便秘药物的合理选择以及凝结芽孢杆菌的作用

便秘药物的合理选择 罗雪飞 ,钟强 (自贡市第一人民医院 ,四川自贡　643000) 摘要 :便秘是一种常见病 ,发病率高 ,病因复杂。目前治疗便秘的药物种类繁多 ,各类药物有其不同的作用机制、 疗效和不良反应。本文就各类便秘药物的特点和应用 ,以及特殊人群便秘药物的选择进行讨论 ,进而提高药物的合 理应用。 关键词 :便秘 ;药物 ;合理选择 [中图分类号 ] 　R975 + . 3 ;R442. 2 　　[文献标志码 ] 　D 　　[文章编号 ] 　1002 - 0179 (2009) 06 - 1618 - 03 　　随着人们饮食结构的改变及精神心理和社会因素等多方 面的影响 ,便秘已成为影响现代人生活质量的重要因素之一。 便秘分为功能性便秘和器质性便秘两大类。功能性便秘为由 多种原因引起的常见病、发病率高 ,成人便秘的发生率约占人 群的 10 %～20 % ,女性多见 ,并随年龄增加而增加 [1 ] 。我国学 　作者简介 :罗雪飞 (1976 - ) ,女 ,四川自贡人 ,主管药师 ,药学学士。 E2mail :llxxffflying @tom. com 者提出了一套慢性便秘的诊治指南 ,根据排便困难发生的部位和动力障碍 ,将功能性便秘分为 3 型 :慢传输型 ( STC) 、出口梗阻型 (OOC ,亦称排便困难型)和混合型 (MIX) [2 ] 。一般情况下 ,正常人每日排便一次 ,占 60 % ,少数每日 2～3 次或每 2～3 日一次 ,只要无排便困难及其他不适均属正常。因此 ,不能只按排便次数多少确定便秘、腹泻或排便的规律改变 ,应按各人的排便习惯来确定。功能性胃肠病的罗马 Ⅲ诊断 后 60～90 min 服药 ,给药前至少 1 d 停用利尿剂可有效减少首 剂现象。 7 　小结 肾实质性高血压都伴有肾脏的病变 ,因此应用抗高血压药 物的同时应该更加注意其对肾脏本身的作用 ,以期达到最好的 疗效使不良反应最小。肾实质性高血压通常都需要多种药物 联合应用 ,应用三种或三种以上的药物 ,应注意不同药物之间 的作用特点 ,比如噻嗪类利尿剂与 ACEI、ARB 等联合具有协同 作用 ,利尿剂激活 RAAS 系统 ,而 ACEI/ ARB 则抑制 RAAS 系 统 ;ACEI的轻度保钾作用 ,减少了噻嗪类利尿剂的排钾不良反 应 ,联合应用既加强了降压作用又减少了不良反应。除了有 效、安全降低血压之外 ,了解各种抗高血压药物对肾脏的作用 , 可以在控制高血压的同时更有效地延缓肾功能恶化。 8 　参考文献 [ 1 ] 叶任高 ,陆再英. 内科学 [ M ] . 第 6 版 ,北京 :人民卫生出版社 , 2004 :2602262. 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(收稿日期 :2009204213) 8161 华西医学 2009 ,24 (6) 　　　WEST CHINA MEDICAL JOU RNAL 2009 ,Vol. 24 ,No. 6 中对功能性 (慢性) 便秘 (functional constipation , FC) 的诊 断标准如下 : (1)必须满足以下 2 条或多条 : ①排便费力 (至少 每 4 次排便中有 1 次) ; ②排便为块状或硬便 (至少每 4 次排便 中有 1 次) ; ③有排便不尽感 (至少每 4 次排便中有 1 次) ; ④有 肛门直肠梗阻和 (或)阻塞感 (至少每 4 次排便中有 1 次) ; ⑤需 要用手操作 (如手指辅助排便、盆底支撑排便) 以促进排便 (至 少每 4 次排便中有 1 次) ; ⑥排便少于每周 3 次。(2)不用缓泻 药几乎没有松散大便。(3) 诊断肠易激综合征 ( IBS) 的条件不 充分。诊断前症状出现至少 6 个月 ,近 3 个月满足以上标准。 便秘患者分散就诊于临床各科室 ,以普通内科、消化内科 或普通外科为主 ,但很多临床医生对功能性便秘的药物治疗并 不熟悉 ,常常出现误用或滥用。本文就各类功能性便秘药物的 特点和应用 ,以及特殊人群便秘药物的选择进行讨论 ,进而提 高药物的合理应用。 1 　功能性便秘的药物治疗 111 　膨胀性导泻剂 :又称为膨松剂 ,主要为含纤维素和欧车前 的各种制剂 ,小麦麸皮、琼脂、甲基纤维素、车前子制剂等。吸 水后增加容积 ,轻度刺激肠蠕动 ;抵达结肠后部分被肠道内细 菌酵解。适用于低纤维素膳食、妊娠期 ,以及撤退刺激性泻剂 时应用。不良反应小 ,可长期使用。但此类药物的作用力较 弱 ,需用大剂量 ,而大剂量纤维被细菌降解 ,易引起产气增加和 腹胀 ,且此类药并不对所有的便秘患者均有疗效 [3 ] ,故临床应 用受限。 112 　刺激性导泻剂 :刺激性泻药的药物本身或其在体内的代 谢产物能刺激结肠黏膜、肌间神经丛、平滑肌 ,增进肠蠕动和黏 液分泌 ,促进排便。 11211 　联苯酚类 :如酚酞 (果导) 、比沙可啶 (便塞停)等。①酚 酞口服后在小肠碱性肠液的作用下慢慢分解 ,形成可溶性钠 盐 ,从而刺激肠壁内神经丛 ,直接作用于肠平滑肌 ,使肠蠕动增 加 ,同时又能抑制肠道内水分的吸收 ,使水和电解质在结肠蓄 积 ,产生缓泻作用。其作用缓和 ,很少引起肠道痉挛。临床过 去应用较多 ,但长期应用对肾脏有刺激作用 ,约有 4 %的患者会 发生过敏反应 [4 ] 。近来实验研究显示酚酞对实验鼠有致癌作 用 [5 ] 。1997 年美国 FDA 宣布含酚酞的非处方药 (O TC) 不是 “安全和有效”的 ,取消了酚酞的药用标准 ,决定禁止销售含酚 酞的非处方药。因此 ,中美两国在酚酞使用上存在不同。对含 酚酞的非处方药 ,幼儿慎用 ,婴幼儿禁用 ,孕妇慎用 ,哺乳期妇 女禁用。②比沙可啶适用于各类型便秘 ,临床上常用于肠道检 查前的清肠准备 ,手术前、腹部 X 线检查或内镜检查前的肠道 排空 ,手术后、产后便秘。这类药物起效快 ,作用较剧烈 ,可引 起水泻和腹痛 ,出现低钠血症、低钾血症等电解质紊乱。由于 该药作用于全肠道 ,某些毒性成分在小肠可被吸收 ,引起全身 的不良反应 ,因此不宜长期服用 ,只宜临时应用。服用片剂时 不得压碎、嚼碎 ,服药前、后 2 h 不能喝牛奶、口服抗酸剂或刺激 性药物。此类药品有刺激性 ,应避免接触眼睛和皮肤黏膜。少 数患者服后有腹痛感 ,排便后自行消失。对本品过敏者、急腹 症、炎症性肠病患者、6 岁以下儿童禁用 ,孕妇禁用。 11212 　蒽醌类 :如大黄、番泻叶、芦荟等。①大黄制剂 :大黄含 有大黄素、大黄酸、大黄酚等 ,泻下作用缓和 ,用药后 12 h 可排 出软便。因大黄还含有鞣酸 ,小剂量 (0103～013 g)使用时有收 敛作用 ,可致泻后继发便秘 [4 ] 。因此 ,我国第一批非处方药将 大黄复方制剂列为“受限”范围。②番泻叶 :成分中所含苷类被 结肠中细菌水解 ,使其易于吸收 ,作用于结肠壁神经丛 ,促进肠 蠕动。刺激过强时 ,可引起腰痛、盆腔器官充血 ,故月经期和妊 期禁用此药 [4 ] 。③芦荟 :主要成分是芦荟素 ,分解时生成阿拉 伯胶糖和芦荟泻素 ,它们牢固结合 ,在肠道分解时必须有胆汁 存在 ,因此肝及胆囊病患者不宜应用 [6 ] 。 113 　渗透性导泻剂 11311 　不易吸收的盐类 :如硫酸镁、硫酸钠 (芒硝) 、磷酸氢二 钠和磷酸二氢钠组成的复方制剂等。该类导泻剂不易被肠道 吸收 ,停留在肠腔内 ,使肠内渗透压升高 ,大量水分潴留在肠腔 内 ,使肠中容积增大 ,从而刺激肠壁 ,反射性地增加肠蠕动而导 泻。镁、钠和磷酸盐可部分被吸收 ,因此过量或反复服用可引 起高镁血症、高钠血症以及高磷血症。其作用强烈 ,临床上多 用于肠道检查前的清肠准备 ,应避免过量或反复应用。严重 心、脑、肺、肾疾病 ,全身重度衰竭者慎用 ;孕妇、因严重器质性 病变肠梗阻引起的近期排便困难者禁用。 11312 　不易吸收的糖、醇类 :如乳果糖 (杜密克) 和聚乙二醇 ( PEG)等。①乳果糖 :适用于使用其他导泻剂无效的患者及慢 性便秘患者。乳果糖为一种合成的二糖 ,不为胃肠道的酶水 解 ,在小肠中很少吸收。开始服用时常引起胃肠胀气和肠绞 痛 ,常为暂时性的 ,过量可产生水样腹泻。糖尿病患者宜慎用 ; 对老年衰弱而接受乳果糖治疗超过 6 个月的患者宜定期测定 血清电解质 ;对需低半乳糖饮食的患者应禁用。②聚乙二醇 : 由氧化乙烯聚合而成 ,不被酵解或细菌分解 ,通过氢键结合水 分子参与粪便形成 ,使水化粪便体积至正常 ,软化粪便 ,促进结 肠推进 ,使粪便排出顺畅 ,较少引起腹胀、腹痛。起效较缓 ,不 能直接刺激肠运动 ,因而对老年性便秘效果不佳。聚乙二醇既 不含糖也不含多元醇 ,可以用于糖尿病或需要无乳糖饮食的患 者 ,小肠或结肠疾病患者禁用和未明确诊断的腹痛患者禁用。 114 　润滑性导泻剂 :如液体石蜡、甘油制剂等。①液体石蜡 : 有软化粪便作用 ,适用于避免排便用力的患者 ,例如年老体弱、 伴有高血压、心力衰竭、动脉瘤、以及痔、疝、肛瘘等便秘患者 , 但易发生脂质吸入性肺炎和肛周渗漏。长期使用会导致脂溶 性维生素缺乏 ,影响胡萝卜素、钙、磷吸收。②甘油制剂 :开塞 露对通便疗效是基于其刺激和软化粪便 ,尤其对感觉阈值增高 的出口梗阻型便秘有效 ,但长期使用可能产生依赖性 ,因而只 宜临时或短期通便使用。 115 　复合导泻剂 :如车前番泻颗粒 ,为在传统的导泻剂基础上 更新开发的便秘药 ,该药由车前草纤维和番泻果实组成 ,将膨 胀性药物与刺激性药物复合组方 ,克服了单一使用的副作用 , 安全性和疗效大大提高。尤其是采用番泻果实而不是番泻叶 , 有效成份纯度很高 ,并且应用特殊工艺生产 ,即三层包裹结构 使药物“靶向”作用于便秘发生部位 ———结肠 ,疗效温和、确切 , 不良反应轻微 ,无致肠道神经元损伤、致癌性和遗传毒性 ,研究 示 ,车前番泻颗粒可以很好地重新建立规律的排便习惯 ,有 全面的安全性毒理研究及国外孕产妇应用的临床研究资料 ,不 会导致流产或畸形。 116 　胃肠动力剂 :代表药物有西沙必利、替加色罗 (泽马可/ Zelnorm)等。对治疗慢传输型便秘有效 ,主要包括52H T4受体 有关的制剂 ,主要作用包括促进胃和小肠动力及缩短结肠运转 时间。西沙必利对治疗某些慢传输型便秘有效 ,但其在少数患 9161华西医学 2009 ,24 (6) 　　　WEST CHINA MEDICAL JOU RNAL 2009 ,Vol. 24 ,No. 6 者中有潜在的心血管不良反应 ,已经少用。西沙必利于 2000 年已经退出美国市场。替加色罗为吲哚烷基胺类选择性 52H T4受体激动剂 ,治疗中存在增加心血管缺血的风险 ,2007 年 3 月 30 日 ,美国食品药品监督管理局 ( FDA) 诺华公司 在美国市场上暂时停止销售替加色罗 ,6 月 ,国家食品药品监 督管理局 (SFDA)已要求我国各药品生产、经营、使用单位暂停 生产、销售和使用替加色罗各类制剂 ,7 月 27 日 , FDA 发布限 制性使用替加色罗的安全性信息。 2 　特殊人群便秘用药选择 211 　儿童便秘 :一般说来 ,儿童不宜应用导泻剂。尽管儿童便 秘发生率较高 ,但目前尚缺乏统一的治疗。临床上除结合 饮食疗法、排便习惯训练、灌肠治疗外 ,同时应根据患儿的具体 情况综合分析决定治疗方案。清除肠道潴留粪便是便秘患儿 治疗的第一步 ,可给予缓泻药物口服或直接灌肠或两者双管齐 下。对于严重便秘患儿 ,主张先予以灌肠 3～4 d 后 ,再同时给 予口服药物治疗。由于便秘是一种慢性疾病 ,故建议长期 (数 月甚至数年)使用泻药 ,以防止大便潴留和大便失禁发生。一 般以容积性泻药 (类似膳食纤维) 和润滑性泻药 (如石蜡油) 为 主 ,不主张使用刺激性和副作用较强的泻药 (如篦麻油、酚酞 等) ,后者长期使用会导致肠动力和肠感觉功能障碍。临床研 究证实 ,联合使用两种或两种以上泻药 (如番泻叶 + 石蜡油) 的 疗效 (11/ 19) 远远高于单独使用一种泻药 (如番泻叶) 的疗效 (4/ 18) 。另外 ,药物剂量应根据患儿年龄和病情做具体调整 , 需要注意的是 1 岁以下的小儿禁止服用液体石蜡 ,以防止误吸 导致吸入性脂性肺炎 ,年长儿童长期服用需及时补充维生素 A、D。目前国外学者推荐聚乙二醇 [剂量 1～115 g/ (kg ·d) , 疗程 3～4 d ] ,认为是一种安全、有效、无副作用的灌肠液 ,但长 期使用是否会造成肠粘膜损伤有待进一步随访 [6 ] 。 212 　老年性便秘 :由于老年人活动减少 ,膳食中缺少纤维素 , 而且多伴有全身性疾病如糖尿病、尿毒症、脑血管意外、帕金森 病。经常服用多种药物 ,如抗抑郁药、钙离子拮抗剂、利尿药、 抗胆碱类药物以及镇痛剂等 ,都是促发便秘的因素。在临床上 往往表现为排便费力和次数减少 ,过分用力排便会诱发短暂脑 缺血发作或排便晕厥 ,甚至在原有基础疾病上并发心肌梗死和 脑血管疾病 [7 ] 。对便秘采用药物治疗一定要到正规医院在医 生指导下进行 ,不要随意滥服泻药或偏听广告而盲目使用。番 泻叶、酚酞、蓖麻油等仅可临时短期使用 ,不可长期使用 ,以免 发生肠黏膜黑变以致癌变和肠肌间神经丛萎缩而加重便秘。 一般在没有肠道或肛门狭窄的情况以选择膨胀性导泻剂较好 , 如小麦麸皮等。另外还可服用中药制剂如扶正润肠丸 ,既可补 养身体又可润肠通便 ,尤其适宜中老年人长期服用 ,待建立排 便习惯后逐渐减量 ,直至停药 ,以彻底治疗便秘。 213 　孕妇便秘 :怀孕期妇女由于子宫增大压迫直肠 ,并使直肠 的生理曲度发生变化 ,更易导致便秘 ,而孕妇用药更应相当谨 慎 ,因为用药不当会影响胎儿的生长 ,严重者可导致畸形及流 产等。孕妇不能用蓖麻油、番泻叶等刺激性导泻剂 ,此类泻剂 可引起腹绞痛 ,蓖麻油还可引起子宫收缩。不用润滑性导泻剂 (液体石蜡) ,因它可减少母体对脂溶性维生素的吸收 ,使新生 儿易发生低凝血酶原血症 (因缺乏维生素 K) 而致出血。目前 , 较安全的孕妇用药为乳果糖 ,先予小剂量 ,如效不显时再加量 , 以免导致腹泻 [7 ] 。 214 　肠道菌群失调便秘 :由于药物或疾病引起的肠道菌群失 调的便秘患者 ,可以使用微生态制剂 ,常用药品主要有双歧三 联活菌 [8 ] 、地衣芽孢杆菌以及最新的口服凝结芽孢杆菌等。口 服微生态制剂可以补充大量的生理性细菌 ,这些生理性细菌定 植后可产生有机酸使肠腔内 p H 下降 ,调节肠道正常蠕动 ;同 时抑制腐败菌定植和生长 ,纠正便秘时的菌群改变 ,改变肠道 微生态环境 ;还可促进食物的消化、吸收和利用 ,减少体内腐败 菌产生的胺酚、吲哚类代谢产物堆积和吸收 ,改变粪便性状 ,有 利粪便排出 ,对防治肠麻痹 ,缓解便秘和腹胀起到一定的作用。 凝结芽孢杆菌活菌片对成人慢性便秘有明显的治疗作用 ,在临 床试验中未见不良反应或副作用 [9 ] 。活菌制剂不需通过全身 吸收 ,不易引起不良反应 ,因而用于长期通便是较安全的 ,但对 衰弱、危重病患者大剂量应注意引起菌血症的风险。 3 　便秘药物选择的注意事项 ①刺激性泻药作用强而迅速 ,因其刺激肠粘膜和肠肌间神 经丛 ,提高粘膜通透性 ,影响水、电解质和维生素的吸收 ,还可 导致大肠肌无力 ,形成药物依赖和大便失禁 ,引起“泻剂结肠”, 不主张将其作为治疗慢性便秘的常用药物。②很多研究表明 药物联合应用比单一用药疗效好 ,且不良反应少。如复合导泻 剂 ,导泻剂的联合 ,导泻剂和微生态制剂的联合等。③积极治 疗原发病和伴随病 ,尽可能减少药物因素造成的便秘。便秘的 治疗是综合的治疗 ,根据便秘的不同病因合理选择用药 ,避免 滥用导泻剂。 4 　结论 便秘患者首先应改变不良的生活习惯 ,多食富含纤维素的 蔬菜和水果 ,增加饮水量 ,适当增加运动 ,养成良好的排便习 惯。严重者应合理选用通便药物治疗 ,特殊人群在便秘药物的 选择上更应慎重 ,需长期服用导泻剂的患者首选安全性高的导 泻药物 ,或者联合微生态制剂 ,达到调节并恢复肠道功能和排 便习惯的目的 ,注意避免长期应用和滥用刺激性泻药。 5 　参考文献 [ 1 ] TALL EY N J , J ON ES M , NU YTS G , et al . 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