医用臭氧治疗慢性乙型病毒性肝炎的初步认识

免费咨询电话：4006-828-820 QQ 群:141422077 网址：http://www.828820.com QQ 号:415396100 医用臭氧治疗慢性乙型病毒性肝炎的初步认识 郭亚兵，周福元. [J].第一军医大学学报，2005，25(4)：150～151 郭亚兵 周福元，南方医科大学南方医院感染内科，广东 广州 （510515） 关键词：乙型肝炎；臭氧 臭氧是由 3个氧原子组成的，具有诸多活性。在空气中不稳定，常温常压下 约 45min 转化成氧气。具强氧化作用，能杀灭多种微生物；在工业、公共卫生、 日常生活中广为应用。但用臭氧来治疗疾病对我们来说还非常陌生，尤其用于治 疗慢性病毒性肝炎就近乎天方夜潭。 1 医用臭氧发展回顾 臭氧发现于 1840 年（Schonbein 1799～1868，Switzerland），1857 年诞生 第一台臭氧发生器。 医用臭氧发展简史 1915年A. Wolff用臭氧局部应用治疗严重感染伤口；1932年外科医生Erwin Payr通过他的牙科医生E.A. Fisch在自己身上应用臭氧治疗；1937年P.Aubourg 应用直肠灌注疗法治疗直肠炎、结肠炎；1958 年 Joachim Hansler 应用了首台 浓度剂量可调控的臭氧治疗仪；1968 年 Hans Wolff 应用 MAH (Major autohaemotherapy，大自血疗法)，并于 1972 年与 Joachim Hansler 一起成立了 医用臭氧学会，1993 年更名为臭氧预防和治疗应用医学会；2003 年尝试应用丙 型肝炎治疗；中国大陆在 2004 年底开始臭氧治疗乙型肝炎尝试。 尽管医用臭氧应用有近一个世纪的历史，广泛用于局部创伤清洗消毒、皮肤 溃疡愈合治疗、带状疱疹、关节性疾病、脑中风恢复、风湿性疾病、椎间盘脱出 症、肿瘤辅助治疗，甚至用于祛斑抗衰老等保健，但传统医学仍难以接纳臭氧治 疗应用。为什么医用臭氧被视为天方夜潭不被传统西方医学接受呢？可能有如下 原因：(1)因臭氧生成技术限制（剂量浓度难以精确调控）；臭氧本身具有细胞毒 性和治疗作用双重性，精确剂量调控就是关键。（2）缺乏基础研究支持，不能合 理解释其作用效应；（3）缺乏循证医学基础．未进行严格随机、对照临床研究； 免费咨询电话：4006-828-820 QQ 群:141422077 网址：http://www.828820.com QQ 号:415396100 （4）传统偏见。尤其我们国内对医用臭氧真正了解（无论是理性的抑或感性的） 的人不多，也未见国际学术“大腕”的“声音”，因此，很容易产生先入为主的 倾向。 2 医用臭氧药效学基础 作为医用臭氧必须具备纯度高和浓度可调控性。只有在制造出剂量可调控的 臭氧发生器后，对臭氧的基础研究才开展起来：1975～1986 年臭氧对血红细胞 （RBC）作用；1990～2001 年（Bocci 等，意大利）臭氧对 WBC 和免疫细胞作用； 发现臭氧的免疫激活和调节作用，以及其激活抗氧化酶和清除自由基作用。也具 有减轻器官缺血再灌注损伤作用。1999 年(Schulz 等)臭氧能提高严重腹膜炎实 验动物的生存率，抑制疟原虫生长作用（2001，Lell 等）。 2.1 臭氧对红细胞作用 早在 1975 年 Bulkley 等开展了臭氧对血红细胞影响的体内外实验研究。结 果显示臭氧能提高红细胞的代谢，如激活糖的氧化旁路（磷酸戊糖旁路，PPW）， 增加红细胞内 2, 3-DPG（2，3 二磷酸甘油酸）含量，该分子进入血红蛋白分子 结构中，同时排挤释放出 4个氧分子，血红蛋白对氧分子的亲和性降低，血红蛋 白氧和曲线右移，增加组织供氧效应；储存 10 天血中 2 , 3-DPG 含量降低 10%， 30 天储存血中 2，3-DPG 含量几乎为零。同样，臭氧也增加红细胞内 ATP 含量， 即促进红细胞代谢作用。对大多数进行磷酸戊糖通路代谢旺盛的细胞来说，PPW 途径主要提供 NADPH（单氧酶体系的供氢体）形式的还原能力；NADPH 是谷胱甘 肽还原酶的辅酶，对维持红细胞的膜完整性具有重要意义，也与肝脏等解毒机能 和生物转化功能密切相关。在臭氧对红细胞脆性影响研究中，使红细胞在 200mmHg 压力下通过 3nm 孔径的滤膜，计算红细胞破裂率。结果随着臭氧浓度的 增加．红细胞破裂率逐渐减低，在臭氧浓度 37 µg/ml 时达最低值，但当高浓度 臭氧（77µg/ml）时，该作用减弱。 作为强氧化剂，臭氧有可能造成溶血。尤其在 G6PD 缺陷症（蚕豆病）者， 由于不能产生足够的还原物质（缺少 NADPH，使还原型谷胱甘肽减少）．遇到氧 化剂，血红蛋白被破坏而溶血。但臭氧对血小板无促凝聚作用。 免费咨询电话：4006-828-820 QQ 群:141422077 网址：http://www.828820.com QQ 号:415396100 2.2 臭氧对免疫细胞作用 臭氧对红细胞的研究后，引发对血液中白细胞研究的兴趣，即对淋巴细胞的作用 研究。Bocci 等经过十余年的研究，终于揭开臭氧在一定浓度窗下具有免疫激活 和调节作用的面纱。臭氧作用全血，可诱导产生众多细胞因子，包括干扰素（IFN- α、β、γ）、白细胞介素（IL-lb、2、4、6、8、10）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、 粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和生长因子（TGF-βl）。我们已知部分 细胞因子的生物作用，如 IL-6 能促进抗体合成；GM-CFS 提升白细胞数；α、β 干扰素具有抗病毒活性；IL-2 和 TNF-a 具有调节免疫作用，激活细胞毒性 T细 胞（CTL）、NK 细胞及抗体依赖性细胞毒作用（ADCC）；IL-10 和 TGF-βl 具有抑 制超强免疫作用，这也解释了为什么臭氧能治疗风湿病等自身免疫性疾病。被阐 明的另一有趣而重要的现象是，臭氧浓度是决定以上细胞因子诱导成功的关键。 不同细胞因子诱导的臭氧浓度不同，IFN-γ最佳臭氧浓度为 11.5µg/ml； IL-6 和 TNF-α是 25µg/ml。因此 20µg /ml～40µg /ml 臭氧浓度是激活免疫的有 效浓度范围。 臭氧对免疫细胞作用机理还未明确。可能是作用细胞膜上不饱和脂肪酸，短 链过氧化氢进人细胞浆，激活核因子 NFkB，使细胞基因转录和翻译，释放细胞 因子。体外 50 ml～100ml 臭氧化全血回输体内，单个核细胞（PBMC，主要是淋 巴细胞）移行到不同的淋巴器官（脾、淋巴结、胸腺等）和非淋巴器官（肝、肺）， 作用其他免疫细胞。该作用按一般经验推测可能需要 10 次以上系列臭氧自血回 输才能保持较持久的免疫激活效果．每年可能需 I、2次的系列治疗维持疗效。 2.3 臭氧激活抗氧化酶和清除自由基作用 体内抗氧化作用有以下机制：超氧化物岐化酶(SOD, superoxide dismutase )分解超量的过氧化自由基；过氧化氢酶（catalase）分解过氧化氢、 谷胱甘肽超氧化物酶（glutathion peroxidase）分解有机过氧化物、磷酸戊 糖旁路代谢中的 6-磷酸葡萄糖脱氢酶（glucose-6-phosphate–dehydrogenase） 增加 NADPH（单氧酶体系的供氢体）形式的抗氧化还原能力。臭氧作为超氧化物 能激活以上抗氧化酶，起到”以毒攻毒”作用。这一作用在清除慢性炎症过程中 免费咨询电话：4006-828-820 QQ 群:141422077 网址：http://www.828820.com QQ 号:415396100 的形成的自由基．由此可用于治疗慢性关节炎症和血管炎症，以及抗衰老作用。 在器官缺血再灌注损伤研究中，自由基起到重要作用。在器官缺血再灌注前应用 臭氧，通过激活 SOD，提高细胞抗自由基氧化作用，可以减轻器官损伤。Peralta C.等肝脏缺血再灌注损伤研究中发现，臭氧能提高腺苷（Adenosin），降低黄嘌 呤（xanthine）水平。前者具有保护作用，后者可形成反应性自由基对肝脏具有 损伤作用。因此，我们设想在器官缺血再灌注情况（体外循环、肝肾移植）前用 臭氧预防性治疗，可能有利器官保护和功能恢复。 3 医用臭氧治疗病毒性肝炎的初步实践 医用臭氧治疗急性肝炎有少数病例报道，对急性黄疸肝炎退黄、降转氨酶 有作用。近年开罗大学研究者进行了臭氧治疗丙型病毒性肝炎 60 例临床研究， 结果治疗半年 HCV RNA 阴转率达 37%。我们对 10 例慢性乙肝患者进行了臭氧治 疗。初步结果显示，治疗 2周即可观察到 HBV DNA 下降 1 log-2 log，l 个月时 HBV DNA 转阴，ALT 下降接近正常，部分患者血清病毒 e抗原抗体转换。尤其是 对干扰素治疗无效及拉米夫定耐药者（所谓难治性肝炎），用臭氧治疗疗效显著， 很快达到干扰素治疗完全应答疗效。这一初步结果令人惊讶和鼓舞。 医用臭氧治疗病毒性肝炎原理推想有以下几点：（1）臭氧的免疫激活和免疫 调节作用。通过诱导细胞产生多种细胞因子（干扰素、白介素等），提高机体抗 病毒免疫作用；（2）通过直肠灌注臭氧和纯氧混合气体，通过门静脉吸收入肝， 对肝脏具有改善微循环、清除自由基而显示出护肝作用。 4 臭氧治疗病毒性肝炎展望 医用臭氧具有安全、多作用效应特点。对肝炎治疗有人把臭氧比喻为：相当 于当前抗病毒药物＋降酶退簧“护肝”药物＋免疫调节药物的总和。很有可能成 为与干扰素、核苷类似物完全不同的、更加安全、适应症更广和更有效的第三类 治疗方法。应用前景不可估量。 但是，就当前来说，以上描述的前景只是猜想。还有诸多不明的问题有待研 究阐明。在基础研究方面需阐明臭氧对 HBV 以及对宿主抗病毒免疫作用与机理。 在临床研究方面殛需进行规范的多中心、随机对照临床试验，提供循证医学证据 免费咨询电话：4006-828-820 QQ 群:141422077 网址：http://www.828820.com QQ 号:415396100 来确定臭氧治疗的真正疗效、最佳剂量和疗程，以及不同疾病状态人群的适应症 （例如对重型肝炎或对 HBV 无症状携带者的疗效等）、与其他抗病毒药物联合或 续惯治疗方法的探索等。臭氧应用方面也有其限制．例如气态臭氧在 50ml 注射 器中的常温常压下极不稳定，很快分解成氧气（半衰期为 45 分钟），在蒸馏水中 半衰期为 10 小时。因此，臭氧治疗必须在有医用臭氧发生器旁进行．而不能如 同药物可带回家用。 参考文献： [l] Don Ganem, Alfred M.Hepatitis B virus infection-natural history and clinical consequences[J], N Engl J Med,2004,350:1118-29. 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