中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南_解读版_临床发热的评估

#标准 指南# DOI: 10. 3969 / j. issn. 1673-5501. 2009. 02. 010 中国 0至 5岁儿童病因不明的急性发热 诊断处理指南 (解读版 ):临床发热的评估 王 艺 作者单位 复旦大学附属儿科医院 上海, 201102 通讯作者 王艺, E-m ai:l yiw ang@ shm u. edu. cn 1 临床发热早期评估 发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限 性疾病, 临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生 严重疾病的危险性。 有关单个症状的研究由于研究方法、研究对象选择、纳 入标准和排除标准等因素的差异,无法进行 M eta分析。 < 6个月的婴儿与严重疾病相关的症状主要包括: 嗜睡 ( RR= 7. 6) [ 1]、活动减少 ( RR = 5. 8) [1]、面色苍白 ( RR = 4. 4) [ 1]、喂养困难 (食量较平时减少 > 50% , RR = 4. 4[ 1], OR= 2. 9~ 6. 0[ 2] )、尿量减少 ( < 4片尿布, RR = 4. 1) [ 1]和 胆汁性呕吐 ( RR= 5. 1) [ 1]。RR值是根据文献中的阴性预 测值和阳性预测值计算。提示严重细菌感染性疾病相关的 症状和体征的前瞻性研究有 7项 ( 6 项 Ò a[1~ 6] , 1 项 Ò b[ 7] ),但因在研究的方法学上存在异质性, 仅列出与严 重细菌感染相关的一些症状和体征 [ 1, 2, 6] : 包括嗜睡、吸气 性凹陷、呼吸频率 > 60# m in- 1、鼻翼扇动、痰鸣、湿啰音、肿 块 > 2 cm、面色苍白、一般情况差或前囟饱满。9项前瞻性 研究 ( 7项Ò a[ 8~ 14] , 2项 Ò b[ 15, 16] )中 2项是发热儿童耶鲁 观察评分 ( YOS) [ 8]和耶鲁婴儿观察评分 ( Y IOS) [13, 14, 16] , 两 者单独使用不可靠, 但若结合病史和体格检查,则能使危重 患儿的检出率增加, YOS的敏感度由 86% 增至 89% ~ 93% ,阴性预测值由 85% ~ 97% 增至 96% ~ 98% [ 10]。对 于 3个月至 3岁 YOS评分在 6分的患儿, 其发生细菌感染 的阴性预测值为 97. 4%。 YOS为 10分,预示具有严重疾病高危风险; [ 6分, 则 患严重疾病的危险性很小。患儿病情在不断变化中, 应不 断评估,根据单一评分正常并不能完全排除严重疾病的可 能性。将 YOS 5分定义为橙色警戒, 3分定义为黄色预警, 1分定义为正常或低危。累计分数越高, 严重疾病危险性 越大 ( 1)。 表 1 临床发热警示分级评估 症状和体征 正常或低危 黄色预警 (危险因素 ) 橙色警戒 (中毒症状 ) 皮肤颜色 皮肤、嘴唇和舌颜色正常 苍白 (家长主诉 ) 苍白、花纹、苍灰和发绀 活动 反应正常、清醒、正常哭声 或微笑 对周围环境无正常反应、长刺激方能清醒、 动作减少和无微笑 对外界事物无反应, 病态面容、各种 刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续 哭吵 呼吸 鼻翼扇动 气促: 6 ~ 12个月, 呼吸频率 > 50# m in- 1; > 12个月,呼吸频率 > 40# m in- 1 氧饱和度 [ 95% ,闻及湿啰音 呻吟 气促:呼吸频率 > 60# m in- 1 中至重度吸气性凹陷 脱水 正常皮肤,眼睛和黏膜湿润 黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间\ 3 s和尿量减少 皮肤弹性减弱 其他 发热 \ 5 d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢 体瘫痪和肿块 > 2 cm 皮疹压之不褪、前囟饱满、颈项强直、 惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁 样呕吐 2 发热时常见生理学指标在预测严重疾病中的作用 2. 1 心率 心率是反映人体基本生命状况的重要指标, 通 常用于评估严重疾病,特别是在脓毒症休克循环功能障碍 时,但心率易受到多种因素 (年龄、活动、焦虑、疼痛和体温 等 )的影响。在文献检索中, 未发现 < 5岁正常儿童心率的 正常值,仅有 1项研究 [ 17] (Ò a)比较了 < 1岁儿童心率与 #135#中国循证儿科杂志 2009年 3月第 4卷第 2期 体温的关系, 发现体温每升高 1e , 心率增加 9. 6# m in- 1 (图 1)。 图 1 体温与心率变化的关系 2. 2 毛细血管充盈时间 ( CRT ) 有 5项关于 CRT阳性预 测值的研究 (Ò ), 包括 3项前瞻性研究 [ 18~ 20] , 1项回顾性 研究 [ 21]和 1项与脱水有关的症状、体征和 CRT的系统综 述 ( Ò a) [22] (表 2),提示 CRT延长 ( \ 3 s)与 5%脱水、液 体补充和住院时间等有关 (P 均 < 0. 05)。 表 2 与脱水有关的症状、体征和 CRT的系统综述 [ 22] 临床特点 敏感度 ( 95% C I) 特异度 ( 95% C I) CRT 0. 60( 0. 29~ 0. 91) 0. 85( 0. 72~ 0. 98) 皮下水肿 0. 58( 0. 40~ 0. 75) 0. 76( 0. 59~ 0. 93) 呼吸异常 0. 43( 0. 31~ 0. 55) 0. 79( 0. 72~ 0. 86) 眼球凹陷 0. 75( 0. 62~ 0. 88) 0. 52( 0. 22~ 0. 81) 黏膜干燥 0. 86( 0. 80~ 0. 92) 0. 44( 0. 13~ 0. 74) 无流泪 0. 63( 0. 42~ 0. 84) 0. 68( 0. 43~ 0. 94) 心率加快 0. 52( 0. 44~ 0. 60) 0. 58( 0. 33~ 0. 82) 囟门凹陷 0. 49( 0. 37~ 0. 60) 0. 54( 0. 22~ 0. 87) 精神萎靡 0. 80( 0. 57~ 1. 04) 0. 45( - 0. 1~ 1. 02) 四肢发冷 0. 10~ 0. 11 0. 93~ 1. 00 2. 3 血压 目前尚无前瞻性研究支持血压为预示严重疾 病的独立危险因素, 但普遍认为低血压为严重疾病的一个 危险因素。 建议: 医务人员需测量并记录体温、心率、呼吸频率和 CRT, 作为发热儿童的常规评估指标 (Ò a, Ò b) 发热儿童心率的增快可能提示严重疾病,特别是脓毒症 休克 (Ò a) CRT\ 3 s,可能提示存在严重疾病 (Ò a) 发热儿童出现心率增快或 CRT延长 ( \ 3 s ),需监测 血压 (Ô ) 3 发热的程度、持续时间与疾病严重程度的相关性 3. 1 发热程度 有 12 项前瞻性队列研 究 ( 9 项 Ò a [1, 2, 4, 6, 23~ 27], 3项Ò b[ 28~ 30] )总体表明,不能以发热程度 预测发热病因及疾病严重程度。但当 3 ~ 6个月婴儿体 温\ 39e 时,严重细菌感染危险性增加。而对于 < 3个月 的婴儿体温\ 38e 即作为严重细菌感染的危险因素。 建议: 发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素,但 当 < 3个月的婴儿体温\ 38e 或 3~ 6个月的婴儿体 温\ 39e 即作为严重细菌感染的危险因素之一 (Ò a, Ò b) 3. 2 发热持续时间 3项前瞻性研究 [ 27, 31, 32] (Ò b)对发热 持续时间与严重细菌感染的关系进行研究, 1项研究 [ 31]表 明发热 > 48 h发生严重细菌感染的危险性增加, OR 为 3. 85 ( 95% C I: 1. 11~ 13. 3);文献 [ 27]提示有严重细菌感 染组的发热持续时间为 ( 26. 5 ? 41. 5 ) h,明显长于非严 重细菌感染组 ( 18. 6 ? 21. 7) h (P < 0. 01)。而与发热 < 24 h组相比, > 48 h组严重细菌感染的危险性没有增加 ( OR= 1. 04, 95% C I: 0. 35 ~ 3. 12 ) [ 32]。有 2项前瞻性研 究 [ 27, 32]发现脓毒症时体温\ 39e 时间亦可较短, 发生脓毒 血症的 RR= 1. 5~ 4. 6, 阴性预测值在 4% ~ 10%。 建议: 发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素 (Ò b) 3. 3 与儿童发热相关的常见危重疾病的危险因素评估 见表 3。 3. 4 < 3个月发热婴儿的常规临床评估与实验室检查 对于 < 60 d的婴儿发热评估, 目前常用 Rochester评估 法 [ 55, 56] ,评估项目包括外观良好, 无中毒症状 ; 既往健康; 足月;出生前及围生期未使用过抗生素; 无病理性黄疸; 出 生后住院时间 [ 母亲住院时间; 无后续住院史;无近期应用 抗生素史;无细菌感染的表现 (皮肤、软组织、骨骼、关节及 耳 )。可评估出不易发生细菌感染的人群, 2项系统综述纳 入 16项相关研究 [ 57, 58] ( Ò a), 应用此评估方法, 其发生脓 毒症的概率为 0. 65% , 而发生严重细菌感染的概率为 0. 9% [57] ;另一项研究表明根据此评估标准,发生细菌感染 的概率从 7%降至 0. 2% , 并建议应对这些人群以外的发热 儿童进行住院观察和积极的诊断治疗 [ 58]。 研究表明, 出生后 < 3个月婴儿细菌感染,特别是脑膜 炎和泌尿道感染更为常见, 这一年龄段发热婴儿中 6% ~ 10%为严重的细菌感染。相关的研究包括 2项研究 [ 55, 59] (Ò a)和 1项 M eta分析 [ 57] ,这些研究提示无论是单纯通过 临床体检还是单一的实验室检查, 都很难确定为细菌感染, 结合临床和实验室检查,可以帮助判断有无细菌感染的可 能。 #136# Ch in J Evid Based Ped iatr March 2009, Vo l4, No 2 表 3 提示严重疾病的相应症状和体征 疾病 伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度 流行性脑脊髓膜炎Ò a[ 4, 33, 34] , Ó [ 35] 皮疹压之不褪色 ( OR = 5. 1)并伴有病态面容 ( OR = 16. 7 ) ,紫癜样皮损 > 2 mm ( OR = 7, OR= 37. 2) , CRT\ 3 s( OR= 29. 4 ) ,颈项强直 ( OR = 6. 9) 脑膜炎 [ 36~ 39] Ò 颈项强直: < 6个月婴儿, 55%出现前囟隆起,意识改变,惊厥持续状态, 17%以热性惊厥持续状 态起病; ~ 12个月婴儿, 25%缺少颈项强直,前囟隆起 单纯疱疹性脑炎 [40]Ó 89%有局限性神经系统体征, 61%有惊厥部分性发作, 52%有意识改变 肺炎 [ 41~ 46] Ò a 气促 (RR = 7. 73) : 0~ 5个月,呼吸频率 > 60# m in- 1; ~ 12个月, 呼吸频率 > 50# m in- 1; > 12 个月,呼吸频率 > 40# m in- 1。吸气性凹陷 ( RR= 8. 38 ) ,湿啰音 ( RR = 4. 38 ) ,鼻翼扇动 ( < 12 个月: OR= 2. 2 ) ,发绀 ( RR = 4. 38) ,血氧饱和度 [ 95% (RR= 3. 5 ) 泌尿道感染 [47, 48]Ò 所有 [ 3个月婴儿伴发热时均应考虑。 > 3个月婴幼儿发热伴以下至少 1项以上:呕吐、喂养困 难、嗜睡、易激惹、腹痛、肌紧张、尿频、排尿困难和血尿 化脓性关节炎Ò a[ 49] , Ó [ 50~ 52] 肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限 川崎病 [ 53, 54]Ó 发热 > 5 d并伴有以下至少 4项:双眼球结膜充血、黏膜改变、指 (趾 )端改变、多形性皮疹和颈部 淋巴结肿大 (一般直径 > 1. 5 cm ) 特别是血常规W BC > 15 @ 109 # L- 1; 尿常规W BC> 10# HP- 1; 脑脊液 W BC > 8# HP- 1, 或革兰染色阳性; 粪常规 W BC> 5# HP- 1,有助于判断存在细菌感染。 通过 M eta分析 [59], 对 361例 < 3个月发热婴儿进行研 究, 对 256例伴呼吸系统体征的患儿行 X线胸片检查, 有 85例 ( 33% ) X线胸片提示肺炎。呼吸道体征包括: 气促 (呼吸频率 > 50# m in- 1 )、湿啰音、干啰音 (哮鸣音 )、呻吟、 喘鸣、鼻翼扇动和咳嗽。 1项系统综述 [ 60] ( Ñ )包括了 6 项关于降钙素原 ( PCT )在新生儿细菌性感染中的诊断评价研究, 提示在新 生儿及早产儿细菌感染中 PCT明显增高, 但在早期诊断细 菌性感染中与 C反应蛋白 ( CRP)相比缺乏特异度。 建议 ( < 3个月的发热婴儿 ): 观察和记录体温、心率和呼吸频率 (Ò ) 进行血常规、血培养和 CRP检查 (Ñ ) 尿常规用于除外泌尿道感染;对于有呼吸道症状和 体征者行 X线胸片检查;腹泻行粪常规及培养 (Ò a) 腰椎穿刺检查适用于 :新生儿或 1~ 3个月婴儿一般情况 不佳者, 1~ 3个月婴儿WBC< 5@ 109# L- 1或 > 15@ 109# L- 1,尽量争取在抗生素使用之前进行 腰椎穿刺 (Ò a) 新生儿及早产儿细菌感染时 PCT明显增高 (Ñ ) 3. 5 > 3个月发热儿童临床常用检测指标的诊断价值 3. 5. 1 外周血 WBC 有 9项研究 [61~ 69]评估 WBC在严重 疾病中的诊断价值, 这些儿童为 0~ 16岁,其中 7项研究为 3~ 36个月婴幼儿,严重疾病定义为严重细菌感染、流行性 脑脊髓膜炎、细菌性脑膜炎和细菌性肺炎。研究结果提示, W BC的临界阈值为 ( 15. 0~ 17. 1) @ 109 # L- 1, 其诊断的敏 感度为 20% ~ 76% , 特异度为 58% ~ 100% , RR= 1. 50~ 5. 56。 1项将WBC> 20 @ 109# L- 1结合体温 > 39e 进行的 前瞻性队列研究 [ 70] ( Ò )提示以上 2项指标均满足的患儿 中有 6% ~ 30%的 X线胸片提示肺炎。 3. 5. 2 中性粒细胞绝对计数 ( ANC ) 3项研究 [ 71~ 73] (Ò ) 评估 ANC, 其中文献 [ 71, 72]研究对象为 1~ 30个月婴幼 儿,文献 [ 73]研究对象为 3~ 36个月婴幼儿。ANC在区别 细菌感染与病毒感染中的诊断价值, 其临界阈值分别为 10. 2 @ 109 # L- 1、10. 6 @ 109 # L- 1和 9. 6 @ 109 # L- 1, 诊断 的敏感度为 50% ~ 71% , 特异度为 76% ~ 83% , RR = 1. 5~ 6. 4。 3. 5. 3 CRP 评价 CRP在细菌感染中的诊断价值的研究 共有 11项 (Ò ) [ 61~ 69, 71, 74] ,均为前瞻性队列研究, 研究设计 不尽相同, 研究对象为 0 ~ 16岁, 其中 3项 [ 61, 67, 74]为 > 3 岁,主要疾病包括细菌性脑膜炎、细菌性肺炎、中耳炎和脓 毒症等, CRP的临界阈值为 27. 5 ~ 70 m g# L - 1, 其敏感度 和特异度见表 4。 表 4 有关 CRP敏感度、特异度和相对危险度研究结果 研究 CRP临界阈值 /m g# L- 1 敏感度 特异度 相对危险度 Carrol[ 61] 30 81 89 3. 79 Th ayy il[ 62] 50 75 68. 7 5. 23 K oh li[ 63] 40 95 86 33. 5 Pu ll iam [ 64] 44 79 91 13 Isaacm an[65] 70 63 81 5. 0 Fern andez[ 66] 27. 5 63. 5 84. 2 1. 97 G endrel[67] 20 73 88 5. 43 Lembo [68] 10 80 55 2. 3 Moul in[69] 60 69. 8 52 1. 94 Moul in[69] 20 88. 4 40 2. 14 G aletto-Lacou r[74] 40 79 79 6. 1 G aletto-Lacou r[74] 40 89 75 12. 75 #137#中国循证儿科杂志 2009年 3月第 4卷第 2期 另有 2项研究 [ 65, 66] ( Ò )观察发热过程中不同阶段 CRP诊断价值, 比较起病 12 h内 CRP值与 > 12 h CRP值 的敏感度和特异度, 结果发现两者差异无统计学意义 (P > 0. 05); 而 [ 1岁的婴儿, CRP值为 40 m g# L- 1的敏感度和 特异度分别为 95% 和 86% , RR = 31. 5, > 1岁的儿童中 CRP值敏感度和特异度为 80% ~ 59% , RR = 4. 0。研究表 明 CRP提示严重细菌感染的检验后概率为 10% ( CRP < 40 mg# L- 1 )和 86% ( CRP> 100 m g# L- 1 )。 3. 5. 4 PCT 1篇系统综述 [ 60] (Ñ a )对 46项 PCT作为早 期鉴别新生儿和婴幼儿感染的研究进行了评价,结果表明, 对于 > 3个月儿童, PCT在判断脓毒症、休克和脑膜炎方面 优于 CRP及WBC,同时, PCT也是鉴别病毒感染和细菌感 染的理想指标, 临界值为 2 Lg# L - 1, 在发热起病 12 h内 PCT预测细菌感染优于 CRP。其中有 6篇关于 PCT诊断下 呼吸道细菌感染的研究, 3篇研究认为 PCT在诊断上优于 CRP和WBC,另外的研究未发现与 WBC和 CRP在诊断上 差异有统计学意义; 但研究发现细菌感染一旦得到有效控 制, PCT较 CRP下降迅速。有 1项关于 PCT在无局限性体 征的发热儿童中的诊断价值: 与 CRP比较, PCT具有更好 的敏感度 ( 93%比 79% ), 但特异度略低 ( 74%比 79% ) [74]; 1项对 72例 1~ 36个月儿童发热无明显原因的分析 [62], 比 较 PCT、CRP和 YOS的诊断价值, 提示 PCT 临界值为 2 Lg# L- 1时诊断严重细菌感染的敏感度和特异度分别为 50%和 85. 9% , 而 CRP临界值为 50 mg# L- 1时分别为 75%和 68. 7% , YOS分别为 87. 5%和 67. 2% , 提示在这一 年龄段患儿中 CRP、WBC、PCT与 YOS相比, 并不能提高判 断严重细菌感染的水平。 由于阴性预测值并非 100% , PCT 和 CRP的敏感度和 特异度尚不能诊断或排除细菌感染,因此 PCT和 CRP并非 金标准,只是有助于临床诊断。 3. 5. 5 X线胸片 1项系统综述 [ 75] (Ñ b)和 1项研究 [ 76] (Ò )评估 X线胸片在鉴别细菌感染和病毒感染中的价值, 得到的是阴性结果。 1项包括 3项观察性研究的系统综 述 [ 77] ( Ò )表明,对于 < 2岁发热但不伴有呼吸道症状或体 征的患儿, 没有行 X线胸片检查指征。而对于 < 3个月发 热患儿,即使无呼吸道症状或体征, 亦有行 X线胸片检查 的指征 [ 78]。 建议: 出现橙色警戒:全血检查、血培养、CRP和尿液检查,同时 可考虑行腰椎穿刺、X线胸片、水电解质检查和血气 分析 (Ñ , Ò ) 出现黄色预警:尿液检查、查血 (血常规、CRP和血培养 )、 腰椎穿刺 (特别是 < 1岁 )和 X线胸片 (体温 > 39e + WBC> 20@ 109# L- 1 ) (Ñ , Ò ) 绿色状态:尿常规、评估临床症状或体征 ( Ñ , Ò ) 3. 6 对退热剂的反应 对退热剂的反应是指应用退热剂 后的退热情况和临床症状的改善情况。有 6项前瞻性队列 研究 [ 59, 79~ 83]和 1项病例对照研究 [84], 观察发热患儿使用 退热剂体温下降程度与严重疾病和自限性疾病的关系 (表 5)。研究的对象为不同年龄的住院患儿, 使用的退热剂和 剂量也不同 (对乙酰氨基酚 10 m g# kg- 1或 15 m g# kg- 1, 或阿司匹林 ), 发热的定义以及测量体温的方法亦不相同。 这些研究表明, 使用退热剂 1~ 2 h后体温的变化并不 能帮助判断疾病的严重程度, 而使用退热剂 1 ~ 2 h后用 YOS重新评估发现,严重疾病组 YOS明显低于非严重疾病 组,差异具有显著统计学意义 (P = 0. 004) [ 85]。 表 5 儿童细菌性感染和无细菌性感染时服用退热剂后口腔温度的变化 作者 研究设计 退热剂 年龄 / y 细菌性感染体温 /e 体温下降 /e 无菌性感染 体温 /e 体温下降 /e P T orrey [80] 前瞻性观察 对乙酰氨基酚 /阿司匹林 [ 2 40. 1 1. 3 39. 9 1. 05 0. 14 W eisse[81] 前瞻性观察 对乙酰氨基酚 [ 17 - 1. 4 - 1. 2 0. 37 Baker[ 82] 前瞻性观察 对乙酰氨基酚 [ 6 40. 1 1. 5 39. 6 1. 0 - Y amam oto[ 83] 前瞻性观察 对乙酰氨基酚 [ 2 40. 5 1. 6 40. 4 1. 6 0. 85 Mazu r[ 85] 前瞻性观察 对乙酰氨基酚 [ 6 39. 8 1. 0 39. 8 1. 5 < 0. 01 参考文献 [ 1] H ew son P, Pou lak is Z, Jarm an F, et a.l C lin ical m arkers of seriou s illness in young infan ts: am u lticen tre follow-up study. 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