脑出血

null脑出血脑出血合阳县医院 李春峰Intracerebral hemorrhage，ICH概念概念原发性非外伤性脑实质内出血 又称自发性或原发性脑出血，系因脑血管壁病变、坏死、破裂导致的出血。 约占全部脑卒中的20％一30％，死亡率高。 病因病因自发性脑出血的病因—— 90%左右为高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH） 近年来国内外报道较多的有脑室出血、丘脑出血和淀粉样脑血管病。 发病机制发病机制持续性高血压引起脑内小动脉管壁玻璃样变，进而形成微动脉瘤，当血压骤然升高时破裂出血 ； 高血压引起脑小动脉痉挛，致小血管缺氧、坏死、水肿和出血。 脑动脉管壁变性、坏死，造成远端血管过度灌注并促使脑出血发生。 脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且无外弹力层。 病理病理部位——脑出血80％位于大脑半球，20%在小 脑及脑干。 有统计资料明，基底节出血占64%，大脑半球白质出血占13%，丘脑出血占11%，小脑出血占12%，脑干出血占10~12%。 null 急性期null 亚急性期 慢性期null 大量脑出血破入脑室null脑出血量的计算（CT）： 出血量（ml）=最长（cm） * 最宽（cm）* 层数（cm）2少量 < 25ml 中等量 25~50ml 大量 > 50ml 临床表现临床表现一般症状，发病诱因，急性起病。 本病以50岁以上的高血压患者最多见。 多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病，气候变化剧烈时发病较多。起病前多无预感。 发病突然，一般在数分钟至数小时达高峰。 血压多增高。 null全脑症状—— 　意识障碍， 颅内压增高， 脑膜刺激症， 去大脑强直……null局灶症状—— 基底节区出血 脑桥出血 中脑出血 小脑出血 脑叶出血 脑室出血基底节区出血基底节区出血壳核出血 丘脑出血 尾状核头出血null 壳核出血null 壳核出血null偏侧视野缺损偏身感觉障碍偏身运动障碍失语null 颞动脉硬化 中枢性面瘫null丘脑出血(thalamic hemorrhage，TH) 发病率约占出血性卒中的11%～13%，仅次于壳核出血，死亡率约为13%，如破人脑室死亡率可达53%。丘脑是感觉系统的皮质下中枢，故存活者部分遗留有持续神经心理障碍、迟发性疼痛和运动异常等。因此丘脑出血是脑出血中致残率最重、死亡率最高的类型。 丘脑膝状动脉 丘脑穿通动脉破裂null丘脑出血三偏症状 + 眼征：日落西山意识障碍多且重丘脑性失语情感记忆障碍丘脑痛脑桥出血脑桥出血占脑出血的10％左右。病灶多位于脑桥中部的基底部与被盖部之间。 出血量少时，病人意识可清楚，出现脑桥一侧受损体征。轻型患者预后较好，不但可存活，有的还可恢复工作。 出血量大者(＞5ml)病情严重，昏迷出现早且重，四肢瘫痪，且多呈弛缓性，少数可出现去脑强直，双侧瞳孔极度缩小呈针尖样，出现中枢性高热，同时呼吸不规则，多于24～48小时内死亡。 中脑出血中脑出血自CT应用于临床后临床已可诊断。轻者可表现为一侧或两侧动眼神经不全瘫，或Weber综合征；重者昏迷，四肢软瘫，迅速死亡。 小脑出血小脑出血小脑出血约占脑出血的10％。 多见于一侧半球的齿状核部位，小脑蚓部也可发生。发病突然，眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，病变侧共济失调，可见眼球震颤，同侧周围性面瘫，颈项强直等，如不仔细检查，易误诊为蛛网膜下腔出血。 病情如继续增重，颅内压增高明显，昏迷加深，极易发生枕大孔疝死亡。 nullnull脑叶出血脑叶出血或称皮质下白质出血。脑叶出血约占脑出血的15％，仅次于壳核出血。发病年龄11～80岁不等，40岁以下占30％。 年轻人多由血管畸形(包括隐匿性血管畸形)、moyamoya病(烟雾病)引起；老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等。脑叶出血以顶叶最多见，以后依次为颞、枕、额叶，40％为跨叶出血。null临床症状大致可分为三组： ①无瘫痪及躯体感觉障碍者：约占25％，出现头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，需与蛛网膜下腔出血鉴别； ②有瘫痪和(或)躯体感觉障碍者：约占65％，出血多位于颞、顶区，临床特点为虽有偏侧体征，但上下肢瘫痪程度或运动与感觉程度明显不等； ③发病即昏迷者：属出血量大者，约占10％。脑叶出血多数预后良好，约10％死亡。 null脑室出血脑室出血脑室出血分原发与继发两种，继发性系指脑实质出血破入脑室者；原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1．5cm内出血破入脑室者。 原发性脑室出血占脑出血的3％～5％。55％的病人出血量较少，仅部分脑室有血，其临床表现为头痛，呕吐，项强，Kernig征(十)，意识清楚或一过性意识障碍，脑脊液血性，酷似蛛网膜下腔出血，预后良好，可以完全恢复正常。null出血量大，全部脑室均被血液充满者，其临床表现符合既往所谓脑室出血的症状，即发病即昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。 null辅助检查辅助检查 CT MRI DSA CSF 其它常规检查诊断诊断典型病例多为50岁以上，有高血压病史，情绪激动及体力活动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征，诊断不难。但小量出血与脑梗塞相似，而重症脑梗塞可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠CT以助诊断。 鉴别诊断鉴别诊断 脑梗塞 全身中毒或代谢性疾病 外伤性颅内血肿 瘤卒中……治疗治疗 内科治疗 生命体征监护 水电解质平衡 控制脑水肿 控制高血压 并发症的防治 外科治疗 康复治疗 特殊治疗预后预后 决定于出血部位、出血量及是否有合并症。轻型脑出血经治疗后可明显好转甚至恢复工作；重症者死亡率高，多在发病后数小时至数天内因脑疝死亡，昏迷1周以上者常死于合并症。 null