1例体外膜氧合治疗军团菌感染合并严重多系统器官功能衰竭的急救护理

1 例体外膜氧合治疗军团菌感染合并严重多系统 器官功能衰竭的急救护理 陈晓燕　任建凤 　张文利 　黄静玉 　李欣 　徐凌峰 【关键词】　体外膜肺氧合 ; 　军团菌 ; 　多器官功能衰竭 ; 　护理 中图分类号 :R472 　　文献标识码 :B 　　文章编号 :100929689 (2006) 2622479202 　　体外膜肺氧合 ( ext racorporeal membrane oxygenation , ECMO)治疗严重心肺功能衰竭在国外已有 30 多年历史 ,国 内 20 世纪 90 年代初开始应用。由于技术复杂 ,护理要求高 , 费用昂贵 ,目前在国内尚不能普及应用。本院于 2006 年 1 月 7 日收治 1 例急性军团菌感染合并多脏器功能衰竭患者 ,经 ECMO 辅助治疗 ,缓解了病情恶化 ,为进一步病原菌治疗赢 得了宝贵时间 ,抢救成功。 1 　病例介绍 患者 ,女 ,26 岁 ,因胸闷、干咳、气急伴发热 48 h 来我院急诊 , 经静脉给予抗生素治疗 2 d 无效 ,病情迅速加重而收治本科。入 院查体 :神志清楚 , T 39. 6 ℃, HR 130 次/ min , R 50 次/ min , BP 80/ 30 mm Hg (多巴胺 20 mg/ h 使用中) ,股动脉搏动未及 , PaO2 / FiO2 为 49 mm Hg/ 0. 85 ,口唇发绀 ,四肢湿冷 ,可见明显花 斑。实验检查 WBC 10 ×109 / L , AL T > 1 000 U/ L ,谷草转 氨酶 > 850 U/ L , Cr 168μmol/ L , Bun 11. 9 umol/ L , CK - MB 70. 9 ng/ L ,肌红蛋白 1 637 ng/ ml。EKG示窦性心动过速 ,ST - T 呈心肌损害改变。胸片示双肺可见弥漫絮状渗出影 ,以右肺为 重。超声心动图显示右室轻度增大 ,左室整体收缩活动减弱 ,射 血分数 32 %～35 %。 2 　治疗措施 无创面罩呼吸机辅助通气 ,积极抗休克、抗感染、改善微 循环等对症处理。同时做血、尿、痰病原菌培养及药敏试验。 上述措施治疗效果不佳 ,患者仍呼吸浅促 ,出现严重低心排症 状 ,遂于住院当晚紧急行股动脉、股静脉穿刺插管建立体外膜 肺氧合 ( ECMO) 。 3 　结果 ECMO 辅助治疗后 ,患者呼吸循环渐趋稳定 ,逐渐减用 升压药 ,吸氧浓度由 85 %降至 60 % ,胸片示片状渗出减少 ,心 影缩小 ,射血分数 40 %。在 ECMO 应用 66 h 后停用并撤除 装置。继续呼吸机气管切开辅助通气、抗感染、营养支持等对 　　作者单位 :200072 上海 ,同济大学附属第十人民医院 SICU (陈晓 燕、任建凤、张文利、黄静玉) ;上海市胸科医院体外循环科 (李欣、徐凌 峰) 　　作者简介 :陈晓燕 ,女 ,1966 年出生 ,大专 ,主管护师。 症处理。在 ECMO 术后第 3 天血培养军团菌抗体检测阳性 后 ,先后使用有效抗菌药物红霉素、阿奇霉素、莫西沙星 ,疗效 满意 ,至 27 d 后呼吸机脱机成功并拔除气管切开导管 ,肝、 肾、心肌酶谱、心电图恢复正常。由于患者在使用 ECMO 35 h时 ,出现右足背动脉搏动减弱 ,末梢循环较差 ,虽经一系 列对症治疗 ,血供仍没有好转 ,最终右足缺血性坏死 ,于 ECMO术后 35 d 时行右足踝关节上截肢术 ,术后 3 周康复出 院。 4 　ECMO 方法 4. 1 　ECMO 系统组成 　离心泵、膜式氧合器、肝素涂层股动 脉、股静脉穿刺导管及套装管道。变温器、空气压缩泵、ACT 及连续 SvO2 、SaO2 、Hct 测定仪。 4. 2 　循环系统预充 　平衡液 1 000 ml ,万汶 (代血浆) 500 ml , 白蛋白 20 g ,肝素 12 500 U。 4. 3 　转流途径 　采用 V - A 转流方法。从右股静脉切开穿 刺置入插管向上延伸至下腔静脉近右心房处 ,引出静脉血在 氧合器中氧合 ,经泵从股动脉灌注管注入下腔动脉。 4. 4 　ECMO 参数设定 　流量 2. 3～2. 6 L/ min ,FiO2 0. 85。 5 　ECMO 术后护理 5. 1 　ECMO 装置管理 　 5. 1. 1 　股动脉、股静脉置管固定牢靠 　严防管道移位及脱落 导致空气栓塞和出血。术侧肢体制动 ,局部无菌透明敷料覆 盖 ,观察有无渗血及血肿形成。 5. 1. 2 　严格保持 ECMO 系统管道装置的密闭及机器流转正 常　严防管道脱开、破裂及渗漏。认真详细记录 ECMO 参数 设定单及各项护理记录单。观察 ECMO 治疗前后的血流动 力学及氧代谢指标变化。连续监测 ECMO 血流量 ,保持转速 和流量稳定 ,若同一转速下流量减少 ,可能为血栓形成、管道 移位等 ,应及时通知医师处理。观察氧合后的血液颜色是否 为鲜红色。若膜肺出端血液颜色暗淡 ,则为氧合不良应积极 寻找原因。本患者在使用 ECMO 20 h 后 ,氧合器有血浆渗 漏 ,通过提高氧气流量进行补偿 ,后继续渗漏 ,患者 SvO2 、 SaO2 下降 ,予及时更换氧合器。通常 SvO2 最佳为 70 %～ 80 %[1 ] 。SvO2 综合反映血液气体交换、组织循环状态和氧利 用情况。 2 　金有豫. 药理学[ M ] . 北京 :人民卫生出版社 ,2001 :138. 3 　苏宏 ,李晓南. 利宁凝胶在超声洁治术中的镇痛效果[J ] . 黑龙江医 学 ,2004 ,28 (4) :245. 4 　杨静 ,代光莉 ,罗方武 ,等. 利宁凝胶气管导管面涂布行表面麻醉 的随机对照研究[J ] . 华西医学 ,2005 ,20 (1) :138 - 140. 5 　梅艳. 利宁凝胶在膀胱镜检查中的应用 [J ] . 护理学杂志 ,2004 ,19 (3) :72 - 73. 6 　赵桂林 ,陆瑶 ,熊玉. 润滑止痛凝胶用于人工流产术镇痛效果观察 [J ] . 中国生育学杂志 ,2004 , (10) :622 - 623. 7 　韦育江 ,秦云峰. 利宁 (润滑止痛) 凝胶在泪道阻塞治疗中的应用 [J ] . 临床眼科杂志 ,2004 ,12 (2) :166 - 167. (收稿日期 :2006206223) ·9742· 现代护理 2006 年第 12 卷第 26 期 　　　　　　　　 　 　　　　 　　　　　　　 内科护理 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 5. 1. 3 　调节变温器温度至 36. 5～37. 3 ℃[1 - 2 ] 　血液在体外 流转过程中丢失较多热量 ,将体外血温度调控在正常范围 ,便 于维持细胞正常代谢、微循环灌注和正常凝血机制。本例患 者持续高热 39～40. 5 ℃,利用变温器配合进行物理降温。 5. 1. 4 　绝对无菌技术 　不在 ECMO 系统输液和抽血 ,管道 相关操作坚持无菌技术。病室每天 3 次进行紫外线消毒 ,定 时开窗通风 ,有利于空气净化和病原菌的杀灭。 5. 2 　患者管理 　 5. 2. 1 　连续监测患者生命体征 　严密观察患者意识、体温、 心率、呼吸、IBP、CVP、SPO2 变化 ,记录每小时出入液量 ,保持 液体进出平衡。该患者在 ECMO 辅助治疗 15 min 后 , HR 下 降至 115 次/ min ,R 40 次/ min , IBP 95/ 42 mm Hg ,症状随之 改善。 5. 2. 2 　定时监测活化凝血酶元时间 ( ACT) 、红细胞比积 ( Hct) 　ECMO 治疗期间需全身肝素化 ,肝素过量易导致出 血 ,不足易致血栓形成。因此初期 24 h 内应每小时测量 ACT ,保持 ACT 在 160～200 s[1 - 2 ] ,24 h 后可每 2 小时测量 1 次。同时每 4 小时监测 PT、A PTT、血常规、血气分析、电解 质、肾功能 ,根据 ACT、PT、A PTT 大小调整肝素用量。本例 患者间断使用小计量肝素 ,维持 ACT 在 180～220 s。持续监 测 Hct ,保持 Hct 在 30 %～40 %。Hct 过高易致血液粘稠度 升高而血栓形成 ,过低则携氧不足。 5. 2. 3 　经常观察患者尿液的颜色、性质、量 ,注意有无肉眼血 尿 　ECMO 系统在辅助循环过程中 ,血泵驱动 ,血细胞损伤 破坏 ,加之抗凝治疗 ,有潜在出血可能 ,可出现血红蛋白尿 ,应 每 4～6 小时做尿常规检测 ,如有异常 ,及时对症处理。 5. 2. 4 　每日床旁摄胸片 　不仅观察心肺功能恢复情况 ,还可 监测体内导管位置。 5. 2. 5 　适当镇静、止痛、肌松 　ECMO 治疗期间 ,全身有创 插管较多 ,给患者带来难以忍受的疼痛 ,疼痛导致氧耗增加 , 心率加快。因此应及时评估患者疼痛程度 ,适当镇静止痛。 本例患者选用吗啡/ 芬太尼微量泵 2 mg/ h 持续泵注。患者自 主呼吸频率达 40～55 次/ min ,使用阿端/ 万可松 1. 5～2 mg/ h ,减 少呼吸做功 ,促进肺脏功能恢复。 5. 2. 6 　观察有无并发症发生 　ECMO 治疗早期 ,由于全身 抗凝治疗 ,并发症以出血多见 ,脑出血最为严重。应密切观察 患者神志瞳孔变化 ,同时注意皮肤粘膜有无出血点。晚期并 发症以栓塞为常见。应每 2 小时观察术侧肢体远端足背动脉 搏动、皮温情况 ,注意局部皮肤有无苍白、紫绀、肢冷、水肿等。 本例患者术侧下肢足背动脉在 ECMO 治疗 35 h 左右搏动渐 弱 ,足部皮温变低 ,进行性紫绀 ,经过连续观察诊断为下肢动 脉栓塞。经保暖和患侧腘动脉使用尿激酶溶栓治疗未有好 转 ,最终导致右足缺血性坏死而截肢。 Kasirajan[3 ]认为外周血管插管技术的重点是防止肢体缺 血性损伤 ,应尽量采用穿刺插管技术而非切开插管 ,不将血管 完全阻断。选择插管管径的大小应为血管腔直径的 3/ 4 ,此 为预防之关键。本患者股动脉插管管径为 19 Fr ,由于患者股 动脉偏细 ,为预防下肢缺血 ,已在股动脉插管接口处分出一支 灌注管至股动脉远端 ,但此侧管非肝素涂层 ,最终堵塞 ,导致 右足血供障碍、缺血坏死。为预防管道堵塞 ,今后侧管也应使 用肝素涂层 [4 ] 。 6 　经验教训 军团菌感染致严重多器官功能障碍 ,其死亡率高达 50 %～60 %[5 ] 。本患者病情凶险进展快 ,通过 ECMO 辅助治 疗 ,有效支持了呼吸和循环 ,使心肺得已休息。通过改善气体 交换 ,在一定程度上阻止了因全身性缺氧导致的多器官功能 障碍的发展 ,为进一步的明确诊断和治疗提供了机会。对于 下肢缺血的预防 ,虽采取了措施 ,可能与患者的股动脉偏细 , 或由于严重感染血液处于高凝状态导致侧管堵塞有关。在挽 救患者生命的同时 ,给患者带来了极大的痛苦 ,今后应努力避 免。 参 　考 　文 　献 1 　苏洁. 3 例心肺衰竭患者应用体外膜肺氧合技术的监护 [J ] . 中华 护理杂志 ,2005 ,40 (4) :277 - 279. 2 　张晓华 ,陈萍 ,周成斌. 体外循环心脏手术后体外膜肺氧合 [J ] . 中 国体外循环杂志 ,2004 ,2 (4) :231 - 235. 3 　Kasirajan V ,Simmons I , King J . Technique to prevent limb ische2 mia during peripheral cannulation for ext racorporeal membrane oxygenation[J ] . Perfusion ,2002 ,17 (6) :427 - 428. 4 　张翔羽 ,樊海蓉 ,杨自建 ,等. 体外膜氧合救治军团菌感染合并严重 多系统器官功能衰竭一例[J ] . 中国急救医学 ,2006 ,26 (5) :398. 5 　Harris Dj ,Duke G J ,J McMillan. Ext racorporeal Membrane Oxy2 genation for Legionnaires Disease : A Case report [J ] . Critical care and resuscitation ,2002 ,4 :28 - 30. (收稿日期 :2006206213) ·小经验 · 解决难掰安瓿小技巧 陈冰 　张玮 　张美光 　张露 　吕琨 　潘小娟 　薛莲 　　药品的安瓿包装在临床输液中占有很大比例 ,护士在配制安瓿药液时 ,往往遇到即使用沙锯瓶颈却怎么也掰不开的情况。 这是因为大多数安瓿颈部都有商家指示掰安瓿的标记 ,如果护士就只是一味地拿着沙锯在指示点划来划去 ,可能最终还是难以 掰开或因用力过猛捏碎安瓿划伤护士的手指。 笔者抽取 50 支相同的安瓿 ,质地相同的沙锯 50 个 ,以减少因安瓿、沙锯不同而造成的误差。随机分为 2 组 ,一组用沙锯在 安瓿指示点处出划痕 ,而另一组用沙锯沿着安瓿颈部划 1/ 2 圈左右 ,2 组比较 ,第 2 组很容易就将安瓿掰开。经过工作中半年 的不断实践 ,我们发现这是一种非常简便且省时省力的方法。此法简单方便 ,只要掌握沙锯划痕长度很容易掌握 ,防止了上述 不良情况发生。 (100088 北京 ,第二炮兵总医院干部病房　2006207214 收稿) ·0842· 内科护理 　　　　　　 　　　　　　 　MODERN NURSING 2006 , Vol . 12 , No . 26 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net