5例应用体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护理

中华护理杂志 2011 年 1 月第 46 卷第 1 期 Chin J Nurs， January 2011, Vol 46， No．1 体外膜肺氧合 （extracorporeal membrane oxygenation ， ECMO）又称体外生命支持系统，是指将患者的静脉血引流至 体外，经人工肺（氧合器）氧合后再输回患者动脉或静脉的中 短期心肺辅助治疗，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢 复赢得时间［1］。 对重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，当 常规正压机械通气无法满足机体氧合需求或有较严重的肺 部并发症，如气压伤时，使用ECMO技术可部分或全部代替肺 的功能，满足机体重要脏器和组织的氧合需求，为治疗肺部 原发病争取时间 。 我院呼吸危重症监护病房 （RICU）运用 ECMO救治了5例重症ARDS患者，经精心护理，收到较好的效 果。 现将护理经验总结如下。 1 临床资料 2009年11月至2010年4月， 我院RICU运用ECMO救治了 机械通气效果不佳的重症ARDS患者5例。 均为男性，平均年龄 （38.6±12.2）岁，诊断均为重症肺炎，符合ARDS的诊断［2］。 5 例在行ECMO治疗前均已接受机械通气治疗， 机械通气时间 为（2.20±2.28）d，通气模式为定压-辅助/控制通气（P-A/C）， 吸入氧浓度80%～100%， 呼气末正压 （PEEP）12～20cmH2O （1cmH2=0.098kPa），患者仍出现严重的低氧血症，平均氧合 指数 （PaO2/FiO2） （52.72±27.39）mmHg （1mmHg=0.133kPa）。 5例ECMO均采用肝素涂层ECMO专用静脉15～23F导管（美国 Medtronics），由麻醉医生置入患者颈内静脉与股静脉连接血管 套路包（德国Maquet）。 选择静脉-静脉（V-V）转流模式，转流途 径为：股静脉→离心泵→氧合器（德国Maquet Quadrox PLS）→ 颈内静脉。 ECMO转流血流量3～5L/min，氧流量3～5L/min，并根 据血气分析结果调整血流量和氧流量。 ECMO治疗同时采用 保护性通气肺复张策略，通气模式为P-A/C，吸入氧浓度35%～ 50%，PEEP 6～10cmH2O。 5例ECMO治疗时间（14±13.56）d，其 中4例成功撤离ECMO病情好转出院，1例因并发肺间质纤维 化，撤离ECMO后病情持续进展而死亡。 2 护理 2.1 ECMO治疗的护理 2.1.1 ECMO管路的管理 ①置入股静脉及颈内静脉导管 后， 在导管穿刺处皮肤及距离穿刺处10～15cm对导管进行外 科缝线固定后用无菌纱布覆盖， 由责任护士进行床边交接 班，每天穿刺部位换药时认真检查导管的位置、测量导管外 露长度和固定情况，以防止脱管的发生。 ②患者更换体位前 先检查导管固定情况，再由3～5名护士协作进行轴性翻身，并 注意保护管路防止脱出；如患者出现躁动，可使用约束带对 患者双上肢及置管侧下肢进行保护性约束，必要时遵医嘱使 用镇静剂 （咪唑安定3～5mg/h或丙泊酚注射液20～30mg/h）持 续静脉泵入。 ③尽量不在管路中连接输液管路进行输液、抽 血等操作，以避免出现出血或空气栓塞等，如需对管路进行 操作，必须先停止血泵、夹闭前后端管路后再行操作。 本组5 例均未出现导管脱落或移位。 2.1.2 ECMO压力及血流量监测 ①泵前压力。 测量由股静 脉导管将血液引出体外的压力， 反映静脉引流是否通畅，要 求负压在30mmHg以内 ［1］，如出现引出血流不畅，可见管路抖 DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2011.01.015 作者单位：100020 北京市 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸 与危重症医学科 通信作者：权京玉，E-mail：quanjingyu@sina.com 张春艳：女，本科，护师，E-mail：coomoon@sohu.com 2010-04-01收稿 5例应用体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护理 张春艳 王淑芹 权京玉 孙兵 詹庆元 刘秋云 【摘要】 总结了5例应用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗重症急性呼吸窘迫综合征患者的护 理经验。 5例中4例经ECMO治疗8d后成功撤离，病情好转出院，1例撤离ECMO后并发肺间质纤维化。 ECMO治疗过程中加强基础 护理，密切监测生命体征及血液生化等基础指标，做好机械通气及气道管理，细化ECMO管理，特别是重视并发症的预防与监护 非常重要。 【关键词】 体外膜肺氧合； 急性呼吸窘迫综合征； 护理 Nursing care of 5 patients with extracorporeal membrane oxygenation for treatment of severe acute respiratory dis- tress syndrome/ZHANG Chun-yan，WANG Shu-qin，QUAN Jing-yu，SUN Bing，ZHAN Qing-yuan，LIU Qiu-yun 【Abstract】 This paper summarizes the nursing experiences of 5 patients with extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） for treatment of severe acute respiratory distress syndrome. Among the patients， 4 patients were discharged after 8 days of ECMO treatment and one patient died of pulmonary fibrosis due to giving up of treatment. The key points of nursing care during ECMO treatment were strengthening basic nursing，intensive monitoring of vital signs and blood biochemical parameters， mechanical ventilation and airway management，refining the ECMO management，paying close attention to the prevention and monitoring of complications. 【Key words】 Extracorporeal Membrane Oxygenation； Acute Respiratory Distress Syndrome； Nursing Care 46· · 中华护理杂志 2011 年 1 月第 46 卷第 1 期 Chin J Nurs， January 2011， Vol 46， No．1 动、血流量下降，负压>30mmHg时可导致溶血。泵前压力超出 正常范围可能的原因有导管位置不当、机体容量不足等。 出 现压力报警应立即查找原因， 调整导管位置或补充机体容 量。 ②氧合器前压力。 测量氧合器前的压力，一般以不超过 300mmHg， 压力过高提示氧合器内有血栓形成可造成溶血， 应考虑更换氧合器。 ECMO治疗开始第1天由护士与值班医生 分别每小时记录1次泵前与氧合器前压力变化，1d以后每3h 记录1次。 本组患者中1例出现引出血端管路抖动，提示引血 不畅，经主治医生调整置管深度后情况好转。 2.1.3 抗凝监测 进行ECMO治疗时因血液引出体外后需与 管路、氧合器等大量非生理性的异物面接触，因此必须采 用全身肝素化的方法进行抗凝治疗。 在进行抗凝治疗的过程 中应密切监测活化凝血时间（ACT）值，并及时调整肝素用量， 以预防血栓形成或出血。 具体方法为：置管前静脉注射负荷 剂量肝素100U/kg，ECMO运行期间持续静脉泵入肝素每小时 30～60U/kg，同时每2～6h监测1次ACT，并根据ACT值调整肝素 用量，使ACT维持在180～220s，有活动性出血时，将ACT控制在 140～160s［3］。 采用多功能医用凝血自动测定仪（HEMOCHRON JrⅡ型）进行床边ACT检测，以便立刻确定调节肝素的剂量。 由经严格后的责任护士按照操作流程进行操作，为了不 影响测试的结果， 抽取患者静脉泵入肝素对侧肢体外周血 0.25ml加入ACT专用试剂条加样池内， 仪器自动完成血液移 取及检测并ACT结果。 2.2 机械通气及气道监护 使用ECMO治疗可满足机体重要脏器和组织的氧合需 求，ECMO治疗期间采用保护性通气肺复张策略，尽量降低机 械通气参数设置，同时充分发挥自主呼吸的生理优势，减少 机械性肺损伤和发生氧中毒［4］，尽早停用镇静药，以利于患者 痰液引流及防止肺不张。 ①采用能发挥自主呼吸优势的模 式，如双水平气道正压通气，压力支持通气。 ②保持吸氧浓度 50%，气道峰压30cmH2O，控制通气频率在10～12次/min，PEEP 为10～15cmH2O。③由责任护士和呼吸治疗师共同密切监测患 者呼吸、血氧饱和度情况，每4h监测血气指标，医生根据血气 分析结果调整呼吸机及ECMO参数设置。 ④密切监测并记录 潮气量、气道峰压、平台压、气道阻力和呼吸系统顺应性等， 如出现气道峰压>30cmH2O、呼吸频率>30次/min，立即通知主 治医生，遵医嘱给予镇静药或肌松药，以预防气压伤等并发 症的发生。 本组5例均采用P-A/C，吸氧浓度35%～50%，PEEP 为6～10cmH2O，其中2例出现呼吸40～50次/min，遵医嘱联合应 用镇静药（咪唑安定持续静脉泵入5～10mg/h，或丙泊酚注射 液持续静脉泵入30～50mg/h） 和肌松药派库溴胺10mg静脉注 射，2～3h后患者呼吸频率控制在30次/min以下。 2.3 基础护理 为保证引出血流量维持在3～5L/min，ECMO治疗期间置 管侧肢体需制动，患者不易进行较大幅度的翻身。 为预防压 疮发生采取的措施包括：①5例均于术前给予骶尾、足跟、肩 胛、肘关节等骨突及受压处皮肤用增强透明贴保护。 ②使用 防压疮气垫床， 在不影响患者血流动力学稳定及ECMO血流 量的情况下， 每2～4h进行1次翻身。 ③治疗期间保持床单整 洁、干燥，防止皮肤潮湿。 ④ECMO治疗期间需全身肝素化抗 凝，为预防口腔、鼻腔出血和感染，每天2次（6：00、18：00）由 责任护士用棉球蘸温水清洁患者鼻腔，使用复方氯己定漱口 液（500ml含氯己定0.6g，甲硝唑0.1g）20ml进行口腔冲洗与擦 拭，操作时动作轻柔，防止损伤鼻腔、口腔黏膜。⑤使用多功 能口咽通气道固定气管插管， 以减少对口腔黏膜及舌的损 伤。 5例均未发生压疮，无口腔、鼻腔出血和感染发生。 有文 献 ［3］报道 ，神经系统损伤与颅内出血密切相关，我们对患者 采取仰卧位并抬高床头10～15°以减少脑部充血 ［5］。 本组患者 均无神经系统损伤发生。 2.4 并发症的监测与护理 2.4.1 出血的监测与护理 常见的出血部位包括插管部位、 手术切口等。 本组有1例出现气管切开部位明显渗血，1例出 现置管部位出血，均使用湿棉球蘸取凝血酶冻干粉500U或云 南白药涂于气管切开部位或置管穿刺部位，2次/d， 同时采用 油纱局部压迫止血，1～2d后出血明显减轻；1例出现消化道出 血，减少肝素用量，使ACT控制在140～160s，同时胃管内注入： ①生理盐水20ml+凝血酶500U， 每6h 1次。 ②4℃生理盐水 500ml+去甲肾上腺素8mg，每次注入80～100ml，每6h 1次，2d 后消化道出血停止。 2.4.2 栓塞的监测与护理 ①每日交接班时检查并记录患 者的脉搏、肢体感觉等，注意观察有无缺血、僵硬、皮肤发白 等。 ②每日交接班时使用Glasgow昏迷评分量表［6］评估患者意 识状况，及时发现脑血栓的形成。③每4～6h观察ECMO循环系 统内有无血栓形成，用听诊器听泵的异常声音，用手电照射 整个体外循环管路，目视下，血栓表现为管路表面颜色深暗 且不随血液移动的区域， 如出现＞5mm的血栓或仍在继续扩 大的血栓应考虑更换ECMO系统。本组5例均未出现体内血栓 及管路内严重血栓形成。 2.4.3 溶血的监测与护理 ①每4～6h检查患者尿的颜色，如 出现肉眼血尿或深茶色尿应立即通知医生。 ②监测血浆游离 血红蛋白浓度，如有溶血应立即更换氧合器及管路，严重溶 血时可行血浆置换［1］。 本组患者中1例出现尿呈茶色，测血浆 游离血红蛋白>1g/L，遵医嘱给予更换氧合器及管路并调整导 管位置后继续ECMO治疗，2d后患者尿色逐渐恢复正常。 2.4.4 感染的监测与护理 研究发现感染可降低患者的成 活率，是导致患者死亡的重要原因［7］。 因此预防感染是ECMO 治疗期重要的工作，主要措施包括：①将患者置于单间病房， 采用新风装置保持空气清洁；加强消毒隔离措施，限制人员 进出，避免交叉感染。 ②ECMO管路预冲、穿刺置管及其他各 种有创操作时严格遵守无菌原则， 导管穿刺部位每天2次 （6：00、18：00） 使用聚维酮碘溶液消毒液以穿刺点为中心进 行螺旋式消毒，消毒范围大于20cm×20cm，消毒液待干后以无 菌透明敷料覆盖，如有出血或渗出及时更换敷料，保持局部 无菌干燥。 ③加强气道管理，注意气道湿化，及时清除呼吸 道分泌物，如患者痰液黏稠、咳嗽能力差、痰液不易吸引时 进行纤维支气管镜下吸痰，以防止痰液淤积和肺不张，预防 肺部感染。 ④遵医嘱预防性应用抗生素，每日监测体温及白 细胞计数。 本组患者均未出现继发感染。 47· · 中华护理杂志 2011 年 1 月第 46 卷第 1 期 Chin J Nurs， January 2011, Vol 46， No．1 3 小结 ECMO可对循环呼吸功能进行较长时间的有效辅助，从 而使心肺得到充分地休息，为心肺功能的恢复赢得时间。 与 传统呼吸机支持治疗相比， 使用ECMO治疗重症ARDS患者， 可使患者的生存率由47%提高至63%［8］。 临床中应用ECMO救 治的患者病情危重，ECMO技术专业性强、并发症较多，临床 护理难度大。在ECMO治疗期间，细化ECMO治疗与护理管理， 特别是重视ECMO并发症的预防及基础护理， 可为提高重症 ARDS患者救治率提供保障。 参 考 文 献 ［1］ 龙村. ECMO［M］. 北京：人民卫生出版社，2007：256-271. ［2］ 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准 ［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）：203. ［3］ 黑飞龙，龙村.体外膜肺氧合并发症研究［J］. 中国体外循环杂志，2005，3 （4）：243-245. ［4］ 肖倩霞，张志刚，李斌飞，等. 体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合 征的临床研究［J］. 中国医师进修杂志，2006，29（5）：23-25. ［5］ 苏洁. 3例心肺衰竭患者应用体外膜肺氧合技术的监护［J］.中华护理杂 志，2005，40（4）：277-279. ［6］ Teasdale G，Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale［J］. Lancet，1974，2（7872）：81-84. ［7］ Montgomery VL，Strotman JM，Ross MP. Impact of multiple organ system dysfunction and nosocomial infections on survival of children treated with extracorporeal membrane oxygenation after heart surgery ［J］. Crit Care Med，2000，28（2）：526-531. ［8］ Peek GJ，Mugford M，Tiruvoipati R，et al. Efficacy and economic assess- ment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure （CESAR）：a multicentre randomised controlled trial［J］. Lancet，2009，17（374）：1351-1363. （本文编辑 刘晓联 傅保娣） DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2011.01.016 作者单位：266042 山东省 青岛市中心医院护理部（李兵晖），内分 泌科（张超，朱文娣） 通信作者：张超，E-mail：zcqjh1980@126.com 李兵晖：女，本科，副主任护师，护理部主任，E-mail：libh1822@sohu. com 2010-09-16收稿 糖尿病是慢性终身性疾病，面对糖尿病的威胁，患者缺乏 相应的知识是非常普遍的 ［1］，不能做到早诊断、早治疗，而已 确诊者对疾病认识缺乏，治疗意识差［2］。 健康教育是糖尿病治 疗的“五驾马车”之一，被公认为糖尿病治疗成败的关键［3］。 如 何帮助患者保持良好的健康状况，提高生活质量，是当前糖尿 病教育中主要探讨的课题 ［4］。 “看图对话”是国际糖尿病联盟 向全球推出的一个非常实用的教育工具， 它的理念是根据古 “看图对话”互动式教育在2型糖尿病患者血糖控制中的应用 李兵晖 张超 朱文娣 【摘要】 目的 探讨“看图对话”互动式教育对2型糖尿病患者血糖控制的影响。 方法 将84例门诊新诊断的2型糖尿病患者随 机分成试验组和对照组各42例，试验组由教育护士利用国际糖尿病联盟推出的4幅“看图对话”工具进行互动式教育，对照组只 接受糖尿病常规教育。观察干预前后两组患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）3个代谢指标及自护行为能力有 无变化。 结果 干预后试验组的空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c控制方面优于对照组，差异有统计学意义（P<0．05）。 两组患者的 各项自护行为能力（除遵医嘱服药外）比较，差异均有统计学意义（P<0．01）。 结论 “看图对话”互动式教育对帮助2型糖尿病患 者提高自护行为能力有促进作用，患者的血糖控制更加理想。 【关键词】 糖尿病，2型； 健康教育 Effect of interactive education with conversation map on the control of blood glucose in patients with type 2 diabetes/ LI Bing-hui，ZHANG Chao，ZHU Wen-di 【Abstract】 Objective To evaluate the effect of interactive education with conversation map on the control of blood glucose in patients with type 2 diabetes. Methods A total of 84 newly diagnosed patients with type 2 diabetes were randomly divid- ed into two groups. The patients in the control group received routine health education，while patients in the experimental group received interactive education with conversation map. The fasting blood glucose（FBG），2 hour postprandial blood glucose （2hPG），HbA1c and self-care behaviors were measured and compared between the two groups before and after the interven- tion. Results After nursing intervention，there were significant differences on the FBG，2hPG，HbA1c（P<0.05） and factor scores of diabetic self-care behaviors （P<0.01） except factor of medication compliance between the two groups. Conclusion The in- teractive education with conversation map can promote self-care behaviors，thereby to effectively control the blood glucose in patients with type 2 diabetes. 【Key words】 Diabetes Mellitus，Type 2； Health Education !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 48· ·