中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南_解读版_发热的定义和体温的测量

# 指南# DOI: 10. 3969 / j. issn. 1673-5501. 2009. 01. 011 中国 0至 5岁儿童病因不明的急性发热 诊断处理指南 (解读版 ):发热的定义和体温的测量 王 艺 作者单位 复旦大学附属儿科医院 上海, 201102 通讯作者 王艺, E-m ai:l yiw ang@ shm u. edu. cn 编者按:由本刊编辑部主持制定的 /中国 0至 5岁儿童 病因不明的急性发热诊断处理指南 (标准版 ) 0, 发表于本 刊 2008年第 3卷第 6期,为使读者更好地理解指南中的证 据, 本刊特别邀请指南中 /发热的定义和体温的测量0, /发 热临床评估0部分的通讯作者王艺教授, /急性发热退热处 理0部分的通讯作者万朝敏教授, 撰写了 /中国 0至 5岁儿 童病因不明的急性发热诊断处理指南 (解读版 ) 0, 本刊将 从 2009年第 1期起连续 3期全文刊载, 以飧读者。 1 发热的定义和体温的测量 1. 1 发热 正常体温在 1天中有波动,并随不同年龄和不 同体温测量方法 (部位和工具 )而有所不同。在研究文献 中, 有几种不同的发热定义, 本文采用的发热定义是指: 体 温升高超出 1天中正常体温波动的上限 [ 1]。 目前大多采用直肠温度 \ 38 e 定义为发热。高热临 界值大多设定为 39e 或 39. 5e ,有的甚至采用 40e 。对于 0~ 3个月的婴儿正常直肠温度为 ( 37. 5 ? 0. 3) e , 直肠温 度高于正常值 2个标准差 ( 38. 1e )则为发热 [ 2] , 对大龄儿 童而言, 正常直肠温度为 37. 5e [ 3]。 1. 2 体温测量 儿童体温测量可通过不同部位、应用不同 温度计进行测量。 体温测量部位: 口腔、直肠、腋下、额部和耳道。 体温测量仪器: 玻璃水银体温计 (图 1A )、电子体温计 (图 1B )、红外线电子耳道体温计 (图 1C )、红外线测温仪 (图 1D )和化学标点 (相变 ) [ chem ica l do t( phase-change) ] 测温额贴 (图 1E )。 玻璃水银体温计为传统的测量体温工具, 但因其易断 裂并发生水银泄漏 [4] ,现已不主张应用于婴幼儿 [ 4]。国外 仅作为发热诊断对照性研究的金标准, 国内目前大多采用 此方法测量体温。电子体温计具有测体温准确和快速的优 点,在发达国家逐渐取代玻璃水银体温计用于儿童测量体 温。红外线测温仪应用越来越频繁, 通过检测体内血管红 外辐射估测体内中心温度, 通过鼓膜和头皮颞动脉测温, 测 体温快速, 但价格较为昂贵。红外线电子耳道体温计测量 体温偏差较大。化学标点 (相变 )测温是通过化学反应的 颜色变化来判断体温变化, 制作成额贴, 国外有化学标点 (相变 )测温塑料胶棒,可反复使用。 图 1 用于临床的体温测量工具 注: A:玻璃水银体温计; B:电子体温计; C:红外线电子耳道体温计; D:红外线测温仪; E:化学标点 (相变 )测温 (额帖 ) #60# Chin J Ev id Based Pediatr January 2009, Vo l4, No 1 临床问题 0~ 5岁儿童不同部位应用不同体温测量 工具所测体温的准确性如何? 不同部位测温的证据发现有 1篇系统综述 [3] ( Ò a)和 20项前瞻性研究 ( 2 项 Ñ b[ 5, 6] , 10 项 Ò [7~ 16] 和 8 项 Ó [ 17~ 24] ), 由于文献 [ 17~ 24]纳入研究对象的年龄为 0 ~ 14 岁, 研究地点和体温测量方法各异, 故无法进行 M eta分析 得出结论。 有 2项研究 [ 25, 26]应用玻璃水银体温计或电子体温计 检测 < 2岁患儿口腔或直肠体温 (Ò a),结果显示电子体温 计与玻璃水银体温计比较, 测量口腔和直肠体温的敏感度 分别为 10%和 63%。 [ 5岁儿童采用玻璃水银体温计口 腔测温可因位置不正、测量不准、温度计被咬断和疼痛, 而 致测温困难 [ 27]。口腔测温适用于大龄儿童和成人,结果准 确 [ 27] ;直肠测温适用于婴幼儿, 结果准确, 但患儿较难接 受, 且安全性不佳 [ 27]。专家共识认为 0~ 5岁儿童不推荐 通过口腔或直肠测温 (Ô )。 文献 [ 3, 28]表明儿童采用玻璃水银体温计在腋下所测温 度平均低于耳温 0. 5e 以上 ( 0. 09 ~ 1. 52e ), 平均较直肠 体温低 1e ,敏感度为 25% ~ 98%。而采用电子体温计在 腋下测温可较直肠体温低, 最多可达 2e [ 3]。而新生儿直 肠体温与腋下所测温度差值分别为 0. 09e ( 95% C I: 0. 06~ 0. 12e ) [ 13]、0. 3e [ 29]和 0. 2e [ 6], 平均为 0. 17e [ 3]。 腋下测温适用于新生儿,快速易行, 且结果准确 [ 25, 26]。 采用化学标点 (相变 )测温有 3 项前瞻性队列研 究 [ 15, 25, 30] (Ò ) ,分别为新生儿、3个月和 3岁的儿童 ,与玻 璃水银体温计腋下所测温度相比低 0. 32[ 30]和 0. 93e [25], 敏感度为 68% [ 15]和 92% [ 30]。 1项研究 [ 31]是关于红外线测温仪颞动脉测温的研究, 研究对象为 327名 < 2岁的婴幼儿, 发现红外线测温仪颞 动脉测温可检测出 81%的直肠体温\ 38. 0e 和 88%的直 肠体温\ 38. 3 e 的儿童 (Ó )。 4项评估化学标点 (相变 )额部测温与不同测温计在不 同部位测温比较的研究 ( 2项Ò [ 26, 32], 2项Ó [ 33, 34] ), 因研 究对象、对照方法及测温部位差异较大, 因此有限的证据仅 提示化学标点 (相变 )额部测温较玻璃水银测温计直肠体 温平均低 1. 2e [ 34] ; 化学标点 (相变 )额部测温适用于所有 患儿, 快速易操作,但结果欠准确 [ 35]。 有研究提示: 对各年龄段患儿而言, 红外线测温仪准确 性、一致性和敏感度较差 [ 36]。 有 2项系统综述 [ 27, 28] ( Ò )和 21项前瞻性研究 ( 2项 Ñ b[ 37, 38] , 8项Ò [ 8, 10, 13, 39~ 43]和 11项 Ó [ 44~ 54] ) 报道红外线 电子耳道测温的结果 ,其中系统综述 [28]纳入了 4 441名 0~ 16岁的儿童, 汇总分析提示红外线电子耳道测温与其他部 位测温的平均温差在 0. 29 e ( 0. 74~ 1. 34e ), 并受年龄、 情绪、环境温度和设备等因素的影响。其敏感度和特异度 分别为 63. 7% ( 95% C I: 55. 6% ~ 71. 8% )和 95. 2% ( 93. 5% ~ 96. 9% ); 红外线电子耳道测温可有 30% ~ 40%的发热患儿被漏诊 [ 55]。对 3个月以下婴儿应用红外 线电子耳道测温并不可靠, 且耳道放置温度计有一定困难。 临床问题 发热体温高度是否与疾病严重程度相关 有 12项前瞻性队列研究 [ 56~ 67] ( 9项 Ò a, 3项 Ò b)表 明,发热体温高度与严重疾病间存在相关性, 文献 [ 68]结 果表明:高热与严重细菌感染间存在相关性, 特别是当体 温 > 39e 时, 严重细菌感染危险性增加。发热的新生儿 中,发生严重细菌感染的危险性在 12% ~ 32% [ 69~ 71], 1~ 3 个月为 15% ~ 21% ,高于 3~ 36个月的婴幼儿 [72]。年龄越 小,发生严重细菌感染的危险性越大。当 < 3个月的婴儿 体温 > 38e 、3~ 6个月的婴儿体温 > 39e 即作为严重细菌 感染的高危因素之一。 临床问题 发热持续时间是否与疾病严重程度相关 前瞻性研究 [ 66, 73, 74]对发热持续时间与严重细菌感染 的关系进行研究。 1项研究 [ 74]表明发热 > 48 h发生严重 细菌感染的 OR为 3. 85 ( 95% C I: 1. 11 ~ 13. 3)。文献 [ 66] 提示在有严重细菌感染组的发热持续时间为 ( 26. 5 ? 41. 5) h, 明显长于非严重细菌感染组 ( 18. 6 ? 21. 7) h (P < 0. 01)。而与发热时间 < 24 h组相比, > 48 h组严重 细菌感染的 OR为 1. 04 ( 95% CI: 0. 35~ 3. 12) [73]。文献 [ 66, 73]研究发现脓毒症时体温\ 39e 时间亦可较短。已 有的证据表明发热持续时间尚不作为预示严重疾病的危险 因素。 体温测量的建议 新生儿测体温应采用腋下电子体温计测体温 (Ò a) 1个月至 5岁儿童可采用腋下电子测温计或红外线测温仪 测温 (Ó ) 化学标点 (相变 )测温 (额贴 )方法不可靠,不主张 采用 (Ò a, Ò b) 口腔、直肠采用电子测温计测体温最为经济有效 (Ò ) 不能以发热体温高度预测发热病因及疾病严重程度 (Ò a) 发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素 (Ò b) (待续 ) 参考文献 [ 1]M andellGL, Benn ett JE, Dol in R, ed itors. 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Eu r J Ped iatr, 1996, 155 ( 6 ) : 468- 473 (收稿日期: 2008-10-18 修回日期: 2008-11-05 ) (本文编辑:张 萍 ) 首届华东地区儿童康复研讨会暨全国脑瘫康复论坛第一轮通知 由5中国循证儿科杂志6编辑部、复旦大学附属儿科医院康复中心和上海市康复医学会儿童康复专业委员会联合主办 的 /首届华东地区儿童康复研讨会暨全国脑瘫康复论坛0预定于 2009年 6月在上海市召开。研讨会的主题是:脑瘫系统康 复管理 ) ) ) 循证治疗与评价。旨在推动国内脑瘫康复的循证医学研究和实践, 同时倡导建立标准化评估体系和脑瘫登记 管理。会议将邀请国内热心并致力于循证医学在脑瘫康复中推广的专业人士就国内、外各种脑瘫治疗与评估方法进行科 学系统地介绍与评价, 为从事儿童康复的各类人员提供科学的实践证据, 从而使脑瘫患儿得到更为科学合理的系统康复管 理。欢迎华东地区及全国从事儿童康复及相关学科的同道踊跃投稿并出席会议。 现将征文有关事宜通知如下: 征文内容: 儿童康复各种评估和治疗方法的系统评价与 M eta分析; 儿童康复各种评估和治疗方法的临床实践; 有关建 立中国脑瘫登记的设想或尝试性结果;其他与儿童康复有关的学术研究。 征文要求: 未在国内刊物上发表的论文, 尤其欢迎系统评价与 M eta分析论文。可采用摘要的形式投稿, 要写明文题、 作者姓名和单位、邮政编码及手机号码, 摘要以目的、方法、结果和结论四要素形式撰写, 每要素单独成段, 摘要不少于 1 000字。来稿可发送至电子信箱: scpchild@ yahoo. cn,在邮件主题标明 /会议征文0,投稿截止日期为 2009年 4月 30日。 联系方式: 复旦大学附属儿科医院康复中心 (上海市闵行区万源路 399号, 邮政编码: 201102), 联系电话: 021- 54934001-8302,联系人: 张建萍医生,史惟医生。 5中国循证儿科杂志6编辑部 复旦大学附属儿科医院康复中心 上海市康复医学会儿童康复专业委员会 5手足口病防治指南6出版 5手足口病防治指南6已由湖南科技出版社正式出版发行。手足口病是儿科的一种常见传染病, 由于常为一般型病 例, 预后良好,不被人们所重视。然而, 手足口病可以引起流行和爆发, 也可以出现重症病例,甚至导致死亡,严重威胁儿童 身体健康, 甚至造成社会恐慌。为提高和普及手足口病诊断和治疗的相关知识,中华医学会儿科急救学组副组长、湖南省 医学会副会长兼急诊专业委员会主任委员、湖南省儿童医院院长祝益民教授, 根据儿童手足口病救治经验, 主编了 5手足 口病防治指南6,全书 10万字,每本定价 14元, 全国各地新华书店有售。 本书系统地介绍手足口病的流行病学、病原学特征、发病机制、传染途径和临床特征;介绍肠道 EV71型病毒、COX病 毒和 ECHO病毒感染的危害;重点介绍了手足口病治疗手段和危重状态的救治方法,及消毒隔离措施和系统管理。同时针 对散发、流行和爆发的手足口病特点, 以通俗的语言介绍了个人防护、家庭防护、幼儿园或学校预防管理的措施。 #64# Chin J Ev id Based Pediatr January 2009, Vo l4, No 1