ECMO救治呼吸衰竭病人的护理

HAINANMEDICALJOURNAL ‘海南医学)20lo年第21卷第12期 ECM0救治呼吸衰竭病人的护理 吴美英，戚荟，黄永贵，王欣，李玉燕 (中山市人民医院急诊科，广东 中山528403) ·护 理· 【摘要】 目的体外膜肺氧合(ECMO)救治呼吸衰竭病人临床护理策略。方法对28例机械通 气效果不佳的呼吸衰竭患者应用ECMO救治，同时合理调配护理人员，加强ICU环境管理及各项生命指标 的监测等。结果ECMO上机24h后，患者氧代谢情况明显改善；住院治疗15—25d，治愈2l例，死亡7例。 结论严密监测和有效的护理是ECMO救治成功的重要保证。 【关键词】 呼吸衰竭；ECMO；护理 【中图分类号】R473．6【文献标识码】B 【文章编号】1003---6350(2010)12--145----03 Nursing黜afterECMOtreatmentofrespiratoryfailurepatient．WUMei—ying，Q，Hui，HUANGyD增一 gui，et02．EmergencyDepartmentofEmgency，Pepole’5HospitalofZ_胁ngshanCity，Zhongshan528403。 Guangdong，CHINA 【Abstract】ObjectiveTosummarizetheclinicalca弛strategiesoftreatingpatientswithrespiratoryfailure byExtraeorporealmembraneoxygenation(ECMO)．MethodsTargetingat28pafienmwhichwereineffectiveme- chanlcalventilationofrespiratoryfailure．CombinedtheECMOtreatmentwiththereasonabledeploymentofnursing staff．Additlonally．enhancedthelivesofICUenvimnmentalmanagementandmonltotingofindicators．Results ECM0一onPAh．thesituationofoxygenmetabolisminpafienmhaveamarkedimprovement；afterhospitaltreatment of15—25d。21ca瞄cu捌．and7ca8d$died．ConclusionClosemonitoringandeffectivec啪is肌important guaranteefortheSuccessofECM0treatment． 【Keywords】Respiratoryfailure；ECMO；Nursing ECMO技术是一种持续体外生命支持疗法，其 核心部分是膜肺和血泵，分别起到人工肺和人工心 的作用，可为危重患者提供一定的氧供及稳定的循 环血量，有效地维持心、脑等重要脏器的血供和氧 供，为患者后续治疗获得宝贵时间⋯。呼吸衰竭病 人多因感染、创伤等诱发的全身炎症反应综合征在 肺部的现，晚期多并发多脏器功能衰竭(MODS)。 救治呼吸衰竭病人的首要任务是纠正低氧血症，在 救治过程中，积极的机械通气不能改善低氧血症时 可应用ECMO支持，使机体的氧供不依赖于肺组织 的气体交换，一方面可以暂时代替肺的功能，给肺脏 一个休息、恢复的时机；另一方面应用ECMO技术能 迅速改善低氧血症，从而改善机体氧代谢，提高组织 氧摄取率，减少MODS的发生率，降低病死率悼J。 本院2005年12月至2008年12月应用ECMO 救治呼吸衰竭病人28例，本文就呼吸衰竭病人应用 ECMO的护理进行探讨，现报道如下： 1资料与方法 1．1 一般资料28例患者中男18例，女lO 例，年龄38—68[平均(43．5±9．3)]岁。原发病：胸 主动脉夹层1例，重症胰腺炎7例，重症肺炎8例， 多发伤12例。患者均给予气管插管机械通气治疗， 肺外器官功能支持包括限制液体人量、营养代谢支 持等，平均机械通气2．4d，呼吸机模式为同步间歇 基金项目：广东省中山市科技项目(编号：20082A075) 作者简介：吴美英(1970一)，女，广东省中山市人，副主任护师。 指令通气(SIMV)，吸入氧浓度(FiO：)为80％一 100％，呼气末正压(PEEP)0．98一1．57kPa，潮气量 (Tv)7—8ml／kg，患者仍表现为严重的低氧血症，动 脉血氧分压(PaO：)为(51．8±7．5)mmHg(1mmHg =0．133kPa)，动脉血氧饱和度(Sa02)<80％，遂应 用ECMO治疗。 1．2方法采用Modtronil公司提供的Cameda 肝素涂抹ECMO套装，管路预充生理盐水600ml，预 充液中加人肝素20mg。28例患者均采用静脉一静 脉转流，转流途径为股静脉_离心泵一膜肺_颈内 静脉，连续转流3—7d。撤离ECMO后继续给予机 械通气治疗和肺外器官功能支持等综合治疗。 2结果 应用ECMO治疗24h后氧代谢参数：Pa02 (110．2±6．8)mmHg，SaO：(98±1)％，静脉血氧饱 和度(SVO：)(75±7)％，氧输送指数(DO：)(658．4 ±40．3)mV(min·m2)，氧耗指数(V02)(209．8± 9．4)ml／(min·m2)，氧摄取率(ER02)(34．4±3． 1)％，均恢复或接近正常。治疗3—7d，28例患者 均成功撤离ECMO，继续给予机械通气和肺外器官 功能支持，17例继续机械通气3—8d撤离呼吸机， 均无出血或血栓形成等并发症，其中5例患者出现 败血症，经加强抗感染、支持治疗后好转。住院治疗 25—43d，治愈21例(75％)，死亡7例，其中3例死 ·145· 万方数据 ‘海南医学)20LO年第21卷第12期 于继发脑干损伤，4例死于MODS。 3 护理 3．1合理调配护理人员由于ECMO是最后 的介人性生命支持手段，此时患者已经处于呼吸或／ 和循环衰竭状态，病情极度危重，而ECMO本身是整 个抢救过程的中心生命支持环节。因此，护理此类 患者时，需调配、选用ECMO技术及各项护理技术熟 练、有高度责任心、高度奉献精神的护理人员参与护 理，以确保安全应用ECMO。 3．2加强病房环境管理长时间ECMO支持， 创伤大、管道多、介人性操作频繁，而且患者抵抗力 低，易继发感染。为预防感染，应采用保护性隔离措 施，将患者置于ICU的独立间，严格控制人室人员； 24h持续开启空气净化机消毒空气，每6h喷洒诗 乐诗空气清新剂；用0．1％健之素液拖地板，擦床头 柜、病床和仪器2次／d；房间门口放置浸有0．1％健 之素的脚垫，每6h更换1次，保持脚垫湿润旧J，以 达到有效消毒的效果。 3．3加强各项指标监测 3．3．1 循环功能监测 所有患者均在左锁骨 下静脉穿刺置入7F导管，监测心输出量、肺动脉压、 肺动脉楔压，穿刺桡动脉，监测动脉压(PAP)及平均 动脉压(MAP)。在监测有创血压时，特别注意监测 平均动脉压(MAP)，因为在ECMO应用期间，MAP 是反映机体主要脏器和组织血氧供应的一个重要指 标。要求MAP维持在50一70mmHg，中心静脉压 (CVP)维持在5—12cmH，O(1cmH，O=0．098 kPa)。每4h调节零点1次。测压过程中如对数值 有疑问时，需随时核对零点、定标，调节压力换能器 的位置，同时检查导管内是否有空气和血块，及时发 现，及时纠正，定时冲洗测压导管，压力换能器及肢 体均需妥善固定，移动或震动可致导管扭曲而影响 测压结果，可使压力波形改变，因此，需加强观察，以 保持测压系统的准确性【3J。本组3例患者治疗过程 中出现低血压，监测MAP<50mmHg，予以升压(多 巴胺静脉注射)、扩容治疗后MAP升至70mmHg。 3．3．2心律监测心律失常在ECMO治疗过 程的发生率为19％一43％，其发生的主要原因是心 肌缺血H1。因此，对此类患者需进行严密的心电监 测，及时发现并处理心律失常，以改善患者预后。本 组患者均常规行持续心电监护，当出现心律失常时， 立即做床边12导联心电图。 3．3．3氧代谢监测在ECMO支持过程中需 持续监测静脉血氧饱和度(SVO：)、PaO：、PaCO：和 血细胞比容(Hct)，每小时测动脉血气和活化凝血时 间(ACT)。重点动态监测SVO：，SVO：监测是呼吸 支持最重要的监测指标之一，可综合反映血液气体 交换、组织循环状态和氧利用情况，是ECMO效果及 其稳定性的重要保障L5|。一般SVO，维持在65％一 75％，若灌注量充分而SVO：持续偏低，需及时查血 ·146· 气，高度警惕氧合器功能障碍。为了维持体液 酸碱平衡，维持机体内环境相对平衡，给组织提供良 好的供养，Pa02维持在200—300mmHg，PaCO：维 持在35—50mmHg。持续应用肝素维持活化凝血时 间，调整ACT时间在160—200s。 3．3．4灌注流量监测在ECMO治疗期间需 严密监测灌注量，防止灌注量过低而发生并发症。 灌注量不足主要表现为MAP偏低、CVP偏低、酸中 毒(PH值下降，BE负值增大，PCO：增高等)H】。灌 注量过高时，需检查管道是否有扭曲、受压、打折等。 另外，在灌注流量降低时，血液流速会相应减慢，易 发生膜肺堵塞，应特别注意。 3．3．5体温监测在转流过程中，由于动静脉 穿刺留置管道及氧合器暴露于室温中，当血流经过 时，使血液温度降低，导致体温下降，温度太低易发 生凝血功能和血流动力学紊乱。因此，需维持血液 温度36．50C一37．50C，持续监测肛温，保持肛温 35℃一36℃。 3．3．6尿量监测ECMO对全身的灌注是否 足够，可通过肾的灌注反映出来，充足的尿量反映良 好的肾脏灌注。在ECMO应用中维持尿量>2ml／ (kg·h)，若低于O．5ml／(kg·h)，常提示肾功能受 损。常规留置尿管接精密尿袋，严密监测每小时尿 量；注意观察尿的颜色，若患者出现严重的血红蛋白 尿和肉眼血尿，则提示溶血，需定期静脉滴注5％碳 酸氢钠注射液125ml，2次／d，以碱化尿液，防止酸 性血红蛋白阻塞肾小管；为防止尿路感染，常规每天 膀胱冲洗两次。 3．4正确调整呼吸机参数开始应用ECMO 时，需调整呼吸机参数，使肺处于一种“休息”状态， 避免压力和高浓度氧对肺的损伤。我们采用保护性 通气策略，调整呼吸机模式仍为SIMV，Fi02降至30％ 一40％，PEEP降至0．49kPa，TV降至5—6mi／kg。 3．5并发症的观察与护理 3．5．1感染长期ECMO支持，创伤大、管道 多、介人性操作频繁，易继发感染。在插管、更换敷 料、介入性操作、拔除管道等操作时需严格无菌操 作，并密切观察伤口有无红肿热痛等感染征象，及时 更换被污染的敷料，发现任何感染征象，立即进行细 菌培养，找出致病菌，并予相应的抗感染治疗，同时 监测体温、血常规变化。本组5例患者出现败血症， 经抗感染、支持治疗后好转。 3．5．2出血ECMO治疗中由于血液在体外 与大量非生理的异物表面接触，因此，必须全身肝素 化，避免血液凝固，但肝素化的同时又易有出血倾 向，需严密观察皮肤及动静脉穿刺处周围有无血肿、 皮下瘀斑等出血迹象。定时监测凝血功能，避免抗 凝不足造成的血栓和抗凝过度引起的渗血，针对出 血原因及时处理，如缺乏凝血因子、血小板及Her偏 低，可直接输入全血、新鲜血浆或血小板，改善患者 万方数据 <海南医学}2010年第2l卷第12期 ·护 理· 11例先心病产妇行剖宫产的围手术期护理配合 邢春凤，周月辉 (暨南大学第二临床学院 深圳市人民医院手术室，广东 深圳518020) f摘要】 目的探讨先心病产妇行剖富产后围手术期护理的配合要点。方法回顾性分析2007年10 月至2009年8月我院收治的1l例先心病产妇剖宫产病例的围手术期护理配合方法及要点。结果11例 手术均顺利完成，无术后出血、感染等并发症发生，围手术期配合效果满意，获得手术医生好评。结论完 善的术前准备、术中配合及术后护理是先心病产妇行剖宫产手术成败的重要因素。手术室护士应尽力做好 围手术期的护理配合，促进手术的成功完成。 【关键词】 先心病；剖宫产；围手术期护理配合 【中图分类号】 R473．71【文献标识码】 B 【文章编号】 1003-----6350(2010)12一147--02 近年来，先天性心脏病患者在分娩方式的选择 方面，采取剖宫产方式结束妊娠，其优越性逐渐得到 认可。有报道，通过超声心动图观察阴道分娩和剖 宫产时心功能变化，明确显示剖宫产对心功能干扰 较阴道分娩者少【lJ。我院手术室自2007年lO月至 2009年8月配合先心病产妇行剖宫产病例1l例，配 合效果满意，现将围手术期护理配合报道如下： l 临床资料 2007年lo月至2009年8月，我院先心病产妇 行剖宫产病例ll例，年龄27—34岁，孕龄28—39 周。其中初产妇10例，经产妇1例；心功能二级2 例，心功能三级8例，心功能四级l例(有心衰症 状)；麻醉方式：4例硬膜外麻醉，7例全麻。术中为 预防产后出血，采用常规缝合4例，采用B—lynch缝 合5例，子宫填塞碘仿纱条后缝合2例。手术均顺 利完成，子宫复旧良好，出血300—900ml，术后随访 均无产后出血及术后感染等并发症发生。 作者简介：邢春风(1976一)，女。吉林省延吉市人，主管护师，本科。 2方法 2．1 术前护理 2．1．1心理护理对于心衰的产妇，心理护理 尤为重要。心衰病人本身有缺氧的情况，术前的焦 虑紧张情绪使得交感神经兴奋，更增加了心肌耗氧， 增加了心肌负担，所以从产妇进手术室开始，应立即 对病人进行全面的心理护理，以缓解因紧张惧怕产 生的焦虑情绪。及时适度地解答病人对手术的疑 虑。解除恐惧不安心理，使病人以较稳定的心理状态 配合麻醉及手术。 2．1．2麻醉护理配合人室后采用了面罩吸 氧，其氧合效果好过导管吸氧及文丘式面罩吸氧法。 常规监测心电图(ECG)、脉搏(P)、血氧饱和度 (SpO：)，建立静脉通路。根据病情和手术情况及麻 醉医师的经验选择适当的麻醉方式，本组4例采用 硬膜外麻醉，7例采用气管插管下全麻。麻醉期间 巡回护士要协助观察及维持血流动力学稳定，减轻 携氧功能和凝血功能。停用ECMO时，采取在明视 下吻合血管，以减少拔管时出血。本组无出血情况。 3．5．3 栓塞 由于管道与管道之间或管道与 各种体外循环装置之间是通过不同规格的接头连接 的，易发生接头处漏气。连接管道时除严格执行无 菌原则外，还需注意连接的牢靠，并进行必要的加 固，可防止灌注阻力增大时管道崩脱，同时可避免引 起空气栓塞的危险。经过严格的管道管理，无出现 空气栓塞。ECMO期间应用镇静、镇痛药，保持患者 处于麻醉状态，以保证患者安静地接受治疗，避免发 生躁动将管道意外拔出，减少对患者的精神刺激。 ECMO的作用是暂时代替心脏和肺的功能，保 证机体有充分的氧供与循环灌注，使心肺获得休息 而得到恢复帕】。应用ECMO技术，机体的氧供不依 赖于肺组织的气体交换，能迅速改善低氧血症，从而 改善机体氧代谢，提高组织氧摄取率，减少多器官功 能障碍的发生，降低呼吸衰竭病人的死亡率。 参考文献 [1]谢钢，蒋崇慧．李斌1毛，等．体外膜肺氧合在严重肺挫伤中的 应用[J]．中困综合临床，2005，21(9)：817—819． E2]白利平，王越秀，钟安敏，等．原位肝移植术后医院感染患者的 护理[J]．护理学杂志，2006，21(20)：32—33． E3]张彩瑛，毛秋芬，宋凯飞．重症患者建立有创血压监测的护理 [J]．护理学杂志，2006，21(20)：60． [4]柯文哲，蔡擘如．ECMO手册[M]．台湾：金名图书有限公司， 2006：87—98． [5]龙村．体外循环学[M]．北京：人民军医出版社，2004：345． [6]KowJ，ChenYS，CuouNK，eta1．Extracoq)omalmembraneoxygen— afionsupportforsinglelungtransplantationinpatientswithprimary pulmonaryhypertension[J]．TransplantProc，2001，33(12)：l 939一l941． (收稿日期：2010—02—23) ·147· 万方数据