应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）10：急性胰腺炎感染的防治

·合理应用抗菌药物防治外科感染· 通信作者 :汤耀卿 ,200025 上海瑞金医院 ICU 应用抗菌药物防治外科感染的 指导意见 (草案) Ⅹ 《应用抗菌药物防治外科感染指导意见》撰写协作组 急性胰腺炎感染的防治 急性胰腺炎系胰腺自身消化性疾病 ,属无菌性炎症。然 而临床研究提示 ,8 %～10 %的轻型急性胰腺炎和 40 %～ 70 %的重症急性胰腺炎继发胰腺感染 ,在死亡病例中 80 %的 死因与胰腺感染有关。重症急性胰腺炎不但胰腺感染发生 率高 ,而且在病程中还可合并呼吸道和泌尿道感染、各种导 管相关性感染 ,甚至脓毒症 ,直接影响其预后。 急性胰腺炎合并感染的诊治长期以来争论不休。 我国外科学会胰腺学组制定了重症急性胰腺炎诊治方案 ,并 经过二次修订 ,对胰腺感染的诊治作了原则的阐述。2002 年 国际胰腺病学会根据循证医学原则制定了急性胰腺炎的外 科处理指南 ,在胰腺感染的处理上已初步形成共识。该指南 共 11 条 ,有 3 条涉及感染 ,即 : ①预防性应用广谱抗菌药物 可降低经 CT证实的坏死性胰腺炎的感染率 ,但是不一定提 高生存率 ; ②伴有脓毒综合征的病人应当进行细针穿刺抽吸 行细菌学检查以鉴别胰腺坏死是否合并感染 ; ③伴有全身感 染症状和体征的胰腺坏死感染是手术干预的指征 ,包括外科 手术和影像学导引下的引流。以上述 3 条处理原则为前提 , 临床医生还应根据患者的感染类型、病原菌种类、影响抗菌 药物疗效的因素以及病情的严重度来制定合理的抗菌药物 应用方案 ,从而减少感染并发症的发生率和死亡率。 一、抗菌药物治疗应以有效引流为基础 胰腺感染包括感染性胰腺坏死、胰腺脓肿、急性胰腺假 性囊肿感染及急性液体积聚感染。怀疑急性胰腺炎继发感 染 ,应根据增强 CT扫描结果 ,区分胰腺感染的类型 ,以确定 是否需要引流及如何引流。感染性胰腺坏死应行坏死组织 清除并建立良好的术后灌洗引流系统 ;胰腺脓肿需行脓肿引 流术 ;急性胰腺假性囊肿感染 ,可作穿刺引流或手术外引流。 这几种情况都需要同时使用抗菌药物作为辅助治疗。急性 液体积聚感染一般不宜手术 ,使用抗菌药物是最主要的 治疗。 二、抗菌药物选择的病原学依据 11 非手术治疗中胰腺感染的病原学特点 :肠道细菌移 位是感染的主要原因 ,主要为革兰阴性杆菌 ,常见的有大肠 杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属以及厌氧菌等。酒精性胰腺炎 以革兰阳性菌常见。胆源性胰腺炎合并胆道梗阻的患者 ,其 胰腺感染可由胆汁中的细菌直接侵入胰腺所致 ,主要有肠道 杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧类杆菌、肠球菌等。起病后 持续应用抗菌药物的患者 ,常可出现不动杆菌属、嗜麦芽窄 食单胞菌、假单胞菌属和真菌等条件致病菌感染。如初始治 疗选用抗革兰阴性杆菌抗菌药物 ,葡萄球菌和肠球菌感染的 发生率增高。胰腺感染可以是单菌种感染 ,也可以是多菌种 混合感染。重症急性胰腺炎的胰腺感染多数为混合感染 ,病 情越严重病原菌越复杂 ,常可见革兰阴性和革兰阳性需氧菌 或厌氧菌所致的复数菌感染 ,也可因合并真菌感染而成为双 重感染。 21 手术治疗患者腹腔及后腹膜感染的病原学特点 :病 原菌可来自腹腔及后腹膜的灌洗引流系统、肠道细菌移位 , 或作为静脉导管、导尿管或气管导管相关感染引起的血流感 染的一部分。由于病人的免疫功能遭受损害 ,并受先期使用 抗菌药物的影响 ,其病原菌以多重耐药的细菌最常见 ,如产 超广谱酶 ( ESBL)和 AmpC酶的革兰阴性细菌、甲氧西林耐药 金黄色葡萄球菌 (MRSA) 和万古霉素耐药肠球菌 (VRE) 。非 发酵菌和真菌感染的比例增加。氟康唑或多药耐药的真菌 感染也可出现。 31 合并全身性感染的病原学特点 :全身性感染可由胰 腺感染播散所致 ,也可以是其他原因引起的血流感染。病原 菌的种类取决于引起全身感染的原因。胰腺感染的病原学 特征已如前述 ;中心静脉导管相关的血流感染以金黄色葡萄 球菌、皮葡萄球菌多见 ,而接受全肠外营养 ( TPN) 的患者 真菌感染发生率增加 ;呼吸机相关性感染则以条件致病性革 兰阴性菌多见。 三、抗菌药物性治疗 ⒈能有效防治胰腺感染的抗菌药物 :选用抗菌药物时需 兼顾病原菌对抗菌药物的敏感性 (根据既往监测结果) 以及 影响抗菌药物穿透胰腺组织能力的因素。后者主要包括 : ① 血胰屏障 ,抗菌药物从血液进入胰腺组织依次要透过腺泡周 围毛细血管内皮细胞层、基底层、腺泡细胞层、泡心细胞层、 闺管等结构 ,由于细胞膜成分含有较多脂类 ,故极性小、脂溶 性抗菌药物易透过血胰屏障 ; ②抗菌药物与血清蛋白结合率 越低 ,游离抗菌药物浓度越高 ,胰腺中药物浓度越高 ; ③抗菌 药物的 pH越高 ,胰腺组织中有效浓度越高。综合上述诸因 ·473· 中华外科杂志 2004 年 3 月第 42 卷第 6 期　Chin J Surg , March 2004 ,Vol . 42 ,No. 6 素 ,能反映抗菌药物防治胰腺感染效果的评估指标是该抗菌 药物在胰腺组织中的杀菌指数 (组织浓度/ MIC90) 。根据动 物实验和临床研究结果 ,下述抗菌药物能较好地透过血胰屏 障 ,有理想的杀菌指数 ,可作为防治胰腺感染的候选药物 : ① 氧氟沙星和环丙沙星 ,抗菌谱主要覆盖革兰阴性菌 ,但脆弱 类杆菌不敏感 ; ②亚胺培南 ,为广谱抗菌药物 ; ③头孢噻肟、 头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮/ 舒巴坦 ,对革兰阴 性菌有较强的杀菌作用 ; ④美洛西林和哌拉西林 ,对革兰阴 性菌有较强的杀菌作用 ; ⑤氨曲南 ,对革兰阴性杆菌有较强 的杀菌作用 ,但抗菌谱较窄 ,对革兰阳性菌和厌氧菌无效 ; ⑥ 克林霉素 ,对革兰阳性菌及厌氧菌有较强抗菌活性 ; ⑦氯霉 素 ,对革兰阴性菌有较好的抑菌作用 ; ⑧甲硝唑 ,对各种专性 厌氧菌均有较强的杀菌作用 ,可作为防治胰腺感染联合用药 中针对厌氧菌的首选药。 有关实验和临床研究提示 ,作为腹部感染首选的氨基糖 苷类和氨苄西林均不能很好地透过血胰屏障 ,胰腺组织与血 液中药物浓度之比仅为 0110～0115 ,因此均不适宜用作胰腺 感染的防治。不适用于胰腺感染防治的抗菌药物还有头孢 唑啉、头孢布烯、万古霉素 ,以及庆大霉素等氨基糖苷类抗菌 药物。 2.经验治疗的初始选择 : (1) 应根据前述的病原学特 征 ,对病原菌种类及耐药状况作初步估计 ,作为选用有效抗 菌药物的前提。同时应对胰腺感染、其他部位合并感染或两 者并存的状况做出鉴别 ,对存在胰腺感染的患者 ,须从对胰 腺感染有效的抗菌药物中遴选 ; (2) 病情严重度是决定初始 治疗的重要因素。考虑到重症急性胰腺炎复数菌感染和双 重感染的发生率高 ,故对病情严重者 ,尤其生命体征不稳定 的病人 ,宜采用广谱、强效抗菌药物进行初始治疗。对伴有 脓毒综合征的病人应当在 CT或B 超导引下行细针穿刺及抽 吸物涂片染色 ,作为初步选用抗菌药物的依据 ; (3) 经验治疗 开始前 ,应尽可能获取血液、组织液、引流液和脓液标本。将 各种途径获取的标本作涂片染色找细菌及真菌 ,并送培养和 药敏试验 ,为尽早转入目标性治疗做好准备。 四、抗菌药物目标性治疗 :目标性治疗方案请参照本指 导意见 (草案) Ⅰ概述中表 2[1 ] ,但务须选用其中对胰腺感染 有效的抗菌药物。 五、疗效观察与治疗方案调整 疗效观察与治疗方案调整请参照本指导意见 Ⅲ[2 ] 。深 部真菌感染是疗程中常可发生的问题 ,多见于存在某种 (或 多种)危险因素的患者。这些危险因素是 : ①长时间肠功能 障碍 ; ②肝功能受损且无恢复趋势 ; ③深静脉营养 ; ④ICU 住 院时间长 ; ⑤带有多种留置导管 ; ⑥高糖血症 ; ⑦长时间大量 使用抑酸剂。对具有危险因素并出现可疑临床表现者 (如疗 程中炎症反应缓解后又出现高热或更换广谱抗菌药物高热 不退 ,出现粘膜念珠菌病 ,合并不明原因出血、不明原因意识 障碍或突发视力障碍等) ,应多部位采集标本 ,及时作涂片染 色和培养找真菌。当无菌部位送检标本阳性、两个不相邻的 非无菌部位送检标本阳性或同一部位 2 次以上阳性 ,并鉴定 为同一菌株者 ,应立即给予抗真菌经验性治疗。不具备真菌 检测阳性结果但临床上高度怀疑者 ,也可以进行抗真菌经验 性治疗。氟康唑可作为经验性治疗首选药物 ;有以下情况者 需用两性霉素 B 治疗 : ①有血源性感染证据 ,且血液动力学 不稳定者 ; ②由于克柔念珠菌对氟康唑天然耐药 ,平滑念珠 菌对氟康唑多数耐药 ,热带念珠菌部分耐药 ,因此氟康唑治 疗无效者 ,应改用两性霉素 B。使用两性霉素 B 应控制好剂 量和给药速度 ,严密观察 ,谨防不良反应。 六、抗菌药物撤停的和时机 不伴胰腺感染的急性胰腺炎病人 ,若感染源已得到控 制 ,抗菌药物使用时间一般为一周左右。重症急性胰腺炎常 伴有持续胰源性腹腔感染和免疫力低下 ,多需要较长时间的 抗菌药物治疗。尤其在胰腺坏死感染持续加重、呈颓势发 展、分解代谢严重的状况下 ,不应贸然停用抗菌药物。当患 者体温和白细胞正常 3 d 以上 ,在腹部 CT提示胰腺坏死感 染灶已基本清除 ,或腹腔及后腹膜残腔灌洗引流系统保持良 好的状况下 ,可试停药观察。停药后三天内每日应留取标 本 ,获得培养及药敏结果。如停药后感染征象复发 ,应及时 根据病原学资料恢复抗菌药物治疗。 七、应用抗菌药物预防胰腺感染的适应证 (1) 胆源性胰腺炎伴明显的感染征象或有明显胆系感 染体征 ; (2) Ranson 评分 ≥3 项者 ; (3) 需手术治疗者 ; (4) 合 并吸入性肺炎、尿路感染或其他部位感染者。 参 考 文 献 1 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组 1 应用抗 菌药物防治外科感染的指导意见 (草案) Ⅰ1 中华外科杂志 , 2003 ,41 :46824701 2 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组 1 应用抗 菌药物防治外科感染的指导意见 (草案) Ⅲ1 中华外科杂志 , 2003 ,41 :62926301 (汤耀卿 　王春友 　瞿洪平执笔) 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组顾问 : 盛志勇、王爱霞、何三光、张延龄、黄　庭、陈民均 协作组成员 (按姓氏笔画排序) :方强、王春友、田伏洲、安友 仲、刘大为、刘永锋、任建安、孙永华、汤耀孵、陈规划、何礼 贤、李宁、杨广顺、张一楚、邹声泉、林洪远、郑树森、秦新裕、 梁力建、董家鸿、葛绳德、窦科峰、管向东、谭毓铨、黎沾良 (未完待续) (收稿日期 :2004201229) (供稿编辑 :王莉) ·573·中华外科杂志 2004 年 3 月第 42 卷第 6 期　Chin J Surg , March 2004 ,Vol . 42 ,No. 6