斜视明显但无复视 阴性 阴性 肌源性损害 肌酶轻度增高, 肌肉 活检和基因检测 有助于诊断 眶内占位病变 眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等所致,表现为 眼外肌麻痹并伴结膜充血、眼球突出、眼 睑水肿 阴性 阴性 正常 眼眶 MRI、CT 或超 声检查有助于诊 断 脑干病变 眼外肌麻痹可伴有相应的中枢神经系统症 状和体征 阴性 阴性 脑干诱发电位可有 异常 头颅 MRI 检查有助 于诊断 Graves眼病 属于自身免疫性甲状腺病,表现为限制性眼 外肌无力、眼睑退缩不伴眼睑下垂 阴性 阴性 正常 眼眶 CT 显示眼外 肌肿胀,甲状腺功 能亢进或减退 Meige综合征 属于锥体外系疾病,表现为单侧或双侧眼睑 痉挛、眼裂缩小,伴有面、下颌和舌肌非节 律性强直性痉挛 阴性 阴性 正常 服用多巴胺受体拮 抗剂和局部注射 A 型肉毒毒素治 疗有效 � � 表 2� 全身型 MG 的鉴别诊断 病名 临床症状 实验室检查 新斯的 明试验 � � AChR 抗 体检测 � � � 电生理检查 � � � � � � 其他 � � � Guillain- Barr� � 综合征 免疫介导的急性炎性周围神经病, 表现为弛 缓性肢体肌无力,腱反射减低或消失 阴性 阴性 运动神经传导潜伏 期延长、速度减 慢、传导阻滞、异 常波形离散等 脑脊液蛋白-细胞分 离现象 慢性炎性脱髓鞘 性多发性神经 病( CIDP) 免疫介导的慢性感觉运动周围神经病,表现 为弛缓性肢体肌无力,套式感觉减退,腱 反射减低或消失 阴性 阴性 周围神经传导速度 减慢、波幅降低和 传导阻滞 脑脊液蛋白-细胞分 离现象, 周围神经 活检有助于诊断 Lam bert-Eaton � 综合征 免疫介导的累及神经肌肉接头突触前膜电 压依赖性钙通道的疾病,表现为肢体近端 无力、易疲劳, 短暂用力后肌力增强,持续 收缩后病态疲劳 部分有 阳性 反应 阴性 低频重复电刺激可 见波幅递减,高频 重复电刺激可见 波幅递增 多继发于小细胞肺 癌,也可并发于其 他恶性肿瘤 进行性脊肌萎缩 ( PSMA) 属于运动神经元病的亚型,表现为弛缓性肢 体肌无力和萎缩、肌束震颤、腱反射减低 或消失 阴性 阴性 神经源性损害,可有 明显的纤颤电位、 运动单位减少和 巨大电位 可有肌酶轻度增高, 肌活检为神经源 性损害 进行性肌营养不 良症( PMD) 原发于肌肉组织的遗传病,表现为进行性加 重的弛缓性肢体肌无力和萎缩, 腱反射减 低或消失 阴性 阴性 肌源性损害 肌酶升高,肌肉活检 和基因检测有助 于诊断 多发性肌炎 多种原因导致的骨骼肌间质性炎性病变,表 现为进行性加重的弛缓性肢体肌无力和 疼痛 阴性 阴性 肌源性损害 肌酶显著升高, 肌肉 活检有助于诊断 �369�中国神经免疫学和神经病学杂志 2011年 9月第 18卷第 5期 � Chin J Neuroimmun ol & Neurol 2011, Vol. 18, No. 5 续表 2 � 全身型 M G的鉴别诊断 病名 临床症状 实验室检查 新斯的 明试验 � � AChR 抗 体检测 � � � 电生理检查 � � � � � � 其他 � � � 代谢性肌病 肌肉代谢酶、脂质代谢和线粒体受损所致肌 肉疾病,表现为弛缓性肢体肌无力, 不能 耐受疲劳,腱反射减低或消失, 伴有其他 器官受损 阴性 阴性 肌源性损害 肌酶升高,肌肉活检 和基因检测有助 于诊断 肉毒中毒 肉毒杆菌毒素累及神经肌肉接头突触前膜 所致,表现为眼外肌麻痹、瞳孔扩大和对 光反射迟钝, 吞咽、构音、咀嚼无力, 肢体 对称性弛缓性瘫痪,可累及呼吸肌 部分有 阳性 反应 阴性 低频重复电刺激无 明显递减,高频重 复电刺激可使波 幅增高或无反应, 取决于中毒程度 对食物进行肉毒杆 菌分离及毒素鉴 定 有机磷中毒( 中间 期肌无力综合 征) 有机磷类化合物抑制乙酰胆碱酯酶所致,表 现为胆碱能危象, 吞咽、构音、咀嚼无力, 肢体弛缓性瘫痪,可累及呼吸肌 部分有 阳性 反应 阴性 高频重复电刺激可 出现类重症肌无 力样波幅递减现 象 多于有机磷类化合 物 急性 中毒 后 1~ 7 d出现 4 � 治疗 � 4� 1 � 治疗方法[ 11- 12] � 4� 1� 1 � 胆碱酯酶抑制剂治疗: 溴吡斯的明是最常用的胆碱 酯酶抑制剂,用于改善临床症状, 是所有类型 MG 的一线用 药,其使用剂量应个体化, 一般可配合其他免疫抑制药物联 合治疗。常用药物见表 3。 表 3� 治疗 MG 常用胆碱酯酶抑制药物及用法 药名 常用量 用药持续时间 等效剂量( m g) 用法 甲基硫酸新斯的明 1�0~ 1�5 mg/次 0� 5~ 1 h 1�0 注射 溴吡斯的明 90~ 720 mg/ d 2~ 8 h 120�0 口服 溴化新斯的明 22�5~ 180 mg/ d 3~ 6 h 30�0 口服 安贝氯铵 60 mg/ d 4~ 6 h 10�0 口服 4� 1� 2 � 免疫抑制药物治疗: ( 1)糖皮质激素:给予口服糖皮 质激素治疗 MG,可使 70% ~ 80% 患者的症状得到缓解或 显著改善。如作为一线选择药物的醋酸泼尼松使用方法 为:从 0� 5~ 1 mg / ( kg � d)晨顿服开始,视病情变化情况调 整。如病情稳定并趋好转,可维持 4~ 16 周后逐渐减量,每 2~ 4 周减5~ 10 mg , 至20 mg 后每4~ 8周减5 mg ,直至隔 日服用最低有效剂量。如病情危重, 可使用糖皮质激素冲 击治疗,期间须严密观察病情变化, 因糖皮质激素治疗的 4~ 10 d内可导致肌无力症状一过性加重并有可能促发肌 无力危象。其使用方法为:甲泼尼松 1000 mg/ d 静脉注射 3 d,然后改为 500 mg/ d 静脉注射 2 d; 或地塞米松 10~ 20 mg/ d静脉注射 1 周; 冲击治疗后改为醋酸泼尼松 1 mg / ( kg� d)晨顿服。症状缓解后, 维持 4~ 16 周后逐渐减量, 每 2~ 4 周减 5~ 10 mg, 至 20 mg 后每 4~ 8 周减 5 mg ,直 至隔日服用最低有效剂量。糖皮质激素剂量换算关系为: 氢化可的松 20 mg= 可的松 25 mg= 醋酸泼尼松 5 mg= 甲 泼尼松 4 mg= 地塞米松 0� 75 mg。( 2)硫唑嘌呤: 单独使用 虽有免疫抑制作用但其作用程度不及糖皮质激素, 与糖皮 质激素联合使用较单用糖皮质激素效果更好。多于使用后 3 个月左右起效。其使用方法为:儿童按体质量 1~ 3 mg / ( kg� d) , 成人按体质量 2~ 4 mg / ( kg � d) , 分 2~ 3 次口 服, 可长期使用。( 3)甲氨蝶呤: 主要用于一线免疫抑制药 物无效的患者,但目前缺乏在 MG 患者中使用的证据。其 使用方法为:静脉滴注 10~ 15 mg /周, 连用 2~ 4 周。( 4)环 磷酰胺: 主要用于糖皮质激素与硫唑嘌呤、甲氨蝶呤联合使 用不能耐受或无效的患者。其使用方法为: 成人静脉滴注 400~ 800 mg/周, 或口服 100 mg/ d , 2 次/ d, 直至总量 10 g ;儿童按体质量 3~ 5 mg/ ( kg � d) (不大于 100 mg) , 分 2 次口服, 好转后减量, 维持剂量为按体质量 2 mg/ ( kg � d) (不大于 50 mg )。( 5)其他: 目前国内外应用的免疫抑制药 物还有环孢素、霉酚酸酯、FK506和针对白细胞抗原的抗体 治疗。 � � 在使用上述免疫抑制剂时应定期检查肝、肾功能以及 血常规和尿常规。如果免疫抑制剂对肝、肾功能以及血常 规和尿常规影响较大(如转氨酶升高或白细胞、血小板降低 较明显)则应停用或者选用其他药物。 4� 1� 3 � 静脉注射用丙种球蛋白:主要用于病情急性进展的 M G患者、胸腺切除术前准备以及作为辅助用药。与血浆 置换疗效相同但不良反应更小。在稳定的中、重度 MG 患 者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的使用 量。其使用方法为 :按体质量 400 mg / ( kg � d)静脉注射 5 d,作用可持续约 2 个月左右。 4� 1� 4 � 血浆置换:使用适应证与静脉注射用丙种球蛋白相 同。长期重复使用并不能增加远期疗效。血浆置换第 1 周 隔日 1 次, 共 3 次,其后每周 1 次。交换量每次用健康人血 浆 1500 mL和 706代血浆 500 mL ,作用可持续约 1~ 3 个 月。需要注意的是在丙种球蛋白使用后 3 周内不进行血浆 置换。 4� 1� 5 � 胸腺摘除手术治疗:确诊的胸腺瘤患者应行胸腺摘 除手术, 可不考虑 MG 的严重程度, 早期手术治疗可以降低 肿瘤扩散的风险。对于不伴有胸腺瘤的 MG 患者, 轻型者 ( Osserman 分型� ~ � )通常不能从手术中获益, 而相对较 �370� 中国神经免疫学和神经病学杂志 2011年 9月第 18卷第 5期 � Chin J Neuroimmunol & Neurol 2011, Vol . 18, No. 5 重患者( O sserman 分型�B~ �)特别是全身型合并 AChR 抗体阳性的 MG 患者临床症状则可能在手术后得到缓解; 对于未成年 MG 患者是否需要胸腺摘除手术仍存在争议, 一般选择手术的年龄为 18 周岁以上。 4� 1� 6 � 其他:呼吸肌训练和在轻型 MG 患者中进行力量锻 炼,可以改善肌力。建议患者控制体质量、限制日常活动、 注射季节性流感疫苗等。 4� 2 � 治疗方法的选择 � 4� 2� 1 � 不同类型 MG 患者的药物选择: ( 1)单纯眼肌型 MG: 病初可使用胆碱酯酶抑制剂治疗,剂量应个体化, 如果 疗效不佳可联合使用糖皮质激素,预防向全身型 MG 转化。 ( 2)全身型 M G: 通常在使用胆碱酯酶抑制剂的基础上, 联 合使用免疫抑制药物治疗。部分全身型 MG 患者在糖皮质 激素治疗过程中病情出现一过性加重 ,甚至需行气管插管 或气管切开,在治疗过程中须严密观察病情变化。糖皮质 激素疗效欠佳者,可使用大剂量丙种球蛋白治疗。( 3) MG 危象: 呼吸肌功能受累导致严重呼吸困难状态, 危及生命 者, 应积极行人工辅助呼吸, 包括正压呼吸、气管插管和气 管切开, 监测动脉血气分析中血氧饱和度和二氧化碳分压 情况, 并进一步判断 MG 危象的性质(表 4) , 如为肌无力危 象, 应酌情增加胆碱酯酶抑制剂剂量, 直到安全剂量范围内 肌无力症状改善满意为止; 如不能获得满意疗效时考虑甲 泼尼松冲击治疗;部分患者还可考虑同时应用血浆置换或 大剂量丙种球蛋白冲击治疗。如为胆碱能危象, 应尽快减 少或者停用胆碱酯酶抑制剂, 一般 5~ 7 d 后再次使用, 从 小剂量开始逐渐加量, 并可酌情使用阿托品。人工辅助呼 吸的 MG患者需加强护理, 定时进行雾化、拍背、吸痰等处 理, 防治肺部感染,通过辅助呼吸模式的逐步调整尽早脱离 呼吸机[ 12-18]。 表 4 � 肌无力危象和胆碱能危象的鉴别诊断 心率 肌肉 瞳孔 皮肤 腺体分泌 新斯的明试验 肌无力危象 心动过速 肌肉无力 正常或变大 苍白、可伴发凉 正常 肌无力症状改善 胆碱能危象 心动过缓 肌肉无力和肌束震颤 缩小 潮红、温暖 增强 肌无力症状加重 4� 2� 2 � 特殊人群 MG 患者药物选择: ( 1)暂时性新生儿 MG: 系患有 MG 母亲体内 AChR 抗体经母婴垂直传播所 致新生儿发生的 MG, 通常于新生儿出生后数小时到数天 内出现肌无力症状, 其临床表现和电生理检查与一般 MG 相同,具有自限性。病程中须严密监测, 如症状不严重可酌 情使用胆碱酯酶抑制剂, 必要时可进行血浆置换治疗等。 ( 2)儿童期 MG:国内儿童期 MG 患儿多为单纯眼肌型, 约 25%左右的单纯眼肌型 MG 患儿经过适当治疗后可完全治 愈。通常单独使用胆碱酯酶抑制剂即可改善症状, 若疗效 不满意时可考虑短期使用糖皮质激素。因考虑对血象及骨 髓的抑制作用,通常不主张使用其他免疫抑制药物。儿童 期 MG 患儿经药物治疗疗效不满意时, 可酌情考虑行胸腺 摘除手术。( 3)老年 M G: 多数伴有胸腺瘤, 少数伴有胸腺 增生。在药物治疗时应注意患者是否有骨质疏松、糖尿病、 高血压、动脉粥样硬化及心动过缓等。使用糖皮质激素时 可能加重糖尿病和高血压; 使用丙种球蛋白时可能影响心 脑血液循环;使用胆碱酯酶抑制剂时可能导致心动过缓或 原有心动过缓加重[19-21]。 4� 2� 3 � 药物治疗中的注意事项: M G 患者慎用的药物包 括:部分激素类药物(如糖皮质激素、甲状腺素等)、部分抗 感染药物(如氨基糖甙类抗生素等)、部分心血管药物(如利 多卡因、奎尼丁、�受体阻滞剂、维拉帕米等)、部分抗癫痫药 物(如苯妥英钠、乙琥胺等)、部分抗精神病药物(如氯丙嗪、 碳酸锂、地西泮、氯硝西泮等)、部分麻醉药物(如吗啡、派替 啶等)、部分抗风湿药物 (如青霉胺、氯喹等)。其他注意事 项包括:禁用肥皂水灌肠; 注意休息、保暖;避免劳累、受凉、 感冒、情绪波动等情况。 5 � 预后 � 眼肌型 MG 患者中 10% ~ 20% 可以自愈, 20% ~ 30%始终局限于眼外肌, 而在其余的 50% ~ 70%中 绝大多数( > 85% )可能在起病 3年内逐渐累及延髓和肢体 肌肉, 发展成为全身型 MG。约三分之二的患者在发病 1 年内疾病严重程度达到高峰, 20%左右的患者在发病 1 年 内出现 MG危象。肌无力症状和体征在某些条件下会有所 加重, 如上呼吸道感染、甲状腺疾病、怀孕、体温升高、精神 创伤和使用影响神经肌肉接头的药物等。全身型 MG 患者 一般经历三个阶段:活跃期表现为肌无力症状交替的复发 和缓解过程,持续约 7 年左右; 非活跃期表现为肌无力症状 少有波动, 持续约 10 年左右; 终末期肌无力症状对药物治 疗不敏感 ,并伴有肌肉的萎缩。在广泛使用免疫抑制药物 治疗之前 , MG 的死亡率高达 30% ,随着机械通气、重症监 护技术以及免疫治疗的发展, 目前死亡率已降至 5% 以 下[ 22]。 � � 志谢 :特别感谢中国医学科学院北京协和医院神经内 科崔丽英教授对该共识给予的帮助和指导。 参考文献 : [ 1 ] T han vi BR, Lo TCN. Update on myasthen ia gravis [ J] . Post- grad Med J , 2004, 80: 690-700. [ 2 ] Phill ips LH . Th e epidemiology of myasthenia gravis [ J ] . S e- min Neu rol, 2004, 24: 17-20. [ 3 ] 彭丹涛, 许贤豪, 余子瑜. 新斯的明试验改良结果判定法研究 [ J] . 中国神经免疫学和神经病学杂志, 2007, 14: 1-3. [ 4 ] Zivkovic SA, Sh ipe C. Use of repet iti ve nerve st imulat ion in the evalu at ion of neu romuscu lar junct ion disorders [ J] . Am J �371�中国神经免疫学和神经病学杂志 2011年 9月第 18卷第 5期 � Chin J Neuroimmun ol & Neurol 2011, Vol. 18, No. 5 Elect roneurodiagnost ic Techn ol , 2005, 45: 248- 261. [ 5 ] Cui LY, Guan YZ, Wang H , et al . Single f iber elect romyo- graphy in th e diagnos is of ocular myasthenia gravis: r eport of 90 cases[ J] . Chinese Medical Journal, 2004, 117: 848-851. [ 6 ] Cont-i Fine BM, Milani M , Kaminski H J. Myasthenia gravis: past , pres ent , and future[ J ] . J Clin Invest , 2006, 16: 2843- 2854. [ 7 ] S higem oto K. M yasth enia gravis indu ced by autoant ibodies a- gainst MuSK[ J] . Acta M yol , 2007, 26: 185-191. [ 8 ] Meriggiol i MN, Sanders DB. Advances in th e diagnosis of neu romuscular ju nct ion disorder s[ J ] . Am J Phys M ed Reh a- bil, 2005, 84: 627-638. [ 9 ] Benatar M . A system at ic review of diagn os tic studies in myas- thenia gravis[ J] . Neu rom uscu l Disord, 2006, 16: 459-467. [ 10] Keesey JC. Clinical evalu at ion and managemen t of myasthen ia gravis[ J ] . Mu scle N erve, 2004, 29: 484- 505. [ 11] S keie GO, Apostolski S, Evoli A, et al . Guidel ines for t reat- ment of autoimm une n euromu scular t ransmission dis orders [ J ] . Eu r J Neurol, 2010, 17: 893- 902. [ 12] J an-i Acsadi A, Lisak RP. Myasthenia gravis [ J] . Cu rr Treat Opt ions Neu rol, 2010, 12: 231-243. [ 13 ] Luch anok U , Kaminsk i H J. Ocular myasthenia: diagnost ic an d t reatmen t recomm endation s an d th e evidence base[ J ] . Curr Opin Neurol, 2008, 21: 8-15. [ 14] 张巍, 李柱一. 眼肌型重症肌无力的研究进展[ J] .中华神经 科杂志, 2007, 40: 564- 566. [ 15] Antonio-Santos AA, Eggen berger ER. Medical t reatment op- t ions for ocular myasthenia gravis[ J] . Curr Opin Ophthalmol, 2008, 19: 468-478. [ 16] Jan-i Acsadi A, Lisak RP. M yasth enic crisis: guidelines for prevent ion an d tr eatm ent [ J] . J Neurol S ci, 2007, 261: 127- 133. [ 17] Chaudhu ri A, Beh an PO. Myasthenic cris is[ J] . QJM , 2009, 102: 97- 107. [ 18] Bershad EM, Feen E S, S uarez JI. Myas th enia gravis cri sis [ J] . South Med J, 2008, 101: 63-69. [ 19] Parr JR, Jayawant S. C hildhood myasthenia: clinical subtypes and pract ical m anagem ent [ J ] . Dev M ed Child Neurol, 2007, 49: 629-635. [ 20] E vol i A. Acquired myasthen ia gravis in childh ood [ J] . Curr Opin Neurol, 2010, 23: 536-540. [ 21] Ch iang LM, Dar ras BT, Kang PB. Juvenile myas thenia gravis [ J ] . Mu scle Nerve, 2009, 39: 423-431. [ 22] Ju el VC, Mass ey JM . Myasthen ia gravis[ J] . Orp han et J Rare Dis, 2007, 2: 44. (收稿日期: 2011- 03-28) (本文编辑:时秋宽) Bright on合作组关于 Guillain-Barr�综合征的诊断定义和 资料收集 Guillain- Barr� syndrome and Fisher syndrome: case definitions and guidelines for collection, analysis, and presentation of immunization safety data Sejvar JJ, Kohl KS, Gidudu J, et al � � Guillain-Ba rr� 综合征 ( GBS) 和 Miller Fisher 综合征 ( MFS)的诊断标准随着临床研究的深入在不断演变。2011 年 1 月,�疫苗�杂志发表了国际疫苗安全性监测 Br ighton 合作组关于 GBS/ MFS 的诊断定义和研究资料收集规范。 此文献中未采用�诊断标准�而采用�诊断定义�是因为其主 要目的为评价疫苗安全性而制定,而非用于神经科的 GBS/ MFS 诊断, 所以采用了� 定义� ; 但实际上此� 诊断定义�就 是诊断标准。该文献除了对疫苗信息的采集进行了规范 外,最值得神经科借鉴的内容是根据其实验室检查证据水 平而对 GBS/ MFS 的诊断进行分级, 这样更接近临床的实 际情况;另外, 该文献还首次在 GBS 研究中系统提出资料 收集规范,并对 GBS 数据的统计分组以及 GBS 数据的报道 提出了建议,使 GBS 研究的科学性进一步提高。现就该文 献中关于GBS/ MFS 诊断定义和 GBS 资料收集规范进行简 介。 1 � 诊断定义 � 1� 1 � GBS � 1� 1� 1 � 基本诊断要求: ( a)双侧肢体软瘫; ( b) 无力肢体的 腱反射减低或消失 ; ( c)单相病程, 肢体无力从开始到达到 最严重时的时间间隔在 12 h~ 28 d, 随后临床症状进入平 台期; ( d)不能用其他已知的诊断来解释无力症状。 1� 1� 2 � 诊断可靠性分级: 1 级:符合基本诊断要求中的 a~ d,同时符合 e)电生理检查符合 GBS 的特点; f)脑脊液蛋白- 细胞分离现象(即蛋白水平增高, 而白细胞数小于 50 � 106 个/ L )。2 级:符合基本诊断要求中的 a~ d, 同时符合脑脊 液白细胞数小于 50 � 106 个/ L (伴有或不伴脑脊液蛋白水 �372� 中国神经免疫学和神经病学杂志 2011年 9月第 18卷第 5期 � Chin J Neuroimmunol & Neurol 2011, Vol . 18, No. 5