壶腹周围癌合并糖尿病胰头十二指肠切除术后糖代谢功能的变化

·458· 4．统计方法：本组资料采用卡方检验。 结 果 史堡萱逼窆E型苤盍!塑!生!旦笠!!鲞笠!翅g!也』鱼塑!!垡：』!!Y!螋!：!!!：!Q：№：! 1．E及P水平：74％(31／42)HccA的E水平高于正常 值，与对照组相比(29％，12／42)差异有统计学意义(X2= 17．200，尸<0．01)；69％(29“2)患者的P水平高于正常值， 与对照组相比(21％，9／42)差异有统计学意义(X2=19．222， P<0．01)。 2．ER及PR的表达特征及阳性率：42例HccA组织 中，ER阳性表达28例，阳性率为67％(图1)。Pm阳性表达 27例，阳性率为64％(图2)。对照组3例ER表达阳性， 5例PR阳性；与实验组相比，差异有统计学意义(X2= 31．954，尸<0．01；x2=24．433，尸<0．叭)。 图l HCcA组织中ER阳性表达sP×200 图2 HCcA组织中PR阳性表达sP×200 3．E与ER及P与PR的关联性：经关联性检验，E与 ER之间有关联(x2=4．4H49，P=O．035)；P与PR之间也有 关联(x2=4．381，P=0．036)。 讨 论 肿瘤细胞的分裂增殖受多种因子的调控，雌激素系统是 极其重要的因素之一。ER是一种反式激活因子，能调节与 细胞分裂有关的基因的表达，并影响细胞分裂与增殖。 HccA的发病机制尚不明确，有多种诱发因子可致本病的发 生，避孕药物是其中之一Llo。因此，我们猜测女性激素在 HccA的发生及发展过程中起着一定的作用。 本组资料中患者多数为男性，且平均年龄接近60岁，E 及P不应是主要激素，然而有74％的HccA患者血中的E 水平高于正常值，与对照组(29％)之间有明显的差异；69％ 患者的P水平高于正常值，明显高于对照组(21％)。这可 能与HccA患者自身体内激素调控失衡有关，或者是人体对 外源性激素摄人量增加有关。HccA患者的ER及PR阳性 表达率均明显高于对照组，且经关联性检验发现E与ER及 P与PR之间存在着相关性，这表明雌激素系统在HCCA的 发生发展过程中起着一定的作用。因此，我们猜测有些 HccA患者可能具有E依赖的特点，女性激素及其受体可能 在癌变过程中参与诱导，或者是一种致癌危险因素；并提示 ER及PR作为一种肿瘤的生物学标记，可能对判断HccA 的生物学行为及内分泌治疗效果有一定的意义。 本组资料因例数较少，尚不能判断E、ER、P及PR在 HccA的不同病理分级及分期中有元差别；关于E、ER、P及 PR在HccA的具体机制也有待进一步的研究。 参考文献 l Ch踟berlainRS，BlumganLH．Hilarcholarlgiocarcinoma：areView andcoIIlIllentary．AnnalsofSurgical0ncology，2000，7：55-66． (收稿日期：2004—12一16) (本文编辑：李燕华) 壶腹周围癌合并糖尿病胰头十二指肠切除术后 糖代谢功能的变化 周先亭 孟珂伟 刘小方 宋占文许政孙世杰 我院于2000年1月至2003年6月收治的行胰头十二 指肠切除术患者共104例，有15例术前血糖增高(占 14．4％)。现将胰头十二指肠切除术前后对血糖代谢的观察 报告如下。 外科 作者单位：264000青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院肝胆 临床资料 1．一般资料：施行胰头十二指切除术患者104例，术前 血糖增高15例(占14．4％)，其中男5例，女10例；年龄 44～74岁。胰头癌合并梗阻性黄疸6例，壶腹癌合并梗阻 性黄疸9例。病理类型：胰腺导管癌6例，壶腹腺癌9例。 2．手术方法：15例患者全部施行标准的whipple手术， 万方数据 生堡萱道处型苤查!Q!!生!旦筮!!鲞筮!期g!垫』堡!!!!坚：』!k!!Q!：y!!：!Q：堕!：! 改良child术式重建消化道。手术中胰管内放置1根与胰管 内径相当的硅胶引流管，引流管口周围用5_0可吸收线做一 荷包缝合，固定引流管防止脱落和胰液外漏，然后将引流管 于胰肠吻合口下15～20cm的空肠戳孔引出体外，观察胰液 的引流量。术中见胰管内径平均为(5±1)mm。 3．手术前、后血糖代谢的变化：15例患者术前多次检查 血糖均增高，为7．7～21．0mmoⅣL，平均(10．6±3．6) mmoL／L，对糖耐量试验不耐受，呈糖尿病曲线j有4例术前 确诊为糖尿病1～4年，长期口服降糖药物治疗，除其中2例 患糖尿病4年和3年术后血糖未恢复外j有2例患糖尿病 2年和1年，术后随访9～13个月停止口服降糖药物，血糖 正常，糖耐量试验正常。有7例患者术后3～6个月内血糖 和糖耐量试验逐渐恢复正常，有4例术后随访半年，血糖未 恢复正常。术后血糖恢复正常9例，占60％；术后血糖未恢 复正常6例，占40％，但患者术后血糖比术前容易控制。 4．术后胰液引流与血糖的关系：患者术后应用抑制胰液 分泌的药物，如善宁、乌司他丁等药物5d，能进食以后停用 抑制胰液分泌的药物，胰液分泌开始增加，平均每天约 (400±112)IIll。我们发现术后如果分泌胰液的引流量不多 或很少的病例，血糖恢复的慢，甚至术后血糖不能恢复正常； 胰液引流量越接近正常，术后血糖恢复的越快，最快的3～ 4周便恢复正常，甚至有些已确诊为糖尿病的患者都可以停 服降糖药物。 讨 论 胰管阻塞性疾病不仅可影响到胰腺的外分泌功能，而且 还可以引起内分泌功能紊乱，在内分泌功能紊乱中以糖代谢 异常最常见。国外学者估计20％～60％的胰腺癌患者有糖 尿病，80％的患者有糖耐量异常；国内资料报告胰腺癌并发 糖尿病的频度为10％～25％¨J。糖尿病与胰腺癌并存虽然 常见，但是，是糖尿病导致胰腺癌或因胰腺癌产生糖尿病的 问题尚未明了。一些临床研究提示在糖尿病患者中胰腺癌 的发病率为2．21％，为一般人群的13．8倍。所以认为糖尿 病导致长期胰腺功能紊乱，从而对腺泡细胞产生一种慢性刺 激，最后导致癌变，因此糖尿病是胰腺癌发病的危险因素。 有学者认为胰腺癌可能引起胰岛细胞破坏或胰管梗阻，致使 胰岛纤维化，使胰岛素分泌减少或不足使血糖升高。并且从 胰腺癌患者体内检测出抗胰岛素抗体和抗胰岛细胞抗体，胰 腺癌患者中糖尿病的高发生率也可能是由于这些自身抗体 的作用所致。 ·459· 我们在一组未能施行胰头十二指肠切除的晚期胰腺癌 患者中发现胰腺癌合并糖尿病的发生率高达40％以上。究 竟胰管梗阻多长时间出现糖尿病呢?我们的资料发现大约 在2～4年内发生，胰管梗阻的时间越长糖尿病越严重，有些 病例即使胰管梗阻解除以后糖尿病也难以恢复。对首次发 现血糖增高者应仔细检查胰管有无阻塞性疾病存在，如能早 期确诊对提高壶腹周围癌的手术切除率和生存率具有重要 意义。大部分患者在确诊为肿瘤的同时伴有糖尿病，本组 15例患者术前确诊患糖尿病4例，壶腹周围癌同时伴有血 糖增高9例，这类患者占73％(9／15)。 刘训良等。2o观察胰头切除手术前、后血糖的变化，42例 患者术前葡萄糖耐量试验呈糖尿病曲线，术后随访血糖曲线 正常。Tmn等¨1的研究发现在胰头十二指肠切除术中，胰 管栓塞组的胰瘘、糖尿病发生率比非栓塞组明显增高。两种 研究方法从不同的角度说明了胰管阻塞对胰腺内分泌功能 的影响：一是手术虽然切除胰头使分泌胰岛素的B细胞数量 减少，而随访l一2年空腹血糖、葡萄糖耐量试验反而正常； 二是术前空腹血糖正常，术后胰管栓塞糖尿病发生率增高。 胰管阻塞后胰液的排泄受到影响，早期胰腺腺泡水肿，甚至 出现血、尿淀粉酶增高，日本学者以尿中一过性胰淀粉酶升 高为线索发现胰头部无黄疸的小胰癌。后期胰岛纤维化、萎 缩使胰岛素分泌减少或不足致血糖增高。在胰头癌手术中 可见胰腺水肿和纤维化样改变，胰腺质地变硬。所以，在胰 头十二指肠切除术中，保留胰腺的外分泌功能，不仅能使患 者的消化功能得到改善，对保护患者的内分泌功能也有很重 要的价值。本组15例患者术前血糖增高，胰头十二指肠切 除术后胰管梗阻解除，有60％的患者术后血糖在半年内恢 复正常，血糖未恢复正常的患者术后血糖亦比术前容易控 制。所以，胰管阻塞致糖尿病比糖尿病引起胰腺癌的发生率 更高。 ， 参考文献 1田雨霖，张德洲，慈福承，等．胰腺体尾部癌35例诊治体会．实用 外科杂志，1990，10：526_527．‘ 2刘训良，苗毅，杜竞辉．胰头切除对糖代谢及胰腺外分泌功能的 影响．南京医科大学学报，1995，15：305．308． 3 7IhnK，vanE巧ckC，CarloVD，eta1．0cclusionofthepancreati。 ductversuspaIlcreaticojejunostomy：apmspectiVemndomizedtrial． AnnSurg，2002，236：422428． (收稿日期：2004旬7_26) (本文编辑：王黛) 万方数据 111 高亮 111 高亮 壶腹周围癌合并糖尿病胰头十二指肠切除术后糖代谢功能的 变化 作者： 周先亭， 孟珂伟， 刘小方， 宋占文， 许政， 孙世杰 作者单位： 264000,青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院肝胆外科 刊名： 中华普通外科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF GENERAL SURGERY 年，卷(期)： 2005,20(7) 参考文献(3条) 1.田雨霖;张德洲;慈福承 胰腺体尾部癌35例诊治体会 1990 2.Tran K;van Eijck C;Carlo VD Occlusion of the pancreatic duct versus pancreaticojejunostomy:a prospective randomized trial[外文期刊] 2002(4) 3.刘训良;苗毅;杜竞辉 胰头切除对糖代谢及胰腺外分泌功能的影响 1995 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhptwk200507029.aspx