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1-1常见大疱病的诊断与治疗

2012-06-11 50页 ppt 47MB 81阅读

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1-1常见大疱病的诊断与治疗null常见大疱病的诊断与治疗常见大疱病的诊断与治疗朱学骏 北京大学第一医院皮肤科 北京大学皮肤性病防治中心大疱性皮肤病是指在皮肤上出现以直径大于0.5公分的大疱为基本损害的一组皮肤疾病.大疱性皮肤病是一组重症的皮肤病.大疱性皮肤病是指在皮肤上出现以直径大于0.5公分的大疱为基本损害的一组皮肤疾病.大疱性皮肤病是一组重症的皮肤病.大疱性皮肤病的分类大疱性皮肤病的分类可分为遗传性及获得性两大类。 遗传性大疱病大多在初生或生后不久出现大疱,如先天性大疱性表皮松解症。 获得性大疱病是指后天发生的,又有原发性及继发性之分。原发性是一组...
1-1常见大疱病的诊断与治疗
null常见大疱病的诊断与治疗常见大疱病的诊断与治疗朱学骏 北京大学第一医院皮肤科 北京大学皮肤性病防治中心大疱性皮肤病是指在皮肤上出现以直径大于0.5公分的大疱为基本损害的一组皮肤疾病.大疱性皮肤病是一组重症的皮肤病.大疱性皮肤病是指在皮肤上出现以直径大于0.5公分的大疱为基本损害的一组皮肤疾病.大疱性皮肤病是一组重症的皮肤病.大疱性皮肤病的分类大疱性皮肤病的分类可分为遗传性及获得性两大类。 遗传性大疱病大多在初生或生后不久出现大疱,如先天性大疱性表皮松解症。 获得性大疱病是指后天发生的,又有原发性及继发性之分。原发性是一组与自身免疫密切相关的疾病,在患者的血清中存在有自身抗体。原发性原发性天疱疮 大疱性类天疱疮 瘢痕性类天疱疮 线状IgA大疱性皮肤病 获得性大疱性表皮松解症 疱疹样皮炎 妊娠疱疹 IgA天疱疮 继发性继发性副肿瘤性天疱疮 大疱性系统性红斑狼疮 大疱性扁平苔藓 大疱性硬化萎缩性苔藓 大疱性多形红斑 中毒性表皮坏死松解症 金黄色葡萄球菌性烫伤样皮肤综合症 继发性继发性药疹,大疱性;固定药疹 虫咬皮炎,丘疹性荨麻疹 烫伤, 冻伤,冷冻,负压吸引性大疱 磨擦性大疱,CO中毒,昏迷 糖尿病性大疱 接触性皮炎,原发刺激性 null获得性大疱性皮肤病的诊断 临床表现 组织病理 免疫荧光 发病年龄 表皮内疱 表皮下疱 直接荧光 间接荧光 初发部位 发生部位 炎症浸润 荧光部位 抗体滴度 大疱性质 细胞类型 免疫球蛋白类型 粘膜损害 天疱疮的诊断 天疱疮的诊断1. 临床表现:中青年发病,疱壁松弛,易破,成为糜烂面,且不易愈合, 尼氏征阳性。寻常型天疱疮患者常最先表现为口腔粘膜水疱及糜烂。 2.病理学检查:表皮内棘刺松解性疱。 3.免疫荧光检查:表皮内棘细胞间荧光。   天疱疮有四个亚型天疱疮有四个亚型寻常型 增殖型 红斑型 落叶型 此外,还有疱疹型,IgA型及副肿瘤性天疱疮。nullnullnull男 66岁,口腔皮损6月余,渐加重,近3月来躯干出现皮损 050848nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull面或胸背中部红斑、脂溢性脱屑,易擦破是 红斑性天疱疮的早期征候 面或胸背中部红斑、脂溢性脱屑,易擦破是 红斑性天疱疮的早期征候 面或胸背中部红斑、脂溢性脱屑,易擦破是 红斑性天疱疮的早期征候 面或胸背中部红斑、脂溢性脱屑,易擦破是 红斑性天疱疮的早期征候 nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullDownloaded from: Dermatology (on 31 December 2007 10:33 AM)© 2007 Elsevier 天疱疮抗原---桥粒芯蛋白ⅰ及ⅲ大疱性类天疱疮的诊断 大疱性类天疱疮的诊断 1.临床表现:中老年发病,浮肿性红斑基础上水疱,大疱,疱壁紧张,不易破,尼氏征阴性。 2.病理学检查:表皮下疱,真皮浅层较多嗜酸性白细胞浸润。 3.免疫荧光检查:基底膜带荧光.系IgG,C3沉积所致.若采用1M Nacl 盐裂皮肤作底物,荧光在盐裂皮肤的表皮侧。 nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull基底膜带null大疱性类天疱疮抗原大疱性类天疱疮抗原BPAg1(BP230): 位于基底细胞内 BPAg2(BP180): 17型胶原,跨膜蛋白,是连接表皮与真皮的重要结构nullnullBP180分子结构模式图天疱疮及大疱性类天疱疮 诊疗的一般原则(一)天疱疮及大疱性类天疱疮 诊疗的一般原则(一)天疱疮及大疱性类天疱疮是一组重症皮肤病,,如不及时治疗,可危及生命。 早期诊断,早期治疗,及早控制,长期随访是成功治疗的关键。天疱疮及大疱性类天疱疮 严重程度的分类 天疱疮及大疱性类天疱疮 严重程度的分类 按皮肤损害所占体表面积分轻、中、重及严重四级。 Ⅰ. 轻症:皮损占体表面积小于10%。 Ⅰa:无口腔粘膜损害 Ⅰb:有口腔粘膜损 Ⅱ. 中症:皮损占体表面积10%至30%。 Ⅲ. 重症。皮损占体表面积30%至70%。 Ⅳ. 严重。皮损占体表面积超过70%。天疱疮及类天疱疮诊治的一般 原则(二)— 激素的应用天疱疮及类天疱疮诊治的一般 原则(二)— 激素的应用系统使用糖皮质激素是目前的首选治疗。大体上可分为首剂量、控制量及维持量三个阶段。 首剂量是指初诊患者时给予的剂量; 控制剂量是指完全控制皮损所需要的剂量; 维持量是指维持阶段服用的剂量,逐渐递减,天疱疮常需3-5年,类天疱疮2-3年。寻常型天疱疮的治疗寻常型天疱疮的治疗首选口服糖皮质激素(以泼尼松(强的松)为例):首剂量 轻症:0. 5/kg.d; 中症: 0. 75mg/kg.d; 重症:1. 0mg/kg.d;严重: 1. 5mg/kg.d 以60公斤体重为例,轻症 30 mg/ d; 中症 45 mg/ d;重症 60mg/ d;严重 80 mg/ d。 初始阶段,可仅有口腔黏膜损害,此时可泼尼松龙(口含后咽下)30-40 mg。寻常型天疱疮的治疗寻常型天疱疮的治疗用药后,密切观察3-5天,若仍有较多新出疱,原有水疱及糜烂面不见好转,则按50%增加剂量,直至皮损完全控制。完全控制皮损的剂量为控制量。一般在皮损愈合两周后可减药,并逐渐进入维持治疗阶段。寻常型天疱疮治疗寻常型天疱疮治疗口服激素的量一般不应超过120mg。若超过此量仍不能控制皮损,则应考虑采取其它措施。 对严重的天疱疮患者开始时可以激素冲击疗法。方法一般是采用甲基泼尼松龙500mg (必要时可用1000mg) 静点,每天一次,连续三天。此后给予泼尼松每天80至100mg。寻常型天疱疮治疗寻常型天疱疮治疗维持治疗:天疱疮是一个慢性病,一般需服药3-5年,这从治疗开始就应向患者解释清楚,取得患者的配合。 减药的速度开始时可以快些,以后一定要慢,并可逐渐改为隔日服药。 切忌骤然停药。减药过快或骤然停药是复发常见的原因。寻常型天疱疮治疗寻常型天疱疮治疗维持治疗:天疱疮是一个慢性病,一般需要服药3-5年,这从治疗开始就应向患者解释清楚,取得患者的配合。 一般,第一年年底服药的量大致为控制量的40%至50%,以后每年视病情可减上一年药量的50%,直至完全彻尽。 天疱疮及类天疱疮诊治的一般 原则(三)—免疫抑制剂的使用天疱疮及类天疱疮诊治的一般 原则(三)—免疫抑制剂的使用适应证:1。 对使用激素有禁忌症的患者; 2。对重症及严重的病例,在治疗开始时就可以合并使用。 氨甲蝶呤(MTX): 每周口服一次(顿服),从10mg开始,可逐增至 15mg至20mg/周。天疱疮及类天疱疮诊治的一般 原则(三)—免疫抑制剂的使用天疱疮及类天疱疮诊治的一般 原则(三)—免疫抑制剂的使用环磷酰胺:50mg,每日口服2至3次。对严重的病例可每周静点一次,每次600—800mg或隔日静点一次200mg,每周三次。 硫唑嘌呤:50mg,日服2至3次; 环孢素:3-5mg/kg.d ; 霉酚酸酯:1-2克/天。天疱疮及类天疱疮诊治的一般 原则(三)—免疫抑制剂的使用天疱疮及类天疱疮诊治的一般 原则(三)—免疫抑制剂的使用免疫抑制剂常在用药二至四周后才起效。早期合并使用免疫抑制剂可加快皮质激素的减药速度, 有助于减少皮质激素的用量。 皮损控制后可间断应用免疫抑制剂。天疱疮及类天疱疮诊治的一般 原则(三)—免疫抑制剂的使用天疱疮及类天疱疮诊治的一般 原则(三)—免疫抑制剂的使用使用免疫抑制剂应注意可能发生的不良反应, 对环磷酰胺(CTX)、氨甲喋呤(MTX)、硫唑嘌呤(AZP)应注意对骨髓的抑制作用, 定期查未梢血象, 并应定期查肝功能. 对服用环孢素(CsA)、者应注意定期检查血压,肾功能.。环孢素还可出现牙龈增生及多毛等不良反应。天疱疮及大疱性类天疱疮疹治 的一般原则(四)—保驾药物天疱疮及大疱性类天疱疮疹治 的一般原则(四)—保驾药物在治疗期间应采取措施,尽量减少可能的不良反应,并密切监测。 给予保护胃粘膜的药,如甲氰咪呱,氢氧化铝或硫糖铝等; 补钙,如钙尔奇D,葡萄糖酸钙片等; 大剂量使用皮质激素的患者应补钾,并注意水电解质平衡; 定期检查尿糖、血糖等. 天疱疮及大疱性类天疱疮 诊疗的一般原则(五)天疱疮及大疱性类天疱疮 诊疗的一般原则(五)抗生素的使用:对有大量创面的天疱疮患者,在给予大剂量皮质激素的同时,应给予相应的系统用抗生素。抗生素可根据创面细菌培养的结果来选择。 对创面局部,可以0.05%的黄连素溶液清洁,并以黄连素纱布敷盖。 null天疱疮及大疱性类天疱疮 诊疗的一般原则(六)天疱疮及大疱性类天疱疮 诊疗的一般原则(六)静脉内免疫球蛋白(IVIG)的使用 美罗华静点 自体骨髓移植。nullnullnullnull大疱性类天疱疮的治疗大疱性类天疱疮的治疗一般说来,类大疱性类天疱疮的皮损较天疱疮容易控制,所需要的皮质激素量亦较天疱疮要小。 但大疱性类天疱疮患者大多年迈,往往有合并症,如高血压,糖尿病、心脑系统疾病等。有的患者体质较为虚弱,这是在治疗应予注意的。大疱性类天疱疮的治疗大疱性类天疱疮的治疗对轻症、皮损限局的患者,可首选外用皮质激素软膏,每天二次涂于患处。 对有合并症或对服用皮质激素有顾虑者,可先服用四环素0.5g,每天四次,或美满霉素 100mg,每天二次,同时服用烟酰胺 300mg,每天二次。大疱性类天疱疮的治疗大疱性类天疱疮的治疗支持治疗:类天疱疮患者大多年迈,加之皮损致蛋白丢失,因此补充蛋白,加强营养是很重要的。对白蛋白低于30克/升的患者,应注意纠正,对低于25克/升的患者,一定要予以纠正。 对原有的疾病,要继续服药。 对肝肾功能有障碍者,在给予药物时应予注意,尤其是药物的剂量要作调整,对不良反应更应注意监测。 线状IgA大疱性皮肤病 Linear IgA Bullous Dermatosis,LABD线状IgA大疱性皮肤病 Linear IgA Bullous Dermatosis,LABD临床表现:张力性、厚壁的水疱或大疱,尼氏征阴性。水疱或大疱常在红斑边缘呈环形或弧形排列。本病多见于儿童,也可见于成人。 组织病理:表皮下疱,疱下真皮浅层以嗜中性细胞为主浸润。 免疫荧光:基底膜带IgA线状沉积所致荧光。nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull副肿瘤性天疱疮诊断要点 ( Paraneoplastic Pemphigus,PNP) 副肿瘤性天疱疮诊断要点 ( Paraneoplastic Pemphigus,PNP) 1. 口腔(包括口唇)、眼、外阴部粘膜广泛糜烂、 渗出物增多; 2.  皮疹具多形性: 有水疱、大疱性损害;多形红斑样损害;扁平苔藓样的紫红色斑丘疹。掌跖大片状紫红角化斑。 副肿瘤性天疱疮诊断要点 ( Paraneoplastic Pemphigus,PNP) 副肿瘤性天疱疮诊断要点 ( Paraneoplastic Pemphigus,PNP) 3.   病理示基底细胞层上的棘刺松解,表 皮内坏死角质形成细胞,基底细胞液 化变性,真皮浅层致密的炎性细胞浸 润; 4.  DIF示棘细胞间荧光,IIF示患者血清 中有抗棘细胞间抗质抗体; 5.  发现相伴的良性或恶性肿瘤。 严重、广泛的粘膜损害严重、广泛的粘膜损害nullnull多形性皮疹--扁平苔藓样多形性皮疹-天疱疮样多形性皮疹-天疱疮样多形性皮疹-多形红斑样多形性皮疹-多形红斑样PNP皮肤组织病理特点 PNP皮肤组织病理特点 PNP皮肤组织病理特点 PNP皮肤组织病理特点 PNP免疫学特点之一PNP免疫学特点之一以鼠膀胱为底物行间接免疫荧光(IIF)可见患者血清IgG抗体在上皮细胞间沉积PNP免疫学特点之二PNP免疫学特点之二免疫印迹显示患者血清可识别表皮中分子量为250、230、210、190和170kD的抗原成分。PNP伴发肿瘤- 腹腔Castleman’s PNP伴发肿瘤- 腹腔Castleman’s PNP伴发肿瘤- 腹腔Castleman’s PNP伴发肿瘤- 腹腔Castleman’s 致死性併发症---阻塞性支气管炎致死性併发症---阻塞性支气管炎肿瘤切除以前的临床照片 肿瘤切除以前的临床照片 肿瘤切除以后的临床照片肿瘤切除以后的临床照片null 肿瘤切除以后患者皮损恢复时间12123567病例编号皮损恢复时间(周) 肿瘤切除以后患者血清抗体滴度变化情况 PNP伴发肿瘤PNP伴发肿瘤肿瘤组织的免疫组化肿瘤组织的免疫组化CD34 , 血管CD20,B细胞CD45RO,T细胞肿瘤组织的免疫组化表明肿瘤淋巴滤泡样结构 主要由B淋巴细胞所组成。由此推断PNP的发病机理可能是:由此推断PNP的发病机理可能是:免疫组化结果:细胞表面免疫学标志 A:CD20, B: HLA-DR, C:CD45Ro, D:smIgM , E: smIgG, F:Kapa链。免疫组化结果:细胞表面免疫学标志 A:CD20, B: HLA-DR, C:CD45Ro, D:smIgM , E: smIgG, F:Kapa链。以鼠膀胱为底物的间接免疫荧光检查以鼠膀胱为底物的间接免疫荧光检查A:培养细胞上清液B:培养液免疫学研究结果免疫学研究结果3张A- Periplakin B- Desmoplakin C- BpAg1 D- EnvoplakinA- Periplakin B- Desmoplakin C- BpAg1 D- Envoplakin培养细胞上清液患者血清对照采用克隆表达的PNP抗原鉴定肿瘤上清中的抗体特异性以envoplakin & periplakin (linker domain)-GST 融合蛋白为底物的免疫免疫印迹结果以envoplakin & periplakin (linker domain)-GST 融合蛋白为底物的免疫免疫印迹结果M: 蛋白质Marker 1-4: PNP培养细胞 上清液 1s-4s:患者血清 Na: Namalwa细胞培养上清液 C: 正常人血清 null 斑蛋白家族中包斑蛋白和周斑蛋白的L亚区是PNP患者血清识别的主要抗原,其中包斑蛋白L亚区第1738~1757位氨基酸(8号短肽)序列中存在着特异性抗原表位。抗原表位的受体配体结合实验 受体配体结合实验 以FITC标记8号短肽作为配体检测PNP伴发的肿瘤中B淋巴细胞的膜免疫球蛋白这一特异性抗原受体。 以TRITC标记CD20。 合成一条无关短肽作为对照。受体配体结合实验受体配体结合实验封闭实验封闭实验null上述结果表明,所切除的肿瘤组织内存在功能性B细胞,在体外具有分泌抗体的能力,其分泌抗体的特异性与血液中抗体是相同的。这就提供了PNP伴发的多种肿瘤能够分泌抗体的直接证据。nullPNP 合并的肿瘤 B 淋巴细胞 识别表皮特异的抗原(角质形成人细胞的连接成分) periplakin , desmoplakin,BpAg1,envoplakin, plectin,etc.自身抗体皮肤黏膜损害和其他损伤.T 细胞、细胞因子和炎症反应黏膜上皮皮肤研究成果在临床诊断和治疗的应用研究成果在临床诊断和治疗的应用1.早期诊断,早期探查肿瘤部位和性质; 2.早期彻底切除肿瘤,术中在阻断血运前,尽量勿挤压肿瘤; 3.术前、术中及术后应用 IVIG 封闭血液中的自身抗体,防止并发症。 4.术后密切观察。治疗效果治疗效果我们的治疗结果:收治的25例仅有8人死亡(32.0%)。 2004年Nikolskaia了伴发Castleman’s瘤的PNP28例,死亡22例(79%)。 null1. Castleman's tumours and production of autoantibody in PNP. Lancet  2004;363:525-531. 2. The role of pathogenic B-cell clones in antobody mediated autoimmune disorders. J Dermatol Sci 2004;36, 141-148. 3. Autoantobady production from a thymoma and a follicular dendritic sarcoma associated with paraneoplastic pemphigus. Brit J Dermatol 2005;  153:558-564. 4. Paraneoplastic Pemphigus Associated With Castleman Tumor: A Commonly Reported Subtype of Paraneoplastic Pemphigus in China Arch dermatol 2005; 141:1285-1293. 5. Epitopes in the linker subdomain region of envoplakin recognized by autoantibodies in paraneoplastic pemphigus patients.  J Invest Dermatol 2006;126(4): 832-40. 发表文章网络教育网络教育为了加强皮肤科住院医师与临床型研究生的,中国皮肤科医师协会开设了网络教育课程。由国内具有丰富授课经验的教师担任讲课。全年共讲授48堂课,每堂课90分钟。 学费:医师协会会员300元,非会员600元。 报名:www.cda.net.cn 13810899685 闫丽莉第五届中国皮肤科医师年会第五届中国皮肤科医师年会 培训 提高 服务 2009年11月11日---14日 江苏 苏州null 祝年会取得圆满成功! 谢 谢谢 谢
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