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1 从瘀论治小儿咳嗽变异性哮喘

2012-06-13 2页 pdf 121KB 21阅读

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1 从瘀论治小儿咳嗽变异性哮喘 从瘀论治小儿咳嗽变异性哮喘   斯建中 浙江省义乌市中心医院 义乌 322000   摘要  论述了小儿咳嗽变异性哮喘血瘀形成的机理及活血化瘀法的临床应用 ;指出肺络瘀阻是本病的重要病理基础 ;活血 化瘀法是治疗本病的重要手段和方法 ;强调活血化瘀药物应根据血瘀形成的始动因素辨证用药 ,常与益气、养阴、温阳、祛痰等 法同用以提高临床治疗效果。   关键词  咳嗽  变异性哮喘  从瘀论治  中医药疗法   咳嗽变异性哮喘 (Cough Variant Asthma ,CVA) 是 以咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型...
1  从瘀论治小儿咳嗽变异性哮喘
从瘀论治小儿咳嗽变异性哮喘   斯建中 浙江省义乌市中心医院 义乌 322000   摘要  论述了小儿咳嗽变异性哮喘血瘀形成的机理及活血化瘀法的临床应用 ;指出肺络瘀阻是本病的重要病理基础 ;活血 化瘀法是治疗本病的重要手段和方法 ;强调活血化瘀药物应根据血瘀形成的始动因素辨证用药 ,常与益气、养阴、温阳、祛痰等 法同用以提高临床治疗效果。   关键词  咳嗽  变异性哮喘  从瘀论治  中医药疗法   咳嗽变异性哮喘 (Cough Variant Asthma ,CVA) 是 以咳嗽为主要或唯一临床现的一种特殊类型哮 喘 ,临床上以咳嗽持续或反复发作 > 1 个月乃至数年 为特点。中医认为“久病入络为血瘀”,小儿 CVA 病 程冗长 ,迁延不愈 ,“久咳必瘀”,肺络瘀阻 ,故在其病 变过程中 ,除咳嗽症状外 ,常可见到面色晦暗 ,口唇 紫绀 ,舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点 ,舌下静脉曲张 ,指 纹紫滞等血瘀征象。笔者遵前贤“顽病从瘀论治”之 古训 ,在辨证的基础上用活血化瘀法治疗本病每获 良效。因此 ,研究本病血瘀形成的机理 ,探索活血化 瘀法的临床应用 ,提高临床治疗效果 ,具有积极的现 实意义。 1  肺络瘀阻是小儿 CVA 的重要病理基础 小儿 CVA 发生、发展机理复杂 ,目前对其病机的 认识一般着眼于宿痰伏肺者居多 ,究其血瘀者鲜见。 笔者在研习诸医家经验的基础上 ,结合自己的临床 体会 ,认为瘀血既是小儿 CVA 疾病发展过程中的病 理产物 ,又是重要的致病因素 ,肺络瘀阻是本病的重 要病理基础。正如唐容川《血证论·咳嗽》所云 :“盖 人身气道 ,不可有塞滞。内有瘀血 ,则阻碍气道 ,不 得升降 ,是以壅为咳。”然而 ,小儿 CVA 血瘀的产生是 一个复杂的病理过程 ,有它独特的病因病机 ,王清任 《医林改错》云 :“久病入络为血瘀。”叶天士《临证指南》 也指出 :“大凡经主气 ,络主血 ,久病血瘀。”小儿 CVA 为久病顽疾 ,符合中医“久病入络”、“久病必瘀”的观 点。临床上种种病机均可导致血瘀 ,但由于病程的长 短、体质的强弱及发病后的不同阶段等因素的差异 ,使 血瘀形成的机理也不尽相同 ,现分述如下。 111  久咳耗气 ,肺气虚损 ,血滞成瘀  中医学认为 , 气与血关系甚为密切 ,CVA 患儿咳嗽反复发作 ,缠绵 难愈 ,久咳耗气而导致肺气虚损。气虚则无力推动 血液运行 ,也即“无力帅血”,血运不畅 ,肺络瘀阻而 致血瘀。正如《医林改错》中所说 :“元气虚不能达于 血管 ,血管无气必停留而瘀”;肺气虚不能布津行血 , 则肺气壅塞而引起气机郁滞。气滞则影响气血的流 通 ,血行不畅则肺络瘀阻而成瘀。正如《沈氏尊生 》指出 :“气运乎血 ,血本随气周流 ,气滞则血凝 矣。”可见气虚、气滞均可致瘀。 112  久咳伤阴 ,阴虚火旺 ,灼血为瘀  小儿脏气清 灵 ,“阴常不足”,加之久咳不愈 ,久病营血暗耗又令 津液耗损有伤 ,故在其不同阶段出现肺阴虚而内生 火热 ,血热壅肺 ,灼炼阴血 ,使血液流动涩滞 ,血行不 畅 ,肺络瘀阻而致血瘀。正如《重订广瘟热论·清凉 法》所云 :“火属血分 ,为实而有物 ,即所丽者 ,非痰即 滞 ,非滞即瘀。”可见肺阴虚可导致血瘀。 113  久咳损阳 ,虚寒内生 ,寒凝血瘀  小儿先天不 足 ,久咳不愈 ,损及肺阳 ,故在病变过程中 ,或因肺之 阳气不足虚寒内生 ,致寒邪客于肺脏 ,影响肺气宣 降 ,使肺气郁闭 ,血行不畅 ,肺络瘀阻而致血瘀 ;或因 外感寒邪 ,寒性凝滞、收引 ,寒邪停于肺 ,可使肺部血 液运行不畅 ,肺络瘀阻而致血瘀。致瘀之寒邪既有 六淫之“外寒”,也包括阳虚之“内寒”。内伤寒邪肺 络瘀阻者 ,临床更为常见。 114  宿痰伏肺 ,痰阻气机 ,血滞成瘀  叶天士在独创 “久病入络”的著名观点时 ,剖析其病机为“瘀闭痰 结”,“久病必瘀闭”,指出 :“经年累月 ,外邪留着 ,气 血皆伤 ,其化为败瘀凝痰 ,混处经络”,揭示了久病入 络之本质乃痰瘀交混。目前多数医家认为小儿 CVA 的病机为宿痰伏肺 ,痰阻气道所致 ,中医学认为“肺 为阴脏”,“痰为阴邪”,其性粘滞。宿痰内停于肺 ,长 期壅阻气道 ,肺气郁遏 ,气机不畅致肺脏血行不畅 , 肺络瘀阻而致血瘀。根据“痰瘀相关”理论 ,痰是瘀 01 浙江中医学院学报 2004 年 7 月第 28 卷第 4 期   JO U R N AL O F Z H EJIA N G C O LL EG E O F TRA D ITIO N AL C H IN ESE M ED IC IN E 基 础 研 究 与 方 法 的基础 ,痰可酿瘀 ,瘀亦能变生痰水 ,结成窠臼 ,潜伏 于肺 ,形成 CVA 之宿根 ,使咳嗽反复发作 ,迁延不愈。 正如《丹溪心法·咳嗽》云 :“肺胀而嗽 ,或左或右 ,不 得眠 ,此痰挟瘀血碍气而病。”《血证论·咳嗽》云 :“须 知痰水之壅 ,由瘀血使然”,“血积既久 ,亦能化为痰 水”。说明血运失常 ,产生血瘀 ,肺络瘀阻 ,影响津液 输布 ,津液不化 ,聚为痰浊 ,痰阻气道 ,气机不畅 ,血 滞成瘀。可见痰和瘀在 CVA 病变的过程中可相互转 化 ,互为因果。 2  肺络瘀阻的现代研究 中医理论认为 ,血瘀的病理生理变化是在“血 行”方面 ,表现为“血行失度”或“血脉不通”。基于现 代医学对中医血瘀的大量研究 ,血瘀与西医学的微 循环障碍关系密切 ,并有相似规律 ,说明血瘀的主要 病理基础是微循环障碍[2 ] 。现代医学认为 ,CVA 与 典型哮喘的发病机理相同 ,都以持续的气道炎症与 气道高反应性为特点[1 ] ,黄少丹、钟南山等[2 ]通过对 CVA 支气管炎症及变态反应特征的研究表明 ,CVA 存在有嗜酸性细胞和肥大细胞参与的气道慢性炎 症 ,并有 Ⅰ型变态反应参与 ;在病理观察中发现 CVA 患者粘膜标本存在有粘膜水肿 ,部分上皮细胞脱失 , 淋巴细胞浸润 ,基底膜明显增厚。血瘀的研究表明 , 血瘀与血液循环及淋巴循环互为因果关系。循环障 碍可致血瘀 ,血瘀的后果是循环障碍。由于血供与 器官功能有关 ,因此血运障碍而引起的器官功能失 调全部是瘀[2 ] 。肺的血运极为丰富 ,全身血液除少 部分在心脏血液供应中 A - V 交换外 ,几乎全部血液 都通过肺脏输布于全身。肺组织又有丰富的凝血因 子 ,当器官粘膜有炎症时 ,分泌物增多 ,与粘膜上肥 大细胞释放组织胺 ,促使血管内皮肿胀 ,渗出增多 , 共同形成纤维基质 ,在血小板凝血因子作用下可形 成血栓 ,因而产生了肺内微栓堆积 ,从而产生了血瘀 情况[2 ] 。 3  活血化瘀在小儿 CVA 中的临床应用 活血化瘀是基于小儿 CVA 久咳不愈、“久病入 络”、“久咳必瘀”的理论认识和临床认识提出的治疗 原则。近年来 ,随着小儿 CVA 血瘀证的存在以及活 血化瘀法的应用对临床疗效的提高 ,使越来越多的 医家对活血化瘀疗法给予更多的重视 ,并已成为治 疗本病的重要手段和方法。 笔者在临证中 ,常配伍血腑逐瘀汤灵活加减。 该方是王清任为胸中瘀阻而设 ,功在活血祛瘀 ,行气 止痛 ,用于治疗胸中血瘀之证。但在辨证治疗过程 中 ,由于患儿体质差异、病程有长短、临床表现各有 不同 ,活血化瘀药物一般不单独应用 ,而是根据血瘀 形成的始动因素辨证用药 ,常与益气、养阴、温阳、祛 痰等法同用 ,既可加强活血化瘀之功效 ,又可标本兼 治 ,提高临床治疗效果。概括起来 ,常用的有以下四 种治法。 311  益气化瘀法  本法用于肺气虚或肺脾气虚所致 的气虚血瘀证。症见 :咳嗽以晨起为甚 ,动则加剧 , 汗出畏风 ,痰少色白 ,咯吐不爽 ,气短懒言 ,神疲乏 力 ,面色淡白或晦暗无华 ,舌质淡或淡暗 ,苔薄白 ,脉 细无力或细涩。治拟益气补肺 ,活血化瘀。方选玉 屏风散、六君子汤合血腑逐瘀汤加减。 312  养阴化瘀法  本法用于肺阴虚或肺肾阴虚所致 的阴虚血瘀证。症见咳嗽以午夜较剧 ,干咳无痰或 痰少而粘 ,盗汗 ,五心烦热或骨蒸潮热 ,口干咽燥 ,形 体消瘦 ,面色潮红或紫红 ,舌质红或暗红 ,苔花剥或 少苔 ,脉细数或细涩。治拟养阴润肺 ,活血化瘀。方 选沙参麦冬汤合血腑逐瘀汤加减。 313  温阳化瘀法  本法用于肺阳虚或肺脾肾阳虚所 致的寒凝血瘀证。症见咳嗽以黄昏或临睡前较剧 , 痰白清稀 ,畏寒怕冷 ,四肢不温 ,大便溏薄或夜间遗 尿 ,面色晦滞带青 ,舌质淡胖或紫暗 ,苔薄白或滑 ,脉 沉细涩。治拟温肺散寒 ,活血化瘀。方选小青龙汤 合血腑逐瘀汤加减。 314  豁痰化瘀法  本法用于宿痰伏肺所致的壅阻血 瘀证。症见咳嗽气短 ,痰白粘稠 ,形体肥胖 ,纳呆 ,面 色晦滞或青紫 ,舌质淡或紫暗 ,苔白腻 ,脉弦滑。治 拟祛痰宣肺 ,活血化瘀。方选二陈汤合血腑逐瘀汤 加减。 总之 ,血瘀可贯穿于小儿 CVA 病程的始终 ,瘀血 作为病理产物又是致病因子 ,此因子作用于肺脏引 起的咳嗽比单纯的痰证严重得多且缠绵难愈 ,唯有 在辨证的基础上合用活血化瘀法方可奏效。因此 , 临床上凡见有血瘀的证候 ,或有血瘀的病机 ,或不论 是否见有血瘀征象 ,皆可试用活血化瘀疗法。 参考文献 [1 ]  曹玲 ,陈育智. 咳嗽变异性哮喘. 中华儿科杂志 ,1996 ,34 (1) : 67~69 [2]  黄少丹 ,钟南山. 咳嗽变异型哮喘的支气管炎症及变态反应 特征. 中华结核和呼吸杂志 ,1997 ,20 (5) :283~286 (收稿日期 2003 - 01 - 10) 11   浙江中医学院学报 2004 年 7 月第 28 卷第 4 期 JO U R N AL O F Z H EJIA N G C O LL EG E O F TRA D ITIO N AL C H IN ESE M ED IC IN E 基 础 研 究 与 方 法
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