2例体外膜肺氧合治疗爆发型心肌炎的护理

· 132· 《天津护理》2010年6月第18卷第3期 化等。气道水肿，呼吸肌无力是术后早期最常出现的严重并 发症，常规床头准备气管切开包，吸氧面罩，及皮球等抢救 设备。 2．2．2观察伤口有无出血、伤口负压引流是否通畅、认真记录 量及颜色、及时更换污染敷料。与患者交谈观察患者有无声 音嘶哑，呼吸困难。发现异常及时通知医生协助处理。术后 患者痰液较多，嘱少量多次饮水并常规给予超声雾化或氧气 雾化使痰液稀释利于咳出。 2．2．3为避免进食时用力咀嚼引起伤口疼痛及植入骨块脱 出，宜先进食流质半流质饮食，逐渐过渡到软食，普食。 2．2．4术后次日即视病情进行有序康复训练。适时正确的功 能锻炼是手术成功恢复的关键。故术后第2天就鼓励患者进 行双下肢的屈伸、内收、外展及肌肉舒缩活动。每El进行下肢 按摩和诸关节全方位的活动，活动度由小到大，活动量循序渐 进。病情允许的情况下，鼓励未完全瘫痪的患者自行翻身，坐 起和戴支具下地站立、行走。瘫痪的患者协助其行双下肢气 压治疗，预防下肢静脉栓塞的发生。 排便功能障碍者，受伤2～3周后，可将持续导尿变为4～ 6h间歇放尿，训练膀胱自律性收缩功能，早日形成反射性膀 胱。当患者膀胱区有胀感或尿意时，可让其大量喝水，并用手 掌从上向下、由轻到重，用力均匀地按压膀胱区，并让患者一 起用力，至尿液完全排尽，以训练患者自行排尿的习惯。功能 锻炼的同时采用下肢梯度加压装置，防止下肢深静脉栓塞 形成。 3小结 颈椎损伤的手术治疗，是颈髓损伤恢复的先决条件。颈 椎骨折脱位的围手术期护理重点是气管食道推移训练，保持 呼吸道通畅，预防各部并发症和加强功能锻炼。良好的术前 与术后的护理是手术成功及加快患者康复重要手段。 (2009—12—07收稿，2010—03一11惨回) 2例体外膜肺氧合治疗爆发型心肌炎的护理 李艳丽 张文芳 (天津市第三中心医院，天津300170) 摘要 通过对2例爆发型心肌炎患者实施体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)辅助，在充分药物 支持的情况下，使用经股动静脉插管，V—A模式ECMO辅助，其中l例联合应用主动脉球囊反搏(IntraAorticBallon Pump，IABP)辅助支持。在护理中，采取专人监护、加强呼吸道管理、管道护理、密切观察循环系统变化并加强基础护理， 给予相应的心理疏导，2例患者经ECMO辅助支持后均顺利脱机，病愈出院。 关键词 体外膜肺氧合；爆发型心肌炎；护理 中图分类号R473．5文献标志码B 文章编号1006-9143(2010)03-0132-02 Nursingof2fulminantmyocarditispatientstreatedwith extracorporealmembraneoxygenation LIYan-li。ZHANGWen-fang (TheThirdCenterHospitalofTianjin．Tianiin300170) AbstractThisarticlesummarizedthenursingexperienceandresultsof2 patientswithfulminantmyocarditistreatedwithextra- corporealmembraneoxygenationI ECMO)．Thepatientsweregivenconventionalmedication。transfemoralcathete“zalion technique-vein-arteryECMOmode．oneofthepatientscombinedwithintra-aorticballooncounterpulsationlIABP)．During thisperiod．nursingcareincludedspecializedpersonnel-observationofcirculatorysystemsymptom．respiratorytractmanage- ment．psychologicalnursing．ThetwopatientsdisengagedfromECMOsuccessfullyandweredischargedfromhospital． KeyWordsExtracorporealMembraneOxygenation；Fulminantmyocarditis；Nursing 爆发性心肌炎(FM)多由病毒感染诱发，可在短期内出现 心脏增大、心源性休克、恶性心律失常甚至猝死。传统药物治 疗不能纠正低心排期，即使联合应用主动脉球囊反搏(Intra AorticBallonPump，IABP)辅助，死亡率仍高达70％n3。国 外近年使用左心辅助装置，心脏移植等手段，但均存在局限 性。体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation， ECMO)，其基本原理是患者的静脉血引流至体外。经气体交 换后，再回输至患者的动脉或静脉。原理接近于传统的体外 循环技术，用于暂时部分心肺替代治疗。其核心部分是膜肺 和血泵，分别起到人工肺和人工心的作用，可为危重患者提供 一定的氧供及稳定的循环血量，有效地维持心、脑等重要脏器 作者简介：李艳丽(1978一)，女，主管护师，护士长，本科 的血供和氧供，为患者后续治疗争取宝贵时间。2007年lO 月至2008年lO月我院共实施ECMO辅助治疗爆发型心肌 炎2例，现将护理经验总结如下。 l病例介绍 病例1，患者女，34岁。有近期上呼吸道感染病史，就诊 时表现为胸痛，诊断为爆发型心肌炎，于急诊就诊时出现呼吸 心跳骡停，常规CPR后恢复，但应用大剂量儿茶酚胺联合主 动脉内球囊反搏血压不能维持，急诊行ECMO辅助。患者使 用成人ECOM套包，肝索涂层股动静脉插管。采用右侧股动 静脉切开置管，动脉插管15F，静脉插管19F，动静脉置管处均 4--Oproling缝线双荷包缝合，撤除插管时直接收紧荷包缝 线。转机期间每4h测定全血激活凝固时问(ACT)，根据 ACT结果应用通肝素50～300u／h持续泵人，维持ACT180 万方数据 TianjinJournalofNursing，June2010，V01．18，No．3 ·133· ～220s，起始转机流量50mL／(kg．rain)，氧浓度80％，后根 据血流动力学指标，上下肢动脉血气，混合静脉血血气分 析，调整血流量，气体流量，氧浓度。血流动力学稳定。组织灌 注改善，内环境稳定后逐渐降低ECMO支持条件，当流量降 至15mL(kg．rain)，做撤机准备，调整流量10mL(kg．min)30 rain，观察动脉压，心率，中心静脉压无明显波动，查混合静脉 血血气分析，指标稳定，试停机10rain，仍无波动，撤除动静脉 插管。患者ECM0辅助时间为33h。患者治疗前收缩压低予 60mmHg(1mmHg=0．133kPa)约1h，无尿，动脉血气分析 提示严重酸中毒，左室射血分数27％，转机1h后，尿量恢复， 且表现连续4h多尿，每小时尿量300500mL，辅助约6h 后患者意识开始恢复，出现躁动，辅助约11h后，神智清楚， 自主呼吸良好，左室射血分数42％。撤除气管内插管。患者 应用ECMO辅助前已植入IABP，ECM0转机期间IABP继续 使用，ECMO及IABP联合辅助33h，左室射血分数60％，顺 利撤除ECMO，IABP辅助继续应用94h后撤除，并于两周后 治愈出院。 病例2患者女，27岁，有近期上呼吸道感染病史，但就诊 时表现为心源性休克，应用多巴胺，去甲肾上腺素持续泵入， 血压在80／60mmHg，且患者意识恍惚，四肢湿冷，尿量减少， 于入院4h后观察病情无好转行ECMO辅助。患者转机前射 血分数34％，于辅助后血压回升，四肢转暖，但于辅助27h 后，出现Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)，行临时起搏器植入，EC- M0辅助84h后，射血分数58％，顺利撤除FCMO，临时起搏 器植入后15日，患者Ⅲ度AVB仍不能恢复，行双腔永久起搏 器植入，术后1周顺利出院。 2护理 2．1专人护理2例患者运行ECMO后，采取专人护理，护士 严密监测心率、心律、血压、中心静脉压及动脉血气、血清电解 质等。每l～2h监测全血激活凝固时间(ACT)，每6～8h监 测PT、PTT水平。根据AcT结果应用普通肝索50～300u／ h持续泵入，使ACT值维持在180～220s。注意观察患者有 无口腔、鼻腔、各穿刺部位出血、切口渗血及引流增多的倾向。 详细做好重症记录。 2．2呼吸道管理ECM0运行期间，病例1选用低压低频的 机械辅助呼吸模式使肺得到充分的休息。呼吸机设置为峰值 压力20～24cmH20，呼吸频率10次／分，F10：为21％～ 40％，PEEP为3～5cmHzO。密切观察患者的呼吸频率、血 氧饱和度，并根据血气分析，动态凋整呼吸机的参数，维持动 脉血氧饱和度>97％，静脉血氧饱和度应>55％。观察气道 压、气道峰压、平台压等，以免发生气压伤。并加强人工气管 理，注意连接管连接正确，避免松动破损。消除蛇管内、回水 弯内、喷雾器内的水，加湿器内的水要使用无菌注射用水。吸 痰时动作要轻柔，严格无菌技术操作。患者辅助约11h后神 智清楚，自主呼吸良好．行自主呼吸实验后。拔除气管插管。 2．3管道护理定时检查管道各接口是否同定牢同，为保持 管道功能位，避免托、拉、拽管道。用弹力绷带在膝上及脚踝 处固定，维持松紧适度。防止管道打折。每小时记录离心泵头 转速及血流速，观察泵前压力及泵后压力，防止负压过大造成 溶血”3。由于ECOM导管置入股动、静脉，因此要求下肢制 动，适当给予保护性约束，防止导管脱出。股动脉置管行 ECOM辅助时下肢末端缺血最为常见，在对2例患者的护理 中，注意观察下肢血运情况，下肢有无僵硬、苍白、肿胀，定期 测量腿围。对双侧足背动脉进行标记，观察足背动脉搏动及 足温。2例患者穿刺侧肢体温度正常，足背动脉搏动可触及， 腿围较转机前无增粗。 2．4循环系统监护 持续有创血压监测，注意观察动脉波形 变化，定期归零，保证管道通畅。3。持续心电、血压、血氧饱和 度检测。密切观察心律及心律变化，及时记录。使用输液泵 输注液体，保证液体匀速输入，防止过快、过多输注液体引起 脏器淤血。通过严密地监护，为临床治疗及护理提供重要的 依据，为患者的康复提供了重要的保证。 2．5基础护理实行保护性隔离，限制人员流动，严格遵守无 菌操作规程，定时更换护理用物，伤口出血渗血敷料及时更 换，保持伤口无菌干燥。在经皮穿刺和建立体外循环操作过 程中，严格遵守无菌原则，除体外循环通路外，另外建立静脉 通路，以便于中心静脉测压和供给药物；输血输液时严格执行 查对，根据中心静脉压控制出入量，准确执行医嘱，及时 给予止血药物、支持治疗药物。保持患者床单位的整洁，使用 电气褥，防止局部组织受压，动态进行皮肤压疮评估(NO— R()N)。 2．6心理疏导2例患者由于起病急骤，病情危重，均产生了 恐惧，焦虑。因此，通过建立良好的护患关系，采用专人护理， 与患者交谈。了解患者的需求，并通过视频电话，使患者能够 与家属交流，感受到来自亲人的关爱，从而增加安全感，对医 务人员产生信任并配合治疗。医护人员通过为患者讲述成功 恢复的病例，增加了战胜疾病的信心。在疾病恢复期，为患者 播放轻松舒缓的音乐，使其产生乐观向上的情绪。 3小结 爆发型心肌炎起病急，进展迅速，但如果能够渡过急性 期，愈后良好。采用A—V模式ECM0，可同时对心脏和肺脏 进行辅助，对于病毒性心肌炎的患者，A—VECMO主要发挥 心脏辅助作用，将血液从右心系统引出，氧合后泵回左心系 统，从而降低心脏前负荷，使心脏休息的同时，能够保证脏器 灌注，为各组织器官提供充足的供血、供氧，改善组织代谢，为 患者康复赢得时间“3。2例患者在应用ECM0辅助后，血压 均迅速回升，中心静脉压下降。酸中毒被纠正，内环境恢复稳 定。在ECMo辅助治疗中，采用专人护理、加强呼吸道管理、 管道护理、密切观察循环系统变化、并加强基础护理、给予相 应的心理疏导，从而使患者最终康复。但由于ECMO技术复 杂，仍需要护理人员不断的学习、积累护理经验，预防并减少 并发症的发生，为心肺衰竭的患者的进一步治疗争取机会。 参考文献： (1]ThouraniVH，KirshbomPMKanterKR，eta1．Venoarterial extracorporealmemberaneoxygenation(VA—ECM0)inpedi— atriccardiacsupport[J]．AnnThoracSurg，2006，82(1)：138 一145 C23AnkersmitHJ，UllrichR，MoserB，eta1．Recoveryfromgi— antcellmyocarditiswithECMosupportandutilizationof polyclonalantihymocyteglobulin：Acasereport[J]．Thorace CardiovascSurg，2006，54(4)：278—280 C3]林永沽．有刨动脉血压监测法在危重息者中的应用与护理 EJ]．中国临床医药研究杂志，2006，156(9)：47—48 [4]ThouraniVH，KirshbomPM，KanterKR，eta1．Venoarteri- alextracorporealmembraneoxygenation(VA—ECMO)inpe— diatriccardiacsupport[J]．AnnThoracSurg，2006，82(1)： 138—145 (2009—11—19收稿，2010—03—02修回) 万方数据