25例胰、十二指肠切除术后并发症的预防与护理

中华杂志2007年8月第42卷第8期 25例胰、十二指肠切除术后并发症的预防与护理 曹俊华 【摘要】 目的探讨25例行胰、十二指肠切除术(Whipple手术)后并发症的预防与护理。方法术后通过严密观察患者生命体 征、进出量等，防止低血容量性休克的发生；严密观察腹部体征、切口渗液、引流液性质、淀粉酶胆红素指标。以及有无胰瘘、胆 瘘、吻合口瘘发生；观察切口有无红、肿、热、痛，防止感染；及时胸部物理治疗。适当活动防止肺部感染、肠粘连等并发症；密切 观察有无高度腹胀，警惕腹腔间室综合征(ACS)出现；定时监测血糖，防止高血糖或低血糖；适当下肢运动防止下肢深静脉血栓 形成；关注进食情况，观察有无胃排空延迟。结果本组2例出现低血容量性休克前兆，l例胰瘘，1例胆瘘，1例切口感染，2例胃 排空延迟现象，均予及时对症护理。结论对Whipple术后患者严密观察和预防可以减少并发症的发生；对于并发症前兆症状 出现者及时观察和处理，可以阻止病情恶化。 【关键词】胰十二指肠切除术； 术后并发症； 护理 【Keywords]Pancreaticoduodenectomy；Postoperativecomplications；Nursingcare 胰腺癌发病率在全世界范围内呈上升趋势。外科治疗是 目前惟一对胰腺癌有治愈可能的治疗措施[1]。胰、十二指肠切 除术(Whipple手术)是治疗胰头癌、壶腹部恶性肿瘤包括胆总 管中下段癌、壶腹周围癌、十二指肠恶性肿瘤等的主要手术 方式之一，是一种复杂且刨伤很大的腹部手术，切除范围包 括部分胰头、远端胃、十二指肠、空肠上端、胆囊和胆总管，同 时清除相关淋巴结，再行肝总管、胰、胃与空肠重建消化道【2】。 此类手术术后并发症多，如果护理不当，后果严重，甚至危及 生命。高质量的临床观察、预防和护理可以大大减少并发症 的出现。2004年9月至2006年7月，我院收治j"25便JWhipple手 术患者，如下。 1临床资料 1．1一般资料 本组25例，男22例，女3例。年龄52～75岁，平均63岁。其中 胰头癌18例，胰体尾部癌1例，胆总管中下段癌3例，Vater壶腹 部1例，十二指肠乳头恶性肿瘤2例。主要I临床表现：出现梗阻 性黄疸22例，上腹饱胀不适、上腹疼痛18例，腹部触及肿块2 例，消瘦乏力21例，恶心呕吐6例。25例患者实施了经典的 Whipple术式23例，实施了保留幽门的Whipple术式1例，实施 了肠系膜上人工血管植入的1例。术后病理类型：导管腺癌21 例，黏液囊腺癌2例，腺泡细胞癌1例，乳头状癌l例。 1．2手术方法简介 病人取平卧位，采用全麻麻醉，上腹部倒“L”形切口(长 约20cm)，逐层进腹，在横结肠上缘分离大网膜，切开胃结肠 韧带，打开小网膜，切断结扎胃网膜右血管、胃右血管，横断 胃体部，切除50％的远端胃，近端消毒后包绕留置。行Kocher 切口，游离十二指肠降部。在离Treitz韧带10cm处切断空肠， 近端结扎，远端侧包绕留置；解剖肝十二指肠韧带，切除胆 作者单位：310016杭州市浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科 曹俊华：女，本科，主管护师，E—mail：jhca0555@sohu．corn 2006—12—13收稿 囊，在胆囊管与胆总管汇合部上方切断肝总管。在肿块左侧 胰腺预定断胰处左右两侧上、下缘各缝一丝线，结扎以用来 止血和牵引，切断胰腺，胰腺断面确切止血；显露肠系膜上静 脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上静脉间组织和血管， 探查肠系膜上动脉所在，在肠系膜上动脉左侧连续双侧血管 钳夹闭后切断胰腺钩突，胰腺钩突断端缝扎止血；Child消化 道重建，采用捆绑式胰肠吻合法，胰腺断面与空肠黏膜非全 层不吸收缝线连续缝合后，胰腺断端套入空肠断端约3cm，胰 腺套入段上加手L3．0vicryl浆肌层缝合捆绑。在距胰空肠吻合 1310era做胆管空肠端侧吻合，距胆肠吻合13下约40cm处行空 肠胃端侧吻合。缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，于胰空 肠吻合口、胆肠吻合口后方各置乳胶引流管1根，逐层关腹。 2术后并发症预防与护理 2．1低血容量性休克 Whipple手术是上腹部多脏器的联合切除，手术操作复 杂，术后并发症的发生率及病死率均为腹部手术之最口]。术后 1～2d，由于手术创伤大、持续时间长、消化道重建多、凝血障 碍、创面广泛出血或结扎线脱落，极易引起低血容量性休克。 术后1～2周亦可因胰液、胆汁腐蚀及感染引起。可分为腹腔内 出血或胃肠道出血，故术后应密切观察胃管、腹腔引流管、切 口敷料有无新鲜血性液体引出或渗出，注意观察患者有无烦 躁不安或意识淡漠，生命体征特别是血压、心率的变化，休克 早期一般早期血压变化不大，心率可增快，中期血压下降，脉 搏增快，晚期血压、脉搏均无；失血者尿量会减少；注意腹部 体征变化出血者腹部触诊会有紧绷或压痛感，应立即报告医 生。患者术毕回病房，即予心电监护，持续低流量氧气吸入， 氧饱和度监测，每15～30min记录一次。保持有效静脉通路，确 保输液通畅。本组2例均术后2d出现低血容量性休克前兆，引 流液无明显异常增多，表现为血压降至80～90／50～60mmHg， (基础血压为120～130／80～90mmHg)，脉搏细弱140～158次／ min(基础心率70～90次／min)，意识淡漠，面色、唇色苍白，肢 体湿冷，尿量减少至26～28ml／h。立即报告医生，并予开通双 万方数据万方数据 中华护理杂志2007年8月第42卷第8期 腔颈静脉穿刺另一腔，监测中心静脉压，快速输入乳酸林格 氏液1000～2000ral，同时立即输全血1000～1600ral，右旋糖酐 500ml，另外补充维生素K和C，并急诊抽血化验。根据化验结 果、患者的反应和中心静脉压，及时调整输注量和速度。1—2h 后患者病情缓解，血压正常范围，脉搏增强，心率正常范围， 中心静脉压>9—10emH20，尿量>30ml／h，肢体变暖，皮肤变红 润，患者转危为安。 2．2瘿的护理 2．2．1胰瘘：胰瘘是指由于炎症和创伤导致主胰管或其分支 破裂，胰液经腹部手术切口或创口溢出体外[471m。胰瘘是 Whipple术后最危险的并发症之一，是患者术后死亡的重要原 因。其发生于术后1周左右，与胰肠吻合技术、吻合口附近肠 袢内的压力有关。表现为引流管流出的液体量增加，不含胆 汁，患者主诉腹痛、腹胀、发热，典型者可自切口漉出清亮液 体，腐蚀周围皮肤，引起糜烂、疼痛。术后我们应密切注意观 察引流液的颜色、性状和量，并观察腹部体征的变化，常规术 后测定淀粉酶，如引流管引出乳白色的液体或有明显的腹膜 刺激征应立即通知医生。本组l例发生胰瘘，患者术后第9天 出现腹胀、腹痛4分(采用lO字疼痛评分法)，并伴有压痛、反 跳痛，立即报告医生，急测腹腔引流液淀粉酶，淀粉酶是血清 淀粉酶的5倍多。即予安慰患者及家属，引流管接负压保持有 效引流，置管处皮肤予氧化锌涂抹，并续予抗炎、补充能量治 疗。患j著3d后腹痛缓解，l周后测腹腔引流液淀粉酶正常范 围。 2．2．2胆瘘：多发生于术后5-10d，发生率约15％，表现为发 热、右上腹痛、胆汁性腹膜炎，胆肠引流管引流量突然减少，自 引流管流出大量胆汁，或腹壁切口溢出胆汁样液体嘲蜘。若术 后引流管内有黄色液体流出应测定胆红素，若胆瘘发生在胆 肠吻合口引流管拔除后，患者可表现为腹胀和肠麻痹，应立即 重行腹腔引流，故术后需保持胆肠引流管通畅，密切观察引流 液的颜色、性状和量，做好观察和记录，引流管拔除后需注意 评估患者的肠呜音、排气排便、腹部体征情况。本组1例出现胆 瘘，患者术后第5天，胆肠引流管引流液突然减少，出现腹痛、 压痛反跳痛、腹肌紧张，立即安慰患者交代禁食并报告医生， 医嘱急测腹腔引流液、胆红素，急行B超检查，结果证实患者出 现胆瘘，立即保持有效持续引流、支持治疗，5d后患者自愈。 2．2．3胃肠吻合口瘘：多发生于术后3—7d，与缝合不当、吻合 口张力过大、组织血供不足有关，以贫血、低蛋白血症和伴组 织水肿者易发生。表现为体温升高，上腹部疼痛和腹膜刺激 征，胃管引流量突然减少而腹腔引流管的引流量突然增加， 引流管周围敷料可被胆汁浸湿[51222。术后要密切观察患者腹 部体征、疼痛主诉、保持胃肠减压通畅，确保有效引流，保持 大便通畅，避免腹压过大影响吻合口。本组无胃肠吻合口瘘 发生。 2．3感染 2．3．1 切口感染：切口感染重在预防：①应正确做好手术前 腹部皮肤的准备。有研究表明，腹部切口感染与备皮方法不 当有关，剃毛备皮方法不当，如刀片割伤皮肤不仅不能预防 感染，有时反而增加切口感染的机会H]179。正确方法是：术前 一日用软肥皂液轻轻擦拭备皮区，再用消毒备皮刀小心剃去 体毛，绝对保证不割破皮肤，并嘱患者沐浴保持身体洁净。② 预防性合理使用有效抗生素。最适宜的时间是术前lh，使药 物浓度在切口组织受污染时达到高峰值，术后8h再给予一次 剂量，以维持血液中抗生素的浓度。③术后应该密切观察切 口有无红肿热痛，切口敷料有无渗血、渗液，体温、脉搏、白细 胞是否正常范围。本组有1例出现切口感染，术后3d切口敷料 有脓黄色渗出液，切口有红肿、疼痛，局部皮肤温度有升高， 触摸有少些积液感，测体温38．8℃。立即报告医生，WBC：1．7x 109几，并予切口分泌物培养，医生予换药，拆除部分缝线，并 分别用双氧水、PVP碘冲洗消毒切口，以后1日两次换药。操作 时注意无菌操作，尽量保持切口干洁，并续用抗生素，后细菌 培养示阳性，根据结果调整了抗生素，3d后切口局部炎症消 退，8d后做了二期缝合。 2．3．2肺部感染：多为小叶性肺炎，如不及时处理，可发生心 肺功能衰竭或败血症等并发症。应注意观察患者有无咳嗽、 咳痰，每班听诊双肺呼吸音；注意体温、白细胞的变化；教会 家属拍背，并协助完成。本组无肺炎发生。 2．4血糖异常 胰腺的内分泌由胰岛的多种细胞构成，其中以13细胞数 量最多，分泌胰岛素，Whipple术切掉胰头，胰岛细胞发生明显 改变，即可出现相应的内分泌失调病症[5瑚1。术后1d常规予中 心静脉滴注TPN，根据总量计算滴注速度，24h衡速持续滴入， 同时每4h监测血糖，对合并高血糖者，按医嘱调节胰岛素用 量，若有低血糖表现，适当补充葡萄糖，控制血糖在适当水 平。本组无血糖异常发生。 2．5腹腔间室综合征(ACS) AfiS是指继发于腹内压急剧升高的器官功能不全。患者高 度腹胀后出现继发性心、肺、肾功能不全，即可诊断为ACSC6】。 ACS是一种尚未得到重视而预后极其凶险的并发症。Whipple 术后应密切观察患者有无胰瘘或胆瘘引起腹腔感染而致高 度腹胀，继而引起腹内压增加，呼吸困难，心、肾功能障碍，全 身炎症过度反应综合征甚至急性感染性多脏器功能障碍综 合征(MODS)的出现。为了预防ACS，我们应该及时发现处理 腹胀，必要时给予吸氧、胃肠减压、促进肠蠕动的药物或灌 肠，并对肠内压进行动态的观察，每小时测膀胱压1次，同时 观察尿量，有无下肢静脉受阻现象，可抬高肢体，使用空气压 力泵等按摩，以帮助下肢静脉的反流。本组无ACS发生。 2．6其他并发症 2．6．1 胃排空延迟：术后可能与下列因素有关：①含胆汁的 肠液进入胃，干扰残胃功能；②输出段空肠麻痹，功能紊乱； ⑧与变态反应有关[5]222。约发生在术后7—10d，多为进食流质 数日、情况良好的患者，在改进半流质或不易消化的食物后 突然发生上腹饱胀钝痛、呕吐，严重者有高位小肠梗阻的表 现。一般治疗：给予少渣饮食，补充维生素和微量元素。纠正 水、电解质与酸碱失衡、纠正低蛋白血症。对症治疗，给予促 进胃动力药物(胃复安、吗丁啉)。严重者禁食，胃肠减压，肠 外营养支持。本组有l例出现胃排空延迟，患者为Whipple+肠 系膜上人工血管植入术后第10天，患者自行食用家属送来的 红豆约759后，出现上腹饱胀不适，继而钝痛，呕吐出带有红 豆的胃液。立即报告医生，予禁食、胃肠减压，并静滴促胃动 万方数据万方数据 中华护理杂志2007年8月第42卷第8期 改进出院指导方法对断指再植病人手功能恢复的影响 陈淑琴 张海生 【摘要】结合断指再植病人手功能恢复的特点及病人的实际需求，对常规出院指导方法进行改进，并将改进后的出院指导方法 应用于202锣i断指再植病人，分别于病人出院后3个月和6个月调查其康复依从性，在出院6个月时对患手进行手功能评定。出院3 个月和6个月时病人的平均依从百分率分别为99．21％和97．62％。出院6个月时，手功能恢复的优良率为93．56％。 【关键词】指损伤；再植术；病人出院；病人教育；功能恢复 【Keywords】Fingerinjuries；Replantation；Patientdischarge；Patienteducation；Recoveryoffunction 目前因手外伤住院行断指再植术的病人逐年增1111rtl。由 于病人的经济条件及医院床位等因素的限制，大多数病人在 断指再植术后lOd左右出院。此时，虽然病人再植的手指已基本 成活，但手功能的恢复需要长时间的、正确的康复训练和定期 的评估、指导。我国以社区为基础的康复尚未完全开展脚。因 此，出院指导对断指再植病人尤为重要。为探讨出院指导方 法对断指再植病人手功能恢复的影响，我们根据断指再植病 人手功能恢复的特点及病人的实际需求，对常规的出院指导 方法进行了改进，并应用于202例断指再植病人，收到了良好 的效果，现报告如下。 1对象与方法 1．1研究对象 2005年4月至2006年3月在我院行断指再植术的病人共 202例，男127例，女75例，年龄5-57岁。其中切割伤57例，电锯 伤26例，压砸伤69例，撕脱伤38例，其他伤12例。断指再植手 指数：1指123例，2指46例，3指或以上33例。住院少于8d18 例，8-14d159例，大于14d25例。 1．2出院指导方法 常规的出院指导方法是：医生下达出院医嘱并写出出院 记录，护士按出院记录的内容对病人进行出院指导，内容一 作者单位：266071青岛市解放军第401医院全军手外科中心 陈淑琴：女，硕士，副主任护师，护士长，E—mail：qd401esq@163．COIll 2006—11-06收稿 般包括出院后注意事项、功能训练方法及复查时间。 我们在常规出院指导方法的基础上，根据断指再植病人 手功能恢复的特点，并结合病人出院时的实际需求，经过临 床多次、修改，确定断指再植病人出院指导内容如下：① 出院指导由经过专门培训的护士进行。②出院指导对象除病 人外还必须有陪护者同时参加。③主要结合图片资料和实物 进行讲解、演示和指导。④根据病人的伤情和手术情况进行 针对性的功能训练指导，并将训练方法和步骤添加在出院记 录上，确保病人和陪护者完全掌握功能训练方法。⑤在对病 人进行指示性出院指导的基础上增加危险意识性指导，即在 告诉病人应该做什么、怎样做才是正向的康复方式的同时，重 点告诫病人不应该做什么，如不遵从正向的康复方式会产生 什么样的危险性后果。⑥病人出院时，将出院指导者的名片 (包括个人电话和办公电话)交给病人，嘱病人每两周至少与 指导者联系1次，如病人在规定时间没有主动联系，指导者进 行电话回访联系。⑦建立出院病人数据库，内容包括病人一般 情况、手术情况、出院时间、出院指导内容、病人对出院指导内 容掌握情况、病人住址、联系电话、电话回访时间、病人复查时 间、病人的依从性及病人复查时手功能恢复情况。 1．3指标及工具 评价指标包括病人依从性和手功能恢复情况。①病人依 从性评价量表，由研究者本人根据断指再植病人特点，查阅相 关文献自行，经有关专家审阅指正而完成，包括病人出院 后遵从注意事项、掌握功能训练方法、及时进行功能训练、定 期复查、如有不适及时咨询或就诊5项指标内容。②手功能恢 力药。并重复对患者及家属进行适当的宣教。第2天起开通中 参考文献 心静脉，续予TPN营养支持。7d后症状慢慢缓解，术后第25天 [1]田艳滔．前瞻性评估胰腺癌可切除性研究进展[J]．中国肿瘤临床与康 出院。 复，2004。2：182． 2．6．2肠梗阻：Whipple术后胃肠功能减弱甚至消失，若长期[2]吴在得，吴肇汉．外科学[M]．6朊北京：人民卫生出版社，2003：610． 卧床不动，整个胃肠蠕动功能减弱，容易造成肠管之间的粘 [32曾明秀胰十二指肠切除术后并发症的观察与护理[J]上海护理，2004， 连。为了避免肠梗阻，术前应彻底清洁肠道。术后及早进行适 6：34· 当的活动，术后1d循序渐进床上坐起，翻身活动，坐于床边走 141兰竺得腹部外科再次手*EMI·北京：人民卫生出版社，2004：120。179。 廊走动，同时遵医嘱及时使用促胃肠动力药，以促进瞢肠蠕 曷：集=㈣纛篙篡篙嚣篇篇‰探 动和消化功能的恢复，减少腹胀，防止肠粘连、肠梗阻。本组 ⅢJ]．中华普通外科杂志，2004，7(19)：389． 无肠梗阻出现。 (本文编辑董兵) 万方数据万方数据 25例胰、十二指肠切除术后并发症的预防与护理 作者： 曹俊华， CAO Jun-hua 作者单位： 310016,杭州市,浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科 刊名： 中华护理杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF NURSING 年，卷(期)： 2007,42(8) 被引用次数： 10次 参考文献(6条) 1.曾明秀 胰十二指肠切除术后并发症的观察与护理[期刊论文]-上海护理 2004(06) 2.吴在得;吴肇汉 外科学 2003 3.田艳滔 前瞻性评估胰腺癌可切除性研究进展[期刊论文]-中国肿瘤临床与康复 2004(02) 4.陶京 重症急性胰腺炎并发腹腔间室综合征的诊断和治疗及分型的探讨[期刊论文]-中华普通外科杂志 2004(07) 5.曹伟新;李乐之 外科护理学 2006 6.裘华得 腹部外科再次手术 2004 引证文献(10条) 1.刘小香.韩小兰.李俊娥 124例患者腹腔镜胆囊切除术后引流管的护理[期刊论文]-医学信息（上旬刊） 2010(10) 2.张磊 Whipple术围手术期的护理[期刊论文]-中外医学研究 2010(23) 3.孔祥霞 胰十二指肠肿瘤围手术期观察及护理[期刊论文]-中国实用神经疾病杂志 2009(16) 4.田安安.赵巧芬 卵巢巨大肿瘤1例的手术护理[期刊论文]-中国社区医师（医学专业半月刊） 2009(14) 5.王建英 胰十二指肠切除术的围手术期护理[期刊论文]-齐齐哈尔医学院学报 2009(14) 6.刘华纯.黄建美.林绵双.王珊娜 胰、十二指肠切除术16例术后并发症的预见性护理[期刊论文]-中国误诊学杂志 2008(29) 7.杨洵.范蕾.朱慧明 胰、十二指肠切除术围手术期的护理[期刊论文]-中国厂矿医学 2008(4) 8.麻朋艳.陈彩艳.周敏.林小东.李雪艳 1例腹腔镜胰十二指肠切除术后患者并发胰漏的护理[期刊论文]-护理学报 2008(10) 9.李爱英.俞娇鸯 胰十二指肠复合伤术后并发症的观察与护理[期刊论文]-护理与康复 2008(5) 10.何玉霞 胰十二指肠切除围手术期的观察和处理[期刊论文]-医药论坛杂志 2008(3) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhhlzz200708008.aspx