指动脉不同节段背侧支为蒂的V-Y推进皮瓣修复指背缺损

Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, January 2011, Vol. 25, No.1·104· 指动脉不同节段背侧皮支为蒂的 V-Y 推进皮瓣 修复同指指背皮肤缺损 周晓 芮永军 许亚军 寿奎水 姚群 储国平 【摘  要】    目的  探讨以指动脉不同节段背侧皮支为蒂的 V-Y 推进皮瓣修复同指指背皮肤缺损的临床效果。  方 法 2008 年 1 月－ 2010 年 2 月，收治 15 例不同节段指背皮肤软组织缺损患者。男 9 例，女 6 例；年龄 15 ～ 72 岁，平均 43岁。电锯伤 6例，压榨伤 7例，指背结节切除后 2例。远侧指间关节指背缺损 2例，中节指背缺损 6例，近节指背缺损 7例。 均伴肌腱、指骨外露，其中伴指骨骨折 5 例，肌腱损伤 10 例。创面缺损范围为 0.8 cm × 0.5 cm ～ 1.4 cm × 1.0 cm。受伤至 手术时间为 3 ～ 8 h。术中对伴指骨骨折者，行骨折复位后克氏针内固定；伴肌腱损伤者，采用 4-0 肌腱缝线修复伸肌腱。 采用 1.2 cm × 0.8 cm ～ 2.5 cm × 1.0 cm 以指动脉不同节段背侧皮支为蒂的 V-Y 推进皮瓣修复同指指背缺损，供区直接缝 合。  结果 术后皮瓣均顺利成活，供受区切口均Ⅰ期愈合。术后 10 例获随访，随访时间 6 个月～ 2 年。皮瓣质地、外形 良好，两点辨别觉为 10 ～ 12 mm。5 例伴指骨者骨折 X 线片检查示术后 5 ～ 8 周，平均 6 周均达骨性愈合。末次随访时 伴肌腱损伤者患指关节伸屈功能根据总主动活动度系统评定法评定：优 8 例，良 1 例，可 1 例，优良率 90%。  结论 采 用指动脉不同节段背侧皮支为蒂的 V-Y 推进皮瓣修复同指指背皮肤缺损操作简便、风险小，术后疗效、外形满意。 【关键词】 指背缺损 指动脉 V-Y 推进皮瓣 修复 APPLICATION OF V-Y ADVANCEMENT FLAP PEDICLED WITH DORSAL CUTANEOUS BRANCH OF DIGITAL ARTERY FOR SKIN DEFECT AT THE SAME DORSAL FINGER/ZHOU Xiao, RUI Yongjun, XU Yajun, SHOU Kuishui, YAO Qun, CHU Guoping. Department of Hand Surgery, Wuxi Hand Surgery Hospital, Wuxi Jiangsu, 214062, P.R.China. Corresponding author: ZHOU Xiao, E-mail: zhouxiaowuxi@sohu.com 【Abstract】 Objective To investigate the therapeutic effect of V-Y advancement flap pedicled with dorsal cutaneous branch of digital artery for skin defect at the same dorsal finger. Methods Between January 2008 and February 2010, 15 cases of skin defect at the same dorsal finger were treated. There were 9 males and 6 females, aged 15-72 years (mean, 43 years). Defect was caused by saw machine in 6 cases, machines crush in 7 cases, and cutting nodule in 2 cases. The locations were distal dorsal finger in 2 cases, middle dorsal finger in 6 cases, and proximal dorsal finger in 7 cases. All cases compl icated by exposure of tendon and bone. The size of defect ranged from 0.8 cm × 0.5 cm to 1.4 cm × 1.0 cm. The interval between injury and operation was 3-8 hours. All fingers were treated by V-Y advancement flap from the dorsal cutaneous branch of digital artery, which size was 1.2 cm × 0.8 cm-2.5 cm × 1.0 cm, and the donor site was directly sutured. Fracture reduction and Kirschner wire for internal fixation were performed in the patients with fracture; extensor tendon was repaired with 4-0 thread in the patients with tendon injury. Results All flaps survived completely. The incisions of donor and reci pient sites healed by first intention. Ten cases were followed up 6 months to 2 years after operation. The flaps had good texture, color, and appearance; 2-point discrimination of the V-Y flap was 10-12 mm. X-ray examination showed that all finger fractures healed successfully in 5 cases, with an average bone union time of 6 weeks (range, 5-8 weeks). According to the criteria for function assessment by total active motion, the results were excellent in 8 cases, good in 1, and fair in 1 with an excellent and good rate of 90%. Conclusion It is an ideal method to treat skin defect at the same dorsal finger with V-Y advancement flap pedicled with dorsal cutaneous branch of digital artery. 【Key words】    Dorsal finger skin defect Digital artery V-Y advancement flap Repair 指背小面积皮肤软组织缺损在手外伤中较常见， 优先考虑以患指局部皮瓣进行修复。在 Braga-Silva 作者单位：无锡市手外科医院手外科（江苏无锡，214062） 通讯作者：周晓，主治医师，研究方向：手外科创面的修复，E-mail: zhouxiaowuxi@sohu.com 网络出版时间：2010-12-10 15:18:14；网络出版地址：http://www. cnki.net/kcms/detail/51.1372.R.20101210.1518.201101.104_059.html 等 [1] 和 Bene 等 [2] 报道的指动脉背侧皮支解剖学研 究基础上，我们以指动脉不同节段背侧皮支为蒂 的 V-Y 推进皮瓣修复同指指背皮肤缺损，并于 2008 年 1 月－ 2010 年 2 月临床应用 15 例，取得满意的临床效 果。如下。 中国修复重建外科杂志2011年1月第25卷第1期 ·105· 1 临床资料 1.1  一般资料 本组男 9 例，女 6 例；年龄 15 ～ 72 岁，平均 43 岁。 左手 7 例，右手 8 例。致伤原因：电锯伤 6 例，压榨伤 7 例，指背结节切除后 2 例。远侧指间关节指背缺损 2 例，中节指背缺损 6 例，近节指背缺损 7 例。损伤指 别：示指 4 例，中指 5 例，环指 4 例，小指 2 例。创面中 等污染 12 例，轻度污染 3 例。创面均伴肌腱、指骨外 露，其中伴肌腱损伤 10 例（伸肌腱纵形裂伤 6 例，伸肌 腱横形裂伤 4 例），伴指骨骨折 5 例。创面缺损范围为 0.8 cm × 0.5 cm ～ 1.4 cm × 1.0 cm。受伤至手术时间 为 3 ～ 8 h。 1.2  手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂上气囊止血带手术。 彻底清创，去除患指污染失活组织。对伴指骨骨折者， 行骨折复位后克氏针内固定；伴肌腱损伤者，采用 4-0 肌腱缝线修复伸肌腱。 根据创面位置分别以指动脉不同节段的背侧皮 支设计皮瓣。示、中、环、小指的指掌侧固有动脉分别 在远侧指间关节、中节指骨的中段以近 6 mm 处（A 节 段），近节指骨中点以远 5 mm 处（B 节段），掌指关节以 远 10 mm 指蹼区（C 节段）发出相应的背侧支 [1-5]。本 组远侧指间关节指背缺损以 A 节段背侧皮支为蒂，中 节及近节远端指背缺损以 B 节段背侧皮支为蒂，近节 中段及近端指背缺损以 C 节段背侧皮支为蒂。根据 创面大小分别以侧方节段皮支的穿出点设计略偏一侧 指背 V 形皮瓣，切开皮肤软组织，由指背向指侧方翻 转，在伸肌腱腱膜的浅层切取，分别在指动脉不同穿出 点找到指背支，切断周围筋膜组织，仅指背皮支及周围 3 ～ 4 mm 筋膜组织和指背神经与指体相连；向近端 适当分离指背神经和背侧支蒂部的血管筋膜束至指固 有动脉的发出点，以增加皮瓣的推进距离。双极电凝 彻底止血后，将皮瓣向远端推进修复创面，皮瓣切取范 围 1.2 cm × 0.8 cm ～ 2.5 cm × 1.0 cm。供区直接缝合。 术后常规抗炎、活血对症治疗，密切观察皮瓣血运。术 后 2 周拆线，逐渐进行康复理疗功能锻炼。 2 结果 术后皮瓣均顺利成活，供受区切口均Ⅰ期愈合。 术后 10 例获随访，随访时间 6 个月～ 2 年。皮瓣质地、 外形与周围组织接近，外形无臃肿；皮瓣血运良好，两 点辨别觉为 10 ～ 12 mm。5 例伴指骨骨折者 X 线片 检查示术后 5 ～ 8 周，平均 6 周均达骨性愈合。10 例 伴肌腱损伤者末次随访时患指关节伸屈功能根据总主 动活动度（total active motion，TAM）系统评定法 [6] 评 定：获优 8 例，良 1 例，可 1 例，优良率 90%。 3  典型病例 患者 男，45 岁。机器压榨伤致左手中、环、小 指皮肤缺损 4 h。检查：左手中、环、小指近节中、远 段指背皮肤软组织缺损，中、环、小指缺损面积分别为 1.4 cm × 1.0 cm、1.4 cm × 0.8 cm、1.2 cm × 1.0 cm。创 面中度污染，伴伸肌腱纵形裂伤并外露。术中彻底清 创后，4-0 肌腱缝线修复伸肌腱。设计指动脉近节 B 节 段背侧支为蒂的 V-Y 推进皮瓣修复创面，中、环、小指 切取皮瓣面积分别为 2.5 cm × 1.0 cm、2.0 cm × 1.0 cm、 1.2 cm × 0.8 cm，供区直接缝合。术后 2 周拆线，并行 功能锻炼。术后皮瓣成活，供、受区切口均Ⅰ期愈合。 患者获随访 9 个月，皮瓣外形、质地良好，两点辨别觉 为 10 mm。中、环、小指伸屈功能无障碍，根据 TAM 系 统评定法 [6] 评定为优（图 1）。 图 1 典型病例 a 术前 b 术中显露指背支 c 术后即刻 1d 术后 9 个月外观 e 术后 9 个月握拳功能 Fig.1 A typical case a Before operation b Incision of flap during operation c Immediately after operation 1d Appearance 9 months after op- eration e Clench fist 9 months after operation Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, January 2011, Vol. 25, No.1·106· 4  讨论 指背皮肤软组织缺损修复方法很多，如局部移位 皮瓣、指背筋膜皮瓣 [7-8]、指动脉岛状皮瓣 [9-11]，但各有 其优缺点和适应证。指背局部移位皮瓣因随意皮瓣长 宽比的限制以及旋转距离有限，仅适合于修复直径约 为 0.5 cm 的创面。指背筋膜皮瓣一般需携带较宽的筋 膜组织，易导致蒂部臃肿，影响手指皮瓣外形。指动脉 岛状皮瓣需牺牲 1 条知名指动脉，对指体血运破坏较 大，因而限制了其在临床上的应用。 V-Y 推进皮瓣充分利用了创面周围皮肤的松弛 度，通过 V 形设计切取后向创面推进修复，同时供区直 接缝合。因其手术操作简便，术后外形疗效满意，在修 复重建及整形外科领域得到广泛应用 [12-14]。自 1947 年 Kutler 报道 V-Y 指掌侧推进皮瓣修复指端缺损以 来，各式 V-Y 皮瓣被广泛应用于指端创面修复 [15-17]。 以往因指背解剖结构的特殊性，终末节指背皮肤紧 贴指背伸肌腱，常规 V 形切取后，皮肤向远端推进距 离 < 0.5 cm，修复创面范围有限而限制了其在临床上 的使用；近节皮肤虽然有一定松弛推进度，在患指背伸 张力下可勉强缝合伤口，但术后易影响手指的屈曲活 动度。我们在临床上以指固有动脉在指背的恒定背侧 皮支为蒂部，设计 V-Y 推进皮瓣，增加了皮瓣的推进距 离，在临床应用 15 例取得了满意的临床效果。 我们认为，以指动脉不同节段的指背皮支为蒂的 V-Y 推进皮瓣具有不牺牲指固有动脉、创伤小的优点， 而且手术在同指进行不损伤其他手指，患者易于接受。 该手术是对传统 V-Y 推进皮瓣的改良，既保留了传统 V-Y 皮瓣推进术后供区直接缝合的优点，又避免了其 他局部岛状皮瓣移位修复后供区植皮凹陷的缺点；本 方法通过适当游离指固有动脉背侧支增加了皮瓣的推 进距离，皮瓣可向远端推进 10 ～ 15 mm；皮瓣带有支 配神经（指背神经），术后感觉恢复接近正常。该方法 适合于修复指背皮肤在 15 mm 以内的软组织缺损。 5  参考文献  1 Braga-Silva J, Kuyven CR, Fallopa F, et al. 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