1例体外膜肺氧合治疗外伤后重症肺栓塞的护理

当代护士2008年第5期·专科版 2 ECMO治疗前的准备 2.1 置管 本例采用静脉-动脉ECMO的方法转流。将静脉插管从 左侧股静脉置入,向上延伸至右心房,动脉插管置入股动脉。 2.2 转流途径 转流途径为:股静脉→离心泵→膜肺→股动脉。 选择肝素涂层的离心泵、膜肺以及股动静脉插管。 2 行ECMO治疗前后血管活性药物用量变化 (ug/kg·min) 时间 多巴胺 多巴酚了胺 阿拉明 肾上腺 治疗前 6±2 4±1 4 1.7 治疗后4 2 4 / / 治疗后8 5 4 / / 治疗后16 2 3 / / 治疗后32 / / / / 治疗后46 / / / / 工作单位:310014 杭州 浙江省人民医院 刘卫明:女,本科,护师 收稿日期:2007-11-29 体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)是 体外循环技术的延伸。其原理是将静脉血引流至体外,经过氧合 后注入静脉或者动脉,使心肺得到充分休息,为心肺功能恢复赢 得时间。1971年,Hill首次应用ECMO救治1例因外伤导致ARDS的 患者取得成功[1]。本院ICU于2007年9月首次应用ECMO成功救治了 1名外伤后肺脂肪栓塞、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)、呼吸循环衰 竭的患者,现报道如下。 1 病例简介 患者男性,20岁,因车祸致右下肢骨折,于当地医院行右胫腓 骨骨折、右股骨干骨折切开复位+髓内固定术,术后3h出现意识障 碍,进行性呼吸困难,血氧饱和度及血压下降而转入本院。入院后 查体:患者双侧瞳孔1.5/1.5mm,光反应迟钝,心率142次/min,血压 104/71mmHg(多巴胺6.7ug/kg·min,阿拉明4ug/kg·min,肾上腺素 1.7ug/kg·min维持下),中心静脉压(CVP)26cmH2O,血氧饱和度76%。 辅助检查:B超提示左、右侧胸腔积液,X线提示右肺20%压缩。动 脉 血 气 结 果 :pH7.16,PO240mmHg,PCO261mmHg,BE6.0mmol/L, HCO3-21.6mmol/L。入院诊断:右胫腓骨、右股骨干骨折术后,肺脂 肪栓塞,ARDS,呼吸衰竭,心力衰竭。经积极治疗4h后,病情未见 好转,遂予ECMO治疗。4h后生命体征逐渐平稳(见表1),血管活性 药物逐渐减量(见表2),呼吸机条件下降(见表3);10h后意识转清; 46h后,停ECMO治疗,拔除股动脉、股静脉留置管,并于2d后拔除 气管插管。 1例体外膜肺氧合治疗外伤后重症肺栓塞的 刘卫明 关键词:体外膜肺氧合;重症肺栓塞;护理 中图分类号:R472·3 文献标识码:B 文章编号:1006-6411(2008)005-0075-02 表1 行ECMO治疗前后生命体征变化 时间(h) 肛温(℃) 脉搏(次/min) 血压(mmHg) SpO2(mmHg) 桡动脉PO2(mmHg) 治疗前 37.5±0.7 150±10 100/50 75±5 40 治疗后4 不升 115 131/73 96 50 治疗后8 36.3 105 130/79 100 131 治疗后16 36.4 111 120/59 100 96 治疗后32 36.9 114 142/63 100 91 治疗后46 36.8 79 121/77 100 162 2.2.3 营养及水分的补充 术后第2天行静脉高营养治疗,术后第4 天肛门排气后,拔除胃管开始进流质饮食,逐渐过渡到普食;鼓励进 食高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低渣饮食以增强机体抵抗力, 促进切口愈合;每日饮水量达到2000～3000ml,以保持足够的尿液, 达到内冲洗的目的。 2.2.4 心理护理 加强与患者的沟通交流,指导患者家属与患者交 谈的方式内容,选择性地播放其喜爱的音乐,使其保持情绪稳定。关 心体贴患者,帮助其树立自信心,正确面对术后生活的改变。 3 小结 此患者手术方式为膀胱全切回肠代膀胱,子宫全切除加阴道前 壁切除术,手术难度较大,范围较广,因此加强对患者的围手术期护 理,密切观察病情变化尤为重要。经过我们精心、科学的护理,患者 手术顺利,无术后并发症发生,回肠代膀胱造瘘口引流通畅,造瘘口 周围皮肤愈合好、干燥、无尿疹形成,患者会正确使用集尿袋,术后 10d伤口拆线,Ⅰ期愈合,顺利出院。 参 考 文 献 1 金锡御,俞天麟.泌尿外科手术学[M].北京:人民军医出版社, 2004:565. (责任编辑 周雯娟) """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 75· · TODAYNURSE,May,2008,No.5 表3 行ECMO治疗前后呼吸机参数变化 时间 呼吸(次/min) FiO2(%) PEEP(cmH2O) 治疗前 18 100 14 治疗后4 25 100 12 治疗后8 25 85 12 治疗后16 22 70 10 治疗后32 22 60 8 治疗后46 20 50 8 2.3 预冲 整个系统用0.9%生理盐水1000ml+肝素40mg预冲。 2.4 血流量 初始血流量为3L/min,以后血流量根据氧合改善状 况以及血流动力学情况调整。撤机前,血流量为0.5L/min。 3 ECMO治疗过程的监护 3.1 神经系统监护 患者术后意识不清,考虑为脑缺氧时间较长 引起。ECMO治疗10h后,意识转清,出现烦躁、不配合治疗,又因全 身疼痛导致氧耗增加,心率增快,给予适当镇静、止痛药物。本例 采用芬太尼0.025～0.05mg/h微泵输入止痛,力月西5～10mg/h微泵输 入镇静,采用Ramsay镇静评分法,随时评估患者镇静、止痛效果, 调整芬太尼、力月西的用量。患者意识转清后,做好心理护理,让 其适应ICU的环境,安心接受治疗。 3.2 呼吸系统监护 ECMO治疗期间,持续使用呼吸机辅助通气, 为避免经常脱开呼吸机吸痰而引起供氧不足,本例采用密闭式吸 痰管定时吸痰,吸痰时密切观察生命体征,如发现心率减慢、血氧 饱和度下降等情况,立即停止吸痰,并给予纯氧吸入;定时鼓肺, 以防肺不张;每小时做动、静脉血气分析,再结合患者的血氧饱和 度、呼吸情况,逐渐下调FiO2、PEEP,以减少呼吸机相关性肺损伤; 定期复查X线,了解肺部情况。 3.3 血流动力学监护 密切观察心率,留置桡动脉留置针,监测 有创血压,微泵静脉维持多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、肾上腺素, 使平均动脉压在80～100mmHg。在ECMO治疗5h以后血压逐渐升 高,以后逐渐下调血管活性药物剂量,撤离ECMO之前,血管活性 药物已全部撤离。每小时尿量,保持出入量平衡,以防电解质 紊乱。每小时测CVP,并结合尿量、血压的值调节输液速度。 3.4 体温 为防止体温过高引起机体氧代谢增加,体温过低发生 凝血机制和血流动力学紊乱[2],在进行ECMO期间,给予肛温监测, 保持肛温在36.0～37.0℃之间。 3.5 ECMO装置的监护 (1)定时检查管道及装置是否连接紧密, 减少不必要的接头,以降低血液成分的破坏。观察管道中有无气 泡、血凝块。(2)每小时记录ECMO流量及流速,如发现两者不符,可 能为血栓形成或者管道移位[3]。置管后定期拍摄X线,确保置管位 置准确。妥善固定管道,防止插管滑出。(3)观察动脉管道内血液的 颜色,如果颜色暗红,则氧合效能下降。每小时做膜肺后动脉血气 以及桡动脉血气,保持PO2分别在250～400mmHg、100～150mmHg, 如果值偏低,则检查供氧装置是否出现问题,膜肺气体出口是否有 渗血。本例在ECMO转流22h时膜肺后动脉血气示PO2为245mmHg, 较之前的358mmHg下降明显,检查发现膜肺气体出口处有少量血 液渗出,经提高氧流量吸入处理后血液未继续渗出,PO2随之升 高。(4)禁止在环路中进行输液、输血、抽血等操作。因为静脉端存 在巨大负压,气体易进入环路。 3.6 并发症的监护 3.6.1 出血与血栓 ECMO最严重的并发症是出血。全身肝素化 是出血的最主要的原因,而抗凝不足易发生血栓。本例用肝素钠 稀释液持续微泵输入,用量根据激活全血凝块形成时间(ACT)值调 节。(1)每小时测ACT,维持在180～200s[4]。(2)定时做血常规,维持血 小板大于5×109/L,低于该值应及时输入血小板。维持红细胞压积 (Hct)在35%～45%,Hct过高易引起血栓,过低易致携氧不足。(3)密 切观察全身各部位有无出血倾向:穿刺部位有无渗血、血肿,如果 少量渗血,可以用0.5kg的沙袋加压止血;保持胃肠减压引流通畅, 观察是否吸出血性物质;运用格拉斯哥氏昏迷量表评估患者意 识,密切观察瞳孔大小、对光反应以及肢体运动情况,防止脑血栓 以及脑出血的发生。(4)密切观察有无下肢血栓形成症状:观察术 侧肢体足背动脉搏动,皮肤颜色、温度,肢体有无肿胀。如果有异 常及时汇报医生,并严格做好交接班工作。患者在治疗过程中未 出现出血并发症。 3.6.2 感染 患者有创插管多,加之胸部有开放性外伤,所以继 发感染危险性极高。为有效预防感染,特别给予患者单间病房,组 成特护小组,以减少人员走动;严格执行无菌操作,定时更换敷 料,保持敷料清洁、干燥,更换敷料时观察伤口有无红肿;监测体 温,加强基础护理,定时轴线翻身预防褥疮;加强肠道外营养,以 增强机体抵抗力并及时准确运用抗生素。 4 ECMO的撤离 本例患者在ECMO治疗46h后,X线显示胸片清晰,机械通气 FiO250%、PEEP8cmH2O,血气、电解质正常,血流动力学稳定,遂撤 离ECMO。密切观察患者生命体征3h,无异常情况发生,拔除股动 脉、股静脉插管。拔管后,穿刺点按压半小时,再绷带加压24h,观 察双侧下肢皮肤颜色、温度、动脉搏动情况;绝对卧床24h,不能屈 曲术侧或侧卧,以免穿刺部位出血。 5 小结 ECMO技术复杂,在国内尚未普及。本例成功的经验告诉我们 ECMO的成功实施需要医生、护士及其他医技人员的密切配合。因 为并发症多,在护理过程中,除密切观察生命体征外,预见及预防各 项潜在并发症的发生显得尤为重要。随着该技术的不断开展,护士 应不断经验,完善各项护理措施,为患者提供最优质的护理。 参 考 文 献 1 俞森洋.现代呼吸治疗学[M].北京:科学技术出版社,2003:346～ 351. 2 李欣,徐凌峰,郭震,等.体外膜肺氧合临床应用与团队建设[J]. 中国体外循环杂志,2005,3(4):239～242. 3 陈晓燕,任建凤,张文利,等.1例体外膜氧合治疗军团菌感染合 并严重多系统器官功能衰竭的急救护理[J].现代护理,2006,12 (26):2479～2480. 4 龙村.ECMO[M].北京:人民卫生出版社,2006:50. (责任编辑 周雯娟) 76· ·